李敏哲 沈 薦 杜燕夫 謝德紅 渠 浩 張峪東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

·臨床論著·

進(jìn)展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹全胃D2根治術(shù)臨床療效的比較

李敏哲 沈 薦 杜燕夫 謝德紅 渠 浩 張峪東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院普外科，北京 100020)

目的 探討腹腔鏡輔助全胃D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析我科2012年2月～2015年7月83例進(jìn)展期胃癌行全胃D2根治術(shù)的臨床資料，其中腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)40例(腔鏡組)，開腹胃癌根治術(shù)43例(開腹組)。比較2組圍術(shù)期情況、術(shù)后病理和術(shù)后生存情況。 結(jié)果 腔鏡組3例(7.5%)中轉(zhuǎn)開腹。腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組[(266.0±36.3) min vs. (226.0±28.5) min,t=5.602,P=0.000]，術(shù)中出血量明顯少于開腹組[(156.2±55.7) ml vs. (261.6±87.2) ml,t=-6.609,P=0.000]，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間[(3.1±1.1) d vs. (3.7±1.5) d,t=-2.070,P=0.042]和住院時間[(14.5±3.9) d vs. (16.0±2.6) d,t=-2.135,P=0.036]明顯短于開腹組。2組術(shù)中輸血率差異無顯著性[60.0% (24/40) vs. 65.1%(28/43),χ2=0.232,P=0.630]。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性[35.0%(14/40) vs. 44.2%(19/43),χ2=0.730,P=0.393]。2組所有病例均為R0切除，淋巴結(jié)清掃數(shù)目[(24.9±6.0)枚 vs.(26.3±5.1)枚,t=-1.163,P=0.248]、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[85.0%(34/40) vs. 86.0%(37/43),χ2=0.018，P=0.892]、陽性淋巴結(jié)數(shù)目[(5.8±3.7)枚 vs.(6.2±3.1)枚,t=-0.452,P=0.653]、腫瘤TNM分期(χ2=0.673，P=0.714)均無顯著性差異。2組生存率無顯著性差異(log-rank檢驗，χ2=0.774，P=0.379)。 結(jié)論 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡輔助全胃D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌安全可行，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且胃周淋巴結(jié)清掃效果同開腹手術(shù)一致，術(shù)后總體生存率不低于開腹手術(shù)。

胃癌； 進(jìn)展期； 全胃切除術(shù)； 腹腔鏡； 淋巴結(jié)清掃

根據(jù)中國癌癥統(tǒng)計2015年報道，國人胃癌的發(fā)病率及死亡率均僅次于肺癌，位居惡性腫瘤第2位[1]。手術(shù)切除目前仍是治療進(jìn)展期胃癌的主要方式[2]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，很多消化道惡性腫瘤已能在腹腔鏡下完成根治性手術(shù)切除，并與傳統(tǒng)開腹手術(shù)療效相同，如結(jié)直腸癌[3]。Ⅰ期胃癌行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)已被確定為常規(guī)性治療[2]，但進(jìn)展期胃癌以及全胃切除是否可行腹腔鏡手術(shù)尚未明確。本研究回顧性比較我科2012年2月～2015年7月腹腔鏡與開腹手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的臨床資料，探討腹腔鏡輔助全胃D2根治術(shù)的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲；②病理確診為胃腺癌；③術(shù)前經(jīng)超聲胃鏡或全腹部增強CT檢查確定腫瘤浸潤深度為T2～T4a。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)；②術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移；③合并同時性或異時性其他臟器腫瘤；④危重癥患者；⑤病例資料不完整者。共83例納入本研究。首發(fā)癥狀：腹痛25例，腹脹21例，消化道出血15例，腹部包塊14例，無癥狀體檢胃鏡發(fā)現(xiàn)8例。按患者意愿選擇手術(shù)方式，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)40例(腔鏡組)，開腹胃癌根治術(shù)43例(開腹組)，2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前均簽署知情同意書。

