陳詠玫 王 靜 李 智

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 100080)

·臨床研究·

B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血中應(yīng)用時機(jī)的探討

陳詠玫 王 靜①李 智①

(北京市海淀區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 100080)

目的 探討不同時機(jī)B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血的效果。 方法 北京市海淀區(qū)婦幼保健院2012年1月～2014年12月剖宮產(chǎn)術(shù)中因?qū)m縮乏力而發(fā)生產(chǎn)后出血90例，出血量達(dá)到500 ml即行B-Lynch縫合66例(早縫組)，出血量達(dá)到1000 ml才行B-Lynch縫合24例(遲縫組)，比較2組縫合止血效果、出血量、輸血率、DIC發(fā)生率、術(shù)后住院時間、產(chǎn)褥病率的差異。 結(jié)果 2組90例均經(jīng)B-Lynch縫合止血成功，經(jīng)綜合治療康復(fù)出院。早縫組產(chǎn)后出血量(656±118)ml，顯著少于遲縫組的(1550±432)ml(t=-10.003，P=0.001)；早縫組輸血率3.0%(2/66)，顯著低于遲縫組的50.0%(12/24)(χ2=26.092,P=0.000)；早縫組未發(fā)生DIC(0/66)，遲縫組為16.7%(4/24)(Fisher檢驗，P=0.004)；早縫組產(chǎn)褥病率[3.0%(2/66)]也少于遲縫組[25.0%(6/24)](χ2=7.952,P=0.005)。2組術(shù)后住院時間差異無顯著性(P>0.05)。 結(jié)論 B-Lynch縫合術(shù)是治療剖宮產(chǎn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血的有效方法，且早運用能取得更好的療效，出血少，DIC及產(chǎn)褥病率等并發(fā)癥的發(fā)生率低。推薦出血量達(dá)到500 ml，且一般保守止血方法效果不佳時立即采取B-Lynch縫合。

產(chǎn)后出血； B-Lynch縫合術(shù)； 剖宮產(chǎn)

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。在保守治療無效的情況下，為搶救生命多以子宮切除為結(jié)局。B-Lynch縫合法于1997年首次報道，用于治療剖宮產(chǎn)術(shù)中難治性宮縮乏力性出血，取得良好的效果，以后不斷有成功搶救重癥難治性宮縮乏力性出血的報道[2]，然而應(yīng)用時機(jī)一直沒有明確的共識，甚至有人用于預(yù)防產(chǎn)后出血[3]。此技術(shù)仍有一些并發(fā)癥[4]。本研究分析北京市海淀區(qū)婦幼保健院2012年1月～2014年12月剖宮產(chǎn)術(shù)中使用宮縮劑治療無效的宮縮乏力性產(chǎn)后出血行B-Lynch縫合術(shù)止血90例資料，探討B(tài)-Lynch縫合的時機(jī)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量≥500 ml為產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由于宮縮乏力經(jīng)促宮縮處理無效，行B-Lynch縫合。無影響出血的內(nèi)外科合并癥，如血紅蛋白<80 g/L、凝血功能障礙，無前置胎盤、胎盤早剝等明確會增加產(chǎn)后出血的并發(fā)癥。

前24例術(shù)中出血量達(dá)到1000 ml才行B-Lynch縫合(遲縫組)，后66例術(shù)中出血量達(dá)到500 ml且采取保守治療措施效果不佳子宮收縮仍不好即行B-lynch縫合(早縫組)。2組年齡、孕周、產(chǎn)次、雙胎、羊水過多、巨大兒、產(chǎn)程長急診剖宮產(chǎn)、新生兒體重?zé)o差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

2組均采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，當(dāng)出血量達(dá)到300 ml開始采用促進(jìn)宮縮的措施，包括按摩子宮、縮宮素、卡前列甲酯栓(1 mg舌下含服)、卡前列素氨丁三醇(250 μg子宮體注射)等，子宮動脈上行支結(jié)扎遲縫組18例(75.0%)，早縫組12例(18.2%)，無明顯效果后行B-Lynch縫合術(shù)。同時進(jìn)行藥物止血、體液復(fù)蘇、輸血和血漿，有DIC者輸纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物等綜合治療措施。

