朱秀若，朱秀梅，張建華，潘高云，姜文兵

(1.溫州市人民醫(yī)院 溫州市婦幼保健院心內(nèi)科1；2.產(chǎn)科；3.醫(yī)學(xué)超聲科，浙江 溫州 325000)

TDI-Tei指數(shù)對(duì)CHD患者右心室功能的評(píng)價(jià)研究

朱秀若1，朱秀梅2，張建華1，潘高云3，姜文兵1

(1.溫州市人民醫(yī)院 溫州市婦幼保健院心內(nèi)科1；2.產(chǎn)科；3.醫(yī)學(xué)超聲科，浙江 溫州 325000)

目的 分析TDI-Tei指數(shù)評(píng)價(jià)先天性心臟病(CHD)患者右心室功能的臨床價(jià)值及意義。方法 選取2014年1月—2016年12月在溫州市婦幼保健院接受治療的62例CHD患者為患病組，根據(jù)是否合并PAH分為兩組，35例未合并PAH患者列為CHD組，27例合并PAH患者列為PAH組，同時(shí)選取58例正常健康兒童作為對(duì)照組。檢測(cè)三組研究對(duì)象的TDI-Tei指數(shù)與PWD-Tei指數(shù)值，并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 PAH組的右心室TDI-Tei指數(shù)、PWD-Tei指數(shù)均顯著高于對(duì)照組(tTDI-Tei=17.34，tPWD-Tei=20.66，均P<0.05)及CHD組(tTDI-Tei=10.41，tPWD-Tei=18.73，均P<0.05)，而CHD組僅右心室TDL-Tei指數(shù)數(shù)值大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.99，P<0.05)；患病組TDI-Tei指數(shù)及PWD-Tei指數(shù)均與PASP呈正相關(guān)，并且TDI-Tei指數(shù)與PASP(r=0.762,P<0.001)的相關(guān)性較PWD-Tei指數(shù)與PASP(r=0.613,P<0.001)的相關(guān)性更好；TDI-Tei指數(shù)取0.45截點(diǎn)值時(shí)對(duì)CHD合并PAH診斷的靈敏度為79.81%，特異度為91.22%，其診斷價(jià)值高于PWD-Tei指數(shù)。結(jié)論 右心室TDI-Tei指數(shù)可有效評(píng)價(jià)CHD患者右心室功能，對(duì)是否合并PAH的評(píng)估價(jià)值較高，同時(shí)對(duì)CHD患者病情評(píng)估及輔助治療具有重要的臨床意義。

先天性心臟??；肺動(dòng)脈高壓；TDI-Tei指數(shù)；PWD-Tei指數(shù)

肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PAH)是先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)最常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，CHD患者在長(zhǎng)期肺動(dòng)脈壓力升高情況下會(huì)出現(xiàn)右心室功能不全[1]，若未及時(shí)得到治療，可造成患者右心室功能損害，甚至導(dǎo)致右心衰竭或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。臨床常用超聲心動(dòng)圖，通過(guò)測(cè)量右心室射血分?jǐn)?shù)來(lái)評(píng)價(jià)右心室功能，但由于右心室形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易受心室前后負(fù)荷影響[2]，存在局限性。所以尋求一種新的無(wú)創(chuàng)有效的超聲技術(shù)方法評(píng)價(jià)右心室功能，是眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)方向。Tei指數(shù)(tei index)即心肌做功指數(shù)，相對(duì)比較穩(wěn)定，不會(huì)隨年齡變化而變小，方法簡(jiǎn)單，重復(fù)性強(qiáng)，反應(yīng)心室的整體功能，當(dāng)心臟功能下降，Tei指數(shù)增加且不受心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓和舒張壓的影響。有研究顯示，Tei指數(shù)可準(zhǔn)確有效評(píng)價(jià)右心室功能[3]。因此本文旨在研究組織多普勒(tissue doppler,TDI)與血流多普勒(doppler blood flow,PWD)兩種測(cè)量Tei指數(shù)評(píng)價(jià)CHD患者右心室功能，并進(jìn)行對(duì)比分析，為早期評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年1月至2016年12月在溫州市婦幼保健院接受治療的62例CHD兒童，作為患病組，根據(jù)是否合并PAH再分為兩組，35例未合并PAH的CHD患者為CHD組，男性21例，女性14例，平均年齡(5.12±1.27)歲，肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure,PASP)<30mmHg，其中室間隔缺損18例，房間隔缺損12例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5例；另外27例合并PAH的CHD患者為PAH組，男性15例，女性12例，平均年齡(4.98±1.33)歲，PASP≥30mmHg，其中室間隔缺損12例，房間隔缺損8例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例，室間隔合并房間隔缺損2例。同時(shí)選取同期在我院進(jìn)行健康查體的58例兒童為對(duì)照組，男性34例，女性24例，平均年齡(4.91±1.05)歲。該研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審批，所有研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)后入組。