腔鏡組：按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡內(nèi)鏡外科學(xué)組制定的腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南[4]進(jìn)行手術(shù)操作，行D2淋巴結(jié)清掃。氣管插管靜脈全麻，平臥分腿位，采用五孔法置入trocar，術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿間。首先，探查腹腔，確定腫瘤所在部位，有無肝臟、腹膜或腹盆腔轉(zhuǎn)移等。確定無腫瘤轉(zhuǎn)移后，將大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻起置于胃前壁，沿橫結(jié)腸上緣離斷大網(wǎng)膜，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，向右側(cè)分離至結(jié)腸肝曲，于橫結(jié)腸系膜前葉后方分離，切除橫結(jié)腸系膜前葉。進(jìn)入胃十二指腸和橫結(jié)腸系膜之間的融合筋膜間隙，于根部離斷胃網(wǎng)膜右靜脈。沿胰頭表面分離，顯露胃十二指腸動脈，解剖胃網(wǎng)膜右動脈，于根部離斷，清掃第6組淋巴結(jié)。進(jìn)入網(wǎng)膜囊，顯露胰尾，松解結(jié)腸脾曲，分離大網(wǎng)膜與脾的粘連，于根部離斷胃網(wǎng)膜左動、靜脈，清掃第4sb組淋巴結(jié)。將大網(wǎng)膜置于肝臟下方，將胃翻向頭側(cè)，切除胰腺被膜，緊貼胰腺上緣分離，暴露脾動脈近端，清掃第11p組淋巴結(jié)，向右側(cè)分離顯露腹腔干，分離胃左動、靜脈，于根部離斷，清掃第7、9組淋巴結(jié)。將胰腺向左下方牽拉，顯露肝總動脈，沿其前方及上緣分離，清掃第8a組淋巴結(jié)。沿胃十二指腸動脈及肝總動脈分離顯露胃右動脈及肝固有動脈，打開肝十二指腸韌帶被膜，繼續(xù)脈絡(luò)化肝固有動脈前方及外側(cè)，清掃第12a組淋巴結(jié)，于胃右動、靜脈根部離斷血管。沿胃壁小彎向賁門分離，清掃第3、1組淋巴結(jié)。裸化脾動脈，顯露出脾門各分支血管，清掃第10、11d組淋巴結(jié)；于根部切斷胃短血管，清掃第4sa組淋巴結(jié)，繼續(xù)沿胃大彎向頭側(cè)游離至賁門，清掃第2組淋巴結(jié)，游離食管下段3 cm。腔內(nèi)切割閉合器于幽門遠(yuǎn)端3 cm切斷十二指腸，上腹部正中輔助小切口，取出標(biāo)本，隨意選擇OrVil經(jīng)口置入法[5]或反穿刺置入法[6]放置吻合器釘砧頭，采用Roux-en-Y重建消化道，常規(guī)放置空腸營養(yǎng)管。

開腹組：取上腹部正中切口約20 cm，游離胃、清掃淋巴結(jié)、重建消化道方式均同腔鏡組。

1.3 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期情況：腔鏡組手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時間(以麻醉記錄單為準(zhǔn))、術(shù)中出血量(以麻醉記錄單為準(zhǔn))、術(shù)中輸血率、術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)為能經(jīng)口進(jìn)軟食、排便正常、拔除引流管、手術(shù)切口拆線，無發(fā)熱、腹痛、腹脹)；術(shù)后并發(fā)癥情況；術(shù)后病理情況：R0切除率、淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、陽性淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤TNM分期；術(shù)后隨訪情況：2組病例術(shù)后隨訪至2017年2月，了解患者生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組圍術(shù)期情況比較：腔鏡組3例(7.5%)中轉(zhuǎn)開腹，1例為術(shù)中大出血，2例為腹腔干周圍淋巴結(jié)清掃困難；腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組(P<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于開腹組(P<0.05)，術(shù)后腸功能恢復(fù)時間及住院時間明顯短于開腹組(P<0.05)；2組術(shù)中輸血率差異無顯著性(P>0.05)，見表2。

2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無顯著性(P>0.05)，見表3。所有并發(fā)癥經(jīng)對癥支持治療后好轉(zhuǎn)，無再次開腹探查。

2組所有病例均為R0切除，2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、陽性淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤TNM分期均無顯著性差異(P>0.05)，見表3。腔鏡組術(shù)后隨訪6～56個月，中位隨訪時間30.5月，開腹組術(shù)后隨訪5～60個月，中位隨訪時間34個月，腔鏡組術(shù)后死亡15例，開腹組術(shù)后死亡13例，2組生存曲線無顯著性差異(χ2=0.774，P=0.379)，見圖1。

表2 2組圍術(shù)期情況比較

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

表4 2組術(shù)后病理情況比較

圖1 2組生存曲線

3 討論

最早關(guān)于腹腔鏡胃手術(shù)的報道始于1994年[7]，近年來，隨著儀器設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已逐漸應(yīng)用于胃癌的臨床實踐[8]。

對于早期胃癌，很多研究表明腹腔鏡手術(shù)短期療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，長期療效與之相當(dāng)[9～12]。但是這些研究多是關(guān)于遠(yuǎn)端胃大部切除的隨機(jī)臨床試驗，通常腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除出血更少，術(shù)后住院時間更短、并發(fā)癥更低，且術(shù)后死亡率不高于開腹手術(shù)[12，13]。在現(xiàn)有的報道中，行腹腔鏡全胃切除的病例普遍較低，這主要是由于技術(shù)上的原因，腹腔鏡下全胃切除的操作難度遠(yuǎn)高于遠(yuǎn)端胃大部切除[14]。Hara等[15]研究顯示對于早期胃癌，腹腔鏡全胃切除手術(shù)時間明顯長于開腹手術(shù)，但術(shù)中出血更少，2種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及總住院費用沒有差異。