B-Lynch縫合方法：將子宮從剖宮產(chǎn)切口娩出，兩手加壓子宮底，壓縮子宮，縮小體積，以預(yù)測B-Lynch縫合能否成功，若出血減少估計可以成功。用1號可吸收線于子宮切口右下緣2～3 cm，距子宮右側(cè)緣2～3 cm進(jìn)針，穿透子宮下段達(dá)宮腔，向上于子宮切口右上緣2～3 cm，距子宮右側(cè)緣3～4 cm出針，縫線拉至宮底距宮角3～4 cm處，垂直繞向后壁，在與前壁相同的部位(約右宮骶韌帶附著處)進(jìn)針至宮腔，至左側(cè)后壁相應(yīng)位置出針，將縫線垂直通過宮底拉至子宮前壁，如同子宮右側(cè)的部位于左側(cè)子宮切口的上下緣進(jìn)出針。子宮表面可見從前壁至后壁2條縫線呈背帶式背在子宮兩側(cè)。助手雙手于宮底部縫線處向下加壓宮體，術(shù)者抽緊縫線打結(jié)，縫線松緊程度使縫線與子宮間能容一小指。常規(guī)縫合子宮下段切口。如為前置胎盤，先在前后壁胎盤剝離面作“8”字縫合止血，再行B-Lynch縫合。觀察子宮色澤由灰暗轉(zhuǎn)為紅潤，出血漸止，生命體征平穩(wěn)，關(guān)腹，一般在手術(shù)室觀察15～30 min無明顯陰道出血才返回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

縫合止血效果：B-lynch縫合結(jié)扎完畢，子宮變色、縮小、變硬，出血逐漸停止，認(rèn)為B-Lynch縫合成功。

產(chǎn)后出血量計量：胎兒娩出后計量吸引器瓶中的液體量為羊水量，手術(shù)出血量的估計采用體積法和重量法相結(jié)合，即吸引器瓶中的出血量(術(shù)后總量-胎盤娩出前的量)+術(shù)后敷料包括紗布的出血量(重量法g÷1.05=ml)-100 ml(敷料中羊水、沖洗的生理鹽水)。

DIC：①血小板<100×109/L或進(jìn)行性下降；②血漿纖維蛋白原(Fbg)含量<1.5 g/L或進(jìn)行性下降；③3P試驗陽性或血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)>20 mg/L，或D-二聚體水平升高(陽性)；④凝血酶原時間(PT)縮短或延長3 s以上，活化部分凝血活酶時間(APTT)縮短或延長10 s以上；⑤血漿纖溶酶原抗原(PLG：Ag)含量(<200 mg/L)及活性降低；⑥抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)含量及活性降低。滿足以上指標(biāo)中3項以上即可診斷。

術(shù)后住院時間：出院標(biāo)準(zhǔn)為體溫正常，血象正常，子宮復(fù)舊好，陰道出血少。

產(chǎn)褥病率：分娩后每4小時測體溫一次，分娩24小時以后的10日內(nèi)連續(xù)2次超過38.5 ℃為產(chǎn)褥病率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2組90例均經(jīng)B-Lynch縫合止血成功，經(jīng)綜合治療康復(fù)出院。早縫組產(chǎn)后出血量顯著少于遲縫組，且輸血率低，未發(fā)生DIC，產(chǎn)褥病率少，2組術(shù)后住院時間差異無顯著性，見表2。遲縫組4例DIC表現(xiàn)血小板減少[最低(5～8)×109/L]，PT或APTT延長(PT較正常對照延長12 s～不凝，APTT較正常對照延長56 s～不凝)，F(xiàn)bg下降(最低0.5～1.5 g/L)，未發(fā)生頑固性DIC，均經(jīng)輸注血、血漿、纖維蛋白原、凝血因子復(fù)合物等綜合治療3～5天治愈。2組8例產(chǎn)褥病率均經(jīng)抗生素治療治愈，未發(fā)生感染性休克。90例產(chǎn)后42天復(fù)查時子宮復(fù)舊好，惡露干凈，未出現(xiàn)并發(fā)癥，血紅蛋白均≥100 g/L。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

