宋誦文 曾 琦 徐衛(wèi)警 吳新民

(廣東省東莞市虎門中醫(yī)院，廣東 東莞 523899)

缺血性腦卒中恢復(fù)期高血壓中醫(yī)證型分布規(guī)律及因素分析

宋誦文 曾 琦 徐衛(wèi)警 吳新民

(廣東省東莞市虎門中醫(yī)院，廣東 東莞 523899)

高血壓；缺血性腦卒中；中醫(yī)證型

目前我國(guó)罹患腦血管意外事件大約有700萬(wàn)患者，其中約70%為腦梗死，即缺血性腦卒中(IS)[1]。血壓升高是我國(guó)腦卒中發(fā)病的最重要的危險(xiǎn)因素[2]。因此，血壓管理是腦卒中一級(jí)預(yù)防和治療中二級(jí)管理最重要的內(nèi)容之一。

本研究通過(guò)對(duì)131例缺血性腦卒中恢復(fù)期高血壓患者進(jìn)行回顧性分析，研究其中醫(yī)發(fā)病規(guī)律、臨床特點(diǎn)、中醫(yī)證型的分布規(guī)律以及主要證型與動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律變化、高血壓分級(jí)等的相關(guān)性及其規(guī)律，確定基于循證醫(yī)學(xué)、符合特定人群的高血壓病證特點(diǎn)的中醫(yī)證型，從而為臨床中醫(yī)醫(yī)師更好地辨證治療缺血性腦卒中恢復(fù)期高血壓患者及提高對(duì)該病的中西醫(yī)結(jié)合治療效果提供參考。

一般資料

選取2014年6月—2016年9月在東莞市虎門中醫(yī)院內(nèi)科門診就診的131例缺血性腦卒中恢復(fù)期高血壓患者，其中男63例，女68例；年齡60～96歲；高血壓病程0.5～36年。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南(試行本)》[2]，中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)(頭顱CT或MRI)判定患者為缺血性腦卒中恢復(fù)期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、腦、腎嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；有急性并發(fā)癥和合并癥者；合并任何部位惡性腫瘤者。

方法

由具有中級(jí)職稱的中西醫(yī)結(jié)合或中醫(yī)臨床醫(yī)師采集缺血性腦卒中恢復(fù)期高血壓患者的一般資料、高血壓病分級(jí)及病程、24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈彩超、主要證候、舌脈象等并記錄。由2名中級(jí)職稱以上的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師進(jìn)行辨證，若出現(xiàn)分歧則與另1名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師進(jìn)行討論，最終確定證型。若無(wú)臨床癥狀，則根據(jù)舌脈象做出判斷。觀察缺血性腦卒中恢復(fù)期高血壓患者證候特點(diǎn)、名中醫(yī)證型分布規(guī)律，比較各證型年齡、性別、高血壓病分級(jí)、24 h動(dòng)態(tài)血壓曲線分布、頸動(dòng)脈硬化分布等因素。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，中醫(yī)證候采用描述性分析。計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)(%)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量均數(shù)采用方差分析，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.中醫(yī)證候特點(diǎn)及各中醫(yī)證型分布

缺血性腦卒中恢復(fù)期高血壓患者出現(xiàn)的主要證候有頭暈、頭痛、頭脹、頭枕各部位不適，次要證候有乏力、頭重腳輕、心悸、口干、失眠、夜尿頻多、便秘；其他次要證候如腰膝酸軟、急躁易怒、盜汗、五心煩熱較少見(jiàn)，畏寒肢冷者尤其少見(jiàn)。舌脈象以舌質(zhì)暗紅伴有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白或白膩較多見(jiàn)，舌光紅無(wú)苔者少見(jiàn)。

缺血性腦卒中恢復(fù)期高血壓患者辨證為5型，分別為痰瘀互阻型(34例)、陰虛陽(yáng)亢型(45例)、肝腎陰虛型(10例)、氣虛血瘀型(33例)、脾腎陽(yáng)虛型(9例)。

2.各中醫(yī)證型的年齡、性別及高血壓分級(jí)

經(jīng)多重比較分析，各中醫(yī)證型高血壓分級(jí)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各中醫(yī)證型年齡分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各中醫(yī)證型性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 131例患者各中醫(yī)證型年齡、性別及高血壓分級(jí)分布比較[例(%)]

3.各中醫(yī)證型24 h動(dòng)態(tài)血壓曲線分布

91例患者完成了24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，包括69例非杓型高血壓動(dòng)態(tài)血壓曲線和22例杓型高血壓動(dòng)態(tài)血壓曲線。其中肝腎陰虛型血壓晝夜節(jié)律的變化基本正常，而在陰虛陽(yáng)亢型、痰瘀互阻型、氣虛血瘀型血壓晝夜節(jié)律異常(即非杓型高血壓)的發(fā)生率明顯升高。見(jiàn)表2。

表2 91例患者各中醫(yī)證型動(dòng)態(tài)血壓曲線分布比較[例(%)]

4.各中醫(yī)證型頸動(dòng)脈硬化情況分布

113例患者行頸部血管彩色超聲檢查，其中伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或合并有斑塊形成70例。其中痰瘀互阻型和氣虛血瘀型患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率較高，而陰虛陽(yáng)亢型、肝腎陰虛型和脾腎陽(yáng)虛型發(fā)病率低。見(jiàn)表3。