CHD組與PAH組患者均排除伴有其他心內(nèi)異常，如右心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈狹窄、右心室心肌梗死及心律失常等，且對(duì)照組健康人均經(jīng)體檢及輔助檢查排除患有心肺功能疾病及其他全身系統(tǒng)性疾病。經(jīng)一般資料比較(性別、年齡、心率等)，三組研究對(duì)象均具有可比性(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料的比較

1.2檢測(cè)方法

采用PhilipsiE33彩色多普勒超聲心動(dòng)圖診斷儀，探頭頻率2～4MHz，要求所有受檢者均取左側(cè)或仰臥位，在保持安靜狀態(tài)下同步連接心電圖。選取心尖四腔切面用連續(xù)波多普勒測(cè)量三尖瓣反流峰值流速(V，m/s)，估測(cè)右房壓(rightatrialpressure，RAP)，以右心房?jī)?nèi)徑及三尖瓣反流程度為依據(jù)，運(yùn)用Bernoulli簡(jiǎn)化公式計(jì)算PASP=4V2+RAP。

TDI-Tei指數(shù)測(cè)算：取心尖四腔切面，將取樣容積放置于三尖瓣前葉瓣環(huán)處，調(diào)整角度使取樣線與右心室長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)夾角小于20°，記錄三尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)頻譜，每個(gè)心動(dòng)周期有3個(gè)波，即收縮期Sa波、舒張?jiān)缙贓a波、舒張晚期Aa波。Aa波終末至Sa波起始的間期為等容收縮時(shí)間(isovolumetriccontractiontime，ICT)，Sa波的終末至Ea波起始的間期為等容舒張期(periodofisovolumicrelaxation，IRT)，Sa波的起止間期為射血時(shí)間(Ejectiontime,ET)，取3個(gè)心動(dòng)周期測(cè)量的平均值，TDI-Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET。

PWD-Tei指數(shù)：取心尖四腔切面，將取樣容積放置于三尖瓣開(kāi)放時(shí)的瓣尖處，采三尖瓣血流頻譜圖像，再取右心室流出道切面，將取樣容積置于肺動(dòng)脈瓣口，采肺動(dòng)脈瓣血流頻譜圖像。測(cè)4個(gè)指標(biāo)，即：取三尖瓣口血流A峰終止處至下一心動(dòng)周期E峰起始處時(shí)間間隔為a，取肺動(dòng)脈瓣血流起始至終止處時(shí)間間隔為b，取心電圖R波頂點(diǎn)至三尖瓣血流E峰起始處時(shí)間間隔為c，取心電圖R波頂點(diǎn)至肺動(dòng)脈瓣血流終止處時(shí)間間隔為d，均取3個(gè)心動(dòng)周期測(cè)量的平均值。ICT=a-b-IRT，IRT=c-d，ET=b，PWD-Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料

本文共納入研究對(duì)象120例，其中對(duì)照組58例，患病組62例(CHD組35例，PAH組27例)。一般臨床資料相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見(jiàn)表1。

2.2三組右心室Tei指數(shù)及PASP檢測(cè)結(jié)果比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，PAH組的右心室TDI-Tei指數(shù)、PWD-Tei指數(shù)及PASP數(shù)值均顯著高于對(duì)照組及CHD組，而CHD組僅右心室TDI-Tei指數(shù)數(shù)值大于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

Tei指數(shù)對(duì)照組(n=58)CHD組(n=35)PAH組(n=27)TDI-Tei0.28±0.090.35±0.11★0.53±0.16▼PWD-Tei0.30±0.050.31±0.060.52±0.10▼PASP(mmHg)20.35±5.2722.24±6.1256.93±9.85▼

注：▼PAH組與對(duì)照組比較，t值分別為17.34、20.66、28.81，均P<0.05；★CHD組與對(duì)照組比較，t=4.99，P<0.05。

2.3患病組右心室TDI-Tei指數(shù)、PWD-Tei指數(shù)與PASP的相關(guān)性

患病組用Pearson檢驗(yàn)相關(guān)性分析TDI-Tei指數(shù)、PWD-Tei指數(shù)與PASP的相關(guān)性。結(jié)果可得，TDI-Tei指數(shù)與PASP(r=0.762,P<0.001)的相關(guān)性較PWD-Tei指數(shù)與PASP(r=0.613,P<0.001)的相關(guān)性更好，且均呈正相關(guān)。