*Fisher檢驗

3 討論

3.1 B-Lynch縫合是宮縮乏力性產(chǎn)后出血有效的外科止血方法

正常情況下，胎兒娩出后，胎盤自宮壁剝離排出，宮壁血竇開放發(fā)生出血，子宮通過宮縮肌纖維收縮力加強，一方面縮小宮腔體積，另一方面子宮壁內(nèi)的血管被壓迫血竇關(guān)閉而止血，出血停止，不會造成產(chǎn)后出血。由于種種原因，如妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥、術(shù)中麻醉使用肌肉松弛劑、子宮對縮宮素敏感性差、產(chǎn)婦過度疲勞等，出現(xiàn)宮縮乏力，甚至子宮軟如袋狀不收縮，子宮血竇不能有效關(guān)閉，發(fā)生產(chǎn)后出血。術(shù)者會采取各種措施止血，如按摩子宮、使用強有力的宮縮劑(卡前列素氨丁三醇)、子宮動脈上行支及子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎、宮腔填塞等，B-Lynch縫合也是經(jīng)常采用的止血方法，取得較好的效果。該術(shù)使子宮呈縱向壓縮態(tài)勢，交織于肌纖維間的子宮壁間血管有效擠壓，血竇被動關(guān)閉，達(dá)到迅速止血的目的。B-Lynch縫合可有效治療剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血，甚至在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用也取得較好的效果[5]。本研究90例經(jīng)B-Lynch縫合等綜合治療，均成功止血。

3.2 B-Lynch縫合的時機(jī)

B-Lynch縫合可以有效止血，但有潛在并發(fā)癥可能，如腸梗阻、再次妊娠局部缺血壞死、子宮破裂等[6,7]，其應(yīng)用時機(jī)一直沒有明確的共識，有作者甚至用于對產(chǎn)后出血有高危因素者予以預(yù)防性縫合[8]。我們最初運用B-lynch縫合法治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血，認(rèn)為頑固性產(chǎn)后出血才需要使用，所以術(shù)中出血量達(dá)到1000 ml才行B-Lynch縫合，其中18例(75.0%)行子宮動脈上行支結(jié)扎仍未控制出血，感到出血量仍偏多，還有DIC發(fā)生，但B-Lynch縫合為有創(chuàng)操作，如果用于預(yù)防性縫合，會出現(xiàn)隨意使用的情況，所以掌握術(shù)中出血量達(dá)到500 ml且采取保守治療措施效果不佳，子宮收縮仍不好即行B-lynch縫合，僅12例(18.2%)行子宮動脈上行支結(jié)扎。本研究結(jié)果顯示，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，即產(chǎn)后出血>500 ml，經(jīng)過短時保守治療(子宮按摩、使用強有力的宮縮劑甚至結(jié)扎子宮動脈上行支等)未取得實效，應(yīng)果斷行B-Lynch縫合，以免延誤時間，造成出血量增多，輸血率增加，出現(xiàn)DIC、休克及產(chǎn)褥病率增加。本研究剖宮產(chǎn)術(shù)中出血達(dá)到500 ml后即行B-Lynch縫合者上述并發(fā)癥均顯著少于出血量達(dá)到1000 ml才行B-Lynch縫合者。