對于進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡下胃周淋巴結(jié)的清掃是手術(shù)的難點[16]。日本胃癌治療指南[2]指出，遠(yuǎn)端胃大部切除D2淋巴結(jié)清掃范圍為第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a組淋巴結(jié)，全胃切除D2淋巴結(jié)清掃范圍為第1～7、8a、9、10、11p、11d、12a組淋巴結(jié)。多項薈萃分析證實腹腔鏡手術(shù)清掃的胃周淋巴結(jié)數(shù)目遠(yuǎn)少于開腹手術(shù)[13，17，18]。有研究[19，20]顯示腹腔鏡全胃D2根治術(shù)的短期療效與開腹手術(shù)一致，但這些研究結(jié)果都是在特定的病例下得出的，比如限定了腫瘤浸潤的深度、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。到目前為止，還沒有大規(guī)模的多中心隨機(jī)對照臨床試驗來評估進(jìn)展期胃癌腹腔鏡全胃D2根治術(shù)的療效。

本研究腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開腹組(t=-6.609,P=0.000)，這得益于腹腔鏡的放大效應(yīng)，使手術(shù)視野更加清晰，沿正確解剖層面分離，可以避免血管的損傷。進(jìn)展期胃癌術(shù)前新輔助化療可以有效降低腫瘤分級分期，提高根治性手術(shù)切除率[21，22]，目前，已是進(jìn)展期胃癌綜合性治療的發(fā)展趨勢，已在很多醫(yī)療中心開展。我們的經(jīng)驗是，新輔助化療后，大多數(shù)病例腫瘤會顯著縮小，有利于手術(shù)切除，但大量腫瘤細(xì)胞死亡后，局部纖維組織增生，手術(shù)創(chuàng)面出血傾向增高，故腹腔鏡手術(shù)分離組織時要做到操作輕柔，止血徹底。本研究腔鏡組1例新輔助化療后術(shù)中出血較多，難以控制而中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因還多見于胃周淋巴結(jié)融合成團(tuán)，腹腔鏡下清掃困難，腔鏡組2例腹腔干和肝總動脈處遇到融合包繞血管的淋巴結(jié)團(tuán)，清掃困難而中轉(zhuǎn)開腹；2組清掃的淋巴結(jié)數(shù)目無明顯差異(t=-1.163,P=0.248)。腔鏡組手術(shù)時間雖明顯長于開腹組(t=5.602,P=0.000)，但手術(shù)創(chuàng)傷更小，故術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快(t=-2.070,P=0.042)，術(shù)后住院時間更短(t=-2.135,P=0.036)。2組術(shù)后并發(fā)癥無明顯差異(χ2=0.730,P=0.393)，但高于其它文獻(xiàn)報道[23]，可能與我們選擇的病例分期更晚，且均為全胃D2根治性切除有關(guān)。

綜上所述，進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡輔助全胃D2根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且胃周淋巴結(jié)清掃效果與開腹手術(shù)一致，短期隨訪兩者生存率無明顯差異，遠(yuǎn)期生存率尚待進(jìn)一步隨訪觀察。

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(修回日期：2017-04-16)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Comparison of Laparoscopy-assisted Versus Open Radical Total Gastrectomy with D2 Lymph Node Dissection for Advanced Gastric Cancer

Li Minzhe, Shen Jian, Du Yanfu, et al.

Department of General Surgery, Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100020, China

Shen Jian, E-mail: 410078@163.com

Objective To investigate the clinical value of laparoscopy-assisted radical total gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer. Methods Clinical data of 83 cases of radical total gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer from February 2012 to July 2015 in our hospital were analyzed retrospectively. Forty cases receiving laparoscopy-assisted radical total gastrectomy were defined as laparoscopy group, while 43 cases receiving open radical total gastrectomy were defined as open group. The condition during peri-operation period, postoperative pathology and survival were compared between the two groups. Results In the laparoscopy group, there were 3 patients (7.5%) converted to open surgery. The laparoscopy group had significant better results than the control group in the operation time [(266.0±36.3) min vs. (226.0±28.5) min,t=5.602,P=0.000], the bleeding during the operation [(156.2±55.7) ml vs. (261.6±87.2) ml,t=-6.609,P=0.000], postoperative exhaust time[(3.1±1.1) d vs. (3.7±1.5) d,t=-2.070,P=0.042], and postoperative hospital stay [(14.5±3.9) d vs. (16.0±2.6) d,t=-2.135,P=0.036]. There were no significant differences in blood transfusion during the operation (χ2=0.232,P=0.630) and the postoperative complications between the two groups (χ2=0.730,P=0.393). Analysis of postoperative pathology found all cases of R0 resection in both groups. There were no significant differences in the number of retrieved lymph nodes [(24.9±6.0) vs. (26.3±5.1),t=-1.163,P=0.248], lymph node metastasis rate (χ2=0.018，P=0.892), the number of positive lymph nodes [(5.8±3.7) vs. (6.2±3.1),t=-0.452,P=0.653], and TNM stages (χ2=0.673,P=0.714) between the two groups. The two groups had no significant difference in cumulative survival rate (χ2=0.774,P=0.379).Conclusion Laparoscopy-assisted radical total gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer is a safe and feasible procedure with minimal invasion and quicker recovery, and it is comparable with open total gastrectomy in lymph node dissection and overall survival.

Gastric cancer; Advanced stage; Total gastrectomy; Laparoscopy; Lymph node dissection

，E-mail:410078@163.com

A

1009-6604(2017)07-0589-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.004

2017-03-10)