表3 113例患者各中醫(yī)證型頸動(dòng)脈硬化分布比較[例(%)]

討論

近年來(lái)隨著高血壓的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)管理，高血壓整體管理已經(jīng)逐步完善，但血壓波動(dòng)、血壓控制差或伴隨其他危險(xiǎn)因素和疾病(如吸煙、高血脂及2型糖尿病)合并存在，故容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥及靶器官損害。因此，腦卒中恢復(fù)期中血壓控制越來(lái)越受到重視。

本研究初步結(jié)論認(rèn)為缺血性腦卒中恢復(fù)期高血壓病主要有以下5種中醫(yī)證型：痰瘀互阻型、陰虛陽(yáng)亢型、肝腎陰虛型、氣虛血瘀型及脾腎陽(yáng)虛型。上述5種證型與高血壓病的基本辨證分型沒(méi)有太大差異，但隨著疾病的進(jìn)展和病程慢性和急性加重，筆者發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中恢復(fù)期人群具有與初發(fā)人群和未有較嚴(yán)重靶器官損害患者不同的證候特性和證型特點(diǎn)，單純“亢進(jìn)”“實(shí)火”表現(xiàn)減弱，故肝火亢盛型并不多見(jiàn)，而是被“陰虛陽(yáng)亢”之虛陽(yáng)上越證型所替代，并且漸漸轉(zhuǎn)向以虛損證候?yàn)橹骰蛱搶?shí)夾雜，其中兼夾病理產(chǎn)物“痰”“瘀”明顯。本研究中主要表現(xiàn)為陰虛陽(yáng)亢型、痰瘀互阻型和氣虛血瘀型。這一結(jié)論符合古今中醫(yī)學(xué)者對(duì)高血壓病某一具體階段證候的認(rèn)識(shí)，即高血壓病之本主要涉及腎、肝兩臟，并以陰虛為主，或氣陰兩虛。肝、腎精血同源，隨病程的進(jìn)展，精衰血少，臟氣虛衰，升降失調(diào)，陰虧于下，虛陽(yáng)亢于上；加之后天失養(yǎng)以及后天諸多致病因素(勞動(dòng)減少，運(yùn)動(dòng)不足，加之多食肥甘厚味，體型多豐盈)和/或病理產(chǎn)物(氣血運(yùn)行遲緩，痰濕內(nèi)生，久而影響臟腑功能和氣血運(yùn)行，升降失調(diào))加重肝、腎不足，臟器虛損，功能失調(diào)，痰瘀內(nèi)生，虛實(shí)夾雜，從而導(dǎo)致上述各證型遞次顯現(xiàn)。

本研究提示在缺血性腦卒中恢復(fù)期高血壓患者非杓型動(dòng)態(tài)血壓曲線占絕大多數(shù)，其中肝腎陰虛型基本呈現(xiàn)為杓型動(dòng)態(tài)血壓曲線分布，說(shuō)明晝夜陰陽(yáng)失衡、衛(wèi)氣營(yíng)血運(yùn)行失常、氣機(jī)升降失調(diào)和痰瘀內(nèi)阻是導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律異常的主要因素，其臟腑虛損兼虛實(shí)夾雜也成為非杓型高血壓的特征性中醫(yī)病機(jī)。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)痰瘀互阻型和氣虛血瘀型患者頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率較高，表明痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物均是導(dǎo)致頸動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄的主要病因。提示無(wú)論在缺血性腦卒中期還是高血壓進(jìn)展期，動(dòng)脈粥樣硬化也構(gòu)成其疾病繼續(xù)發(fā)展的不可分割的一部分，而痰濁、瘀血正是相互關(guān)聯(lián)的重要環(huán)節(jié)和致病因素。

目前中醫(yī)高血壓病的臨床研究一直沿用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，而其并不能完全客觀、正確地反映特定時(shí)期和特定人群高血壓中醫(yī)證型的分布規(guī)律。中醫(yī)辨證分型也因依據(jù)自身的分布規(guī)律，建立適應(yīng)臨床發(fā)展的臨床診療單元，以期指導(dǎo)中醫(yī)理論和臨床研究的深入開(kāi)展。本研究具有一定的局限性，樣本量較少，沒(méi)有考慮地域差異，辨證分型及相關(guān)因素較為客觀真實(shí)地反映了特定時(shí)期、特定人群高血壓病中醫(yī)辨證分型現(xiàn)狀，還需要進(jìn)一步深入研究，細(xì)化相關(guān)指標(biāo)，擴(kuò)大相關(guān)因素的調(diào)查，為指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐提供更可靠、更有價(jià)值的參考資料。

[1]李靜,張丹,李希,等.缺血性腦卒中患者合并高血壓治療現(xiàn)狀的調(diào)查[J].中華高血壓雜志,2011,19(3):246-250.

[2]劉力生,龔蘭生.中國(guó)高血壓防治指南(試行本)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2000,2(1):3-25.

[3]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003:262-269.

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002：60，134，267-269.

2016-11-13)