3.3 B-Lynch縫合術(shù)的技術(shù)要點

①縫合指征為宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。②縫合前要進(jìn)行壓縮試驗，即雙手壓縮子宮，看是否出血減少。③縫合一定要到位，進(jìn)出針部位要注意子宮上寬下窄的特點，做到子宮切口上下對合，縫合線距離切緣2～3 cm，以免組織被縫線切割斷。子宮后面縫合時進(jìn)出針部位要與前面的切口部位在同一水平，以保證在均勻有力牽拉縫線使子宮呈縱向壓縮時，子宮前后壁受力均衡，而且不易撕脫。④縫合完畢打結(jié)前牽拉縫線時，要小心謹(jǐn)慎，均勻、適度用力，緩慢漸進(jìn)收緊，拉線的松緊度以打結(jié)后縫線與子宮壁之間能容納一指為宜，拉線太緊可影響血供，導(dǎo)致子宮出血壞死，反之子宮肌壁血管不能有效收縮，而且容易脫落，導(dǎo)致止血失敗。⑤縫合結(jié)束后，必須觀察15～30 min，觀察子宮的收縮力、止血效果、陰道出血量和生命體征。

總之，在實踐中我們體會，B-Lynch縫合對剖宮產(chǎn)宮縮乏力性子宮出血效果良好，具有操作簡單、起效迅速的特點，但也存在潛在的風(fēng)險。我們認(rèn)為，B-Lynch縫合不應(yīng)用于產(chǎn)后出血的預(yù)防，而是用于產(chǎn)后出血的治療。在應(yīng)用時機(jī)上，我們推薦在出血量>500 ml經(jīng)保守性治療效果不佳時早期應(yīng)用，出血量少，輸血的機(jī)率少，DIC發(fā)生率及產(chǎn)褥病率低。

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(修回日期：2017-06-06)

(責(zé)任編輯：王惠群)

The Timing of B-lynch Suture for Atonic Postpartum Hemorrhage During Cesarean Section

Chen Yongmei*, Wang Jing, Li Zhi.*

Department of Obstetrics and Gynecology, Maternal and Child Health Hospital of Haidian District, Beijing 100080, China

Li Zhi, E-mail: zhili100@sohu.com

Objective To investigate the appropriate timing of B-lynch suture in the treatment of atonic postpartum hemorrhage during cesarean section. Methods A total of 90 patients with atonic postpartum hemorrhage during cesarean section from January 2012 to December 2014 in our hospital were included in the study. They were divided into two groups, early suture group (applying B-lynch suture when the amount of postpartum hemorrhage reaching 500 ml,n=66 cases) and late suture group (applying B-lynch suture when the amount of postpartum hemorrhage reaching 1000 ml,n=24 cases). The hemostatic effect, amount of bleeding, blood transfusion rate, incidence of DIC, duration of hospitalization, and the puerperal morbidity were compared between the two groups. Results All the 90 patients were successfully treated and were discharged after comprehensive treatment. The amount of postpartum hemorrhage of the early suture group was (656±118) ml, which was significantly less than that of the late suture group [(1550±432) ml,t=-10.003,P=0.001]. The rate of blood transfusion of the early suture group was 3.0% (2/66), which was significantly lower than that of the late suture group [(50.0%, 12/24),χ2=26.092,P=0.000]. There was no case of DIC in the early suture group, and the incidence of DIC in the late suture group was 16.7% (4/24), with the difference statistically significant (Fisher’s exact test,P=0.004). The puerperal morbidity in the early suture group was 3.0% (2/66) and that of the late suture group was 25.0% (6/24), with statistically significant difference (χ2=7.952,P=0.005). There was no statistically significant difference in the hospitalization stay between the two groups (P>0.05). Conclusions B-Lynch suture is an effective method in the treatment of atonic postpartum hemorrhage during cesarean section, and early use of it can get better curative effect, such as less bleeding amount and lower rates of blood transfusion, DIC and complications like puerperal morbidity. In case the bleeding volume reaches 500 ml and the general conservative hemostatic methods are ineffective, B-Lynch suture is recommended immediately.

Postpartum hemorrhage; B-Lynch suture; Cesarean section

，E-mail:zhili100@sohu.com

A

1009-6604(2017)07-0630-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.015

2017-05-26)

①(北京大學(xué)國際醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102206)