2.4右心室TDI-Tei指數(shù)與PWD-Tei指數(shù)對(duì)CHD合并PAH診斷價(jià)值

TDI-Tei指數(shù)與PWD-Tei指數(shù)的檢測(cè)值對(duì)CHD合并PAH的診斷價(jià)值見(jiàn)圖1及表3。ROC曲線分析顯示，當(dāng)TDI-Tei指數(shù)取0.45截點(diǎn)值時(shí)對(duì)CHD合并PAH診斷的靈敏度為79.81%，特異度為91.22%，其診斷價(jià)值高于PWD-Tei指數(shù)，見(jiàn)表3。

表3 TDI-Tei指數(shù)與PWD-Tei指數(shù)檢測(cè)值對(duì)CHD合并PAH的診斷價(jià)值

Table 3 Diagnostic value of TDI-Tei index and PWD-Tei index for CHD complicating PAH

圖1 TDI-Tei及PWD-Tei指數(shù)對(duì)CHD合并PAH患者診斷的ROC曲線

Fig.1 ROC curve of TDI-Tei index and PWD-Tei index in diagnosing CDH complicating PAH

3討論

3.1 CHD的流行現(xiàn)狀

CHD是指在胚胎發(fā)育時(shí)期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動(dòng)關(guān)閉的通道未能閉合的情形。CHD是最常見(jiàn)的一類先天性畸形，約占各種先天畸形的28%，且受自身血液動(dòng)力學(xué)病理生理變化，容易出現(xiàn)PAH并發(fā)癥，PAH會(huì)進(jìn)行性升高肺血管阻力，導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加，造成右心室的功能損害，并最終造成CHD患者因右心衰竭而死亡[4]。早期及時(shí)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)PAH后，經(jīng)積極治療可有效改善CHD患者右心室功能及預(yù)后。

3.2心功能的評(píng)估指標(biāo)

由于右心室形態(tài)的不規(guī)則幾何形及偏心性運(yùn)動(dòng)，以致增加其功能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)的難度[5]。目前超聲心動(dòng)圖是臨床上評(píng)價(jià)心功能最常用的方法，且具有簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、易重復(fù)的特點(diǎn)，如用射血分?jǐn)?shù)及三尖瓣口血流頻譜指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)右心室功能，但射血分?jǐn)?shù)的估算依賴于標(biāo)準(zhǔn)心室?guī)缀涡螒B(tài)，而三尖瓣口血流頻譜也受心率、心臟負(fù)荷等因素影響，導(dǎo)致評(píng)價(jià)存在的局限性[6]。心導(dǎo)管檢測(cè)是評(píng)價(jià)心功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其具有有創(chuàng)性且也依賴心室?guī)缀涡螒B(tài)假設(shè)。因此探究一種具有簡(jiǎn)單有效且無(wú)創(chuàng)的新技術(shù)來(lái)評(píng)價(jià)心功能，其臨床意義十分重要，同時(shí)也是學(xué)者研究的熱點(diǎn)。

心功能Tei指數(shù)檢測(cè)值與心導(dǎo)管檢查參數(shù)相關(guān)性高，提示Tei指數(shù)是無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)心臟整體功能的良好指標(biāo)。心功能不全時(shí)，IRT雖有延長(zhǎng)，但其變化范圍較小，其延長(zhǎng)于心功能不全的程度并不成比例，中度心功能不全患者IRT的延長(zhǎng)較重度心功能不全患者更為明顯，認(rèn)為Tei指數(shù)不能反映心功能不全的嚴(yán)重程度。同時(shí)Tei指數(shù)在準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右心室功能上具有較好的優(yōu)勢(shì)，其不受心率、瓣膜反流、心室?guī)缀涡螒B(tài)及負(fù)荷的影響。PWD是常規(guī)血流脈沖多普勒技術(shù)，其Tei指數(shù)的計(jì)算是依賴血流高頻低振幅頻移信號(hào)，檢測(cè)心動(dòng)周期中三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣瓣膜啟閉及血流進(jìn)出右心室時(shí)，各脈沖波頻譜圖中間隔期[7]，但有文獻(xiàn)指出其計(jì)算所需參數(shù)無(wú)法在一個(gè)心動(dòng)周期完成測(cè)量，準(zhǔn)確性可能會(huì)受諸多因素影響，如心率波動(dòng)、瓣口面積及瓣膜反流等。TDI是心肌組織運(yùn)動(dòng)多普勒新技術(shù)，其Tei指數(shù)的計(jì)算是依賴心肌組織低頻高振幅頻移信號(hào)，檢測(cè)心動(dòng)周期中三尖瓣環(huán)右心室游離壁位點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)頻譜各時(shí)間間期，但其計(jì)算所需參數(shù)可在一個(gè)心動(dòng)周期獲得，且測(cè)量受前負(fù)荷、瓣膜反流等因素影響小。由于兩種多普勒檢測(cè)技術(shù)的原理不同，所以Tei指數(shù)理論測(cè)得值也不同。

3.3 PWD-Tei指數(shù)及TDI-Tei指數(shù)評(píng)價(jià)右心室功能的價(jià)值

本文研究顯示，PAH組的右心室TDI-Tei指數(shù)、PWD-Tei指數(shù)數(shù)值均顯著高于對(duì)照組及CHD組，而CHD組僅右心室TDI-Tei指數(shù)數(shù)值大于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CHD合并PAH患者的兩種Tei指數(shù)檢測(cè)值明顯較單純CHD患者及正常人增大。由于肺動(dòng)脈壓力升高會(huì)增加肺循環(huán)血流量，導(dǎo)致右心室與右心房間壓差減小，而肺血管阻力增大，造成ICT與IRT延長(zhǎng)及ET縮短的現(xiàn)象，引起右心室Tei指數(shù)增大。本文患病組用Pearson檢驗(yàn)分析TDI-Tei指數(shù)、PWD-Tei指數(shù)與PASP的相關(guān)性得出，TDI-Tei指數(shù)與PASP(r=0.762,P<0.001)及PWD-Tei指數(shù)與PASP(r=0.613,P<0.001)均呈正相關(guān)，且前者的相關(guān)性更佳，說(shuō)明PASP升高，兩種右心室Tei指數(shù)均增大，亦可提示是否伴有PAH。同時(shí)本文ROC曲線分析顯示，當(dāng)TDI-Tei指數(shù)取0.45截點(diǎn)值時(shí)對(duì)CHD合并PAH診斷的靈敏度為79.81%，特異度為91.22%，診斷價(jià)值高于PWD-Tei指數(shù)，TDI-Tei指數(shù)在評(píng)價(jià)右心室功能上更敏感，對(duì)于判斷是否合并PAH的存在也更有效。

3.4本研究存在的局限性

綜上所述，右心室TDI-Tei指數(shù)評(píng)價(jià)右心室功能準(zhǔn)確有效，測(cè)量方便且重復(fù)性好，不受心室?guī)缀涡螒B(tài)、心率等因素影響，可作為評(píng)價(jià)CHD患者右心功能的良好指標(biāo)，同時(shí)診斷是否合并PAH價(jià)值高，有利于對(duì)患者病情評(píng)估及輔助治療，但本研究的樣本量有限，所得結(jié)論還有待更深入的研究證實(shí)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：吳紅艷]

Study on TDI-Tei index in evaluating right ventricular function in patients with congenital heart disease

ZHU Xiu-ruo1, ZHU Xiu-mei2, ZHANG Jian-hua1, PAN Gao-yun3, JIANG Wen-bing1

(1.Department of Cardiology, 2.Department of Obstetrics, 3.Ultrasound Department, People’s Hospital of Wenzhou City, Maternal and Child Health Hospital of Wenzhou City, Zhejiang Wenzhou 325000, China)

Objective To study the clinical value and significance of TDI-Tei index in evaluating right ventricular function in patients with congenital heart disease (CHD). Methods From January 2014 to December 2016, 62 cases of CHD accepting treatment in Maternal and Child Health Hospital of Wenzhou City were selected as case group, and they were divided into two groups according to whether complicated with pulmonary artery hypertension (PAH), 35 cases without PAH in CHD group and 27 cases of patients with PAH in PAH group. Fifty-eight healthy people were selected as control group. The TDI-Tei index and PWD-Tei index value of three groups were detected and compared. Results TDI-Tei index and PWD-Tei index of right ventricle in PAH group were significantly higher than the control group(tTDI-Tei=17.34，tPWD-Tei=20.66，P<0.05)and CHD group(tTDI-Tei=10.41，tPWD-Tei=18.73，P<0.05), and in CHD group only TDL-Tei index of right ventricle was greater than the control group with statistical significance (t=4.99，P<0.05). TDI-Tei and PWD-Tei index were positively correlated with pulmonary artery systolic pressure (PASP) in case group, and the correlation between TDI-Tei index and PASP was greater than that between PWD-Tei index and PASP (r=0.613,P<0.001). The ROC curve showed that the sensitivity of TDI-Tei index in diagnosis of CHD combined with PAH was 79.81% and specificity was 91.22% when the cut-off value was 0.45, and the diagnostic value was higher than that of PWD-Tei index. Conclusion TDI-Tei index can effectively evaluate right ventricular function of patients with CHD, and is valuable to assess whether PAH is complicated. TDI-Tei index has important clinical significance for CHD patient assessment and treatment.

congenital heart disease (CHD); pulmonary artery hypertension (PAH); TDI-Tei index; PWD-Tei index

2017-01-013

朱秀若(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科工作。

姜文兵，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.037

R725.4

A

1673-5293(2017)06-0728-03