項(xiàng)明方 楊韓 徐跡 楊芳 黃紹農(nóng) 劉志恒

·論著·

不同麻醉方式對(duì)胃腸腫瘤患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能的影響

項(xiàng)明方 楊韓 徐跡 楊芳 黃紹農(nóng) 劉志恒

目的 觀察全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉對(duì)胃腸腫瘤患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 開(kāi)腹胃腸腫瘤切除手術(shù)、麻醉時(shí)間超過(guò)3小時(shí)的患者25例，隨機(jī)分為兩組，全憑靜脈麻醉組(TIVA組)12例，術(shù)中麻醉以丙泊酚+瑞芬太尼維持；靜吸復(fù)合麻醉組(CIIA組)13例，術(shù)中麻醉以七氟烷+瑞芬太尼維持，其余麻醉處理相同。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)、連線測(cè)驗(yàn)量表(TMT )、簡(jiǎn)易視覺(jué)記憶量表(BVMT)、霍普金斯詞語(yǔ)學(xué)習(xí)量表(HVLT)于術(shù)前1天、術(shù)后7天、術(shù)后30天對(duì)所有患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分，并比較兩組患者認(rèn)知功能的差異。結(jié)果 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE、TMT及BVMT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后7天HVLT-T評(píng)分略有下降，術(shù)后30天逐漸恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CIIA組患者術(shù)后7天HVLT-R評(píng)分下降較為明顯(P<0.05)，兩組患者術(shù)后30天均能恢復(fù)至術(shù)前水平。結(jié)論 持續(xù)吸入3小時(shí)以上七氟醚可降低患者術(shù)后短時(shí)間語(yǔ)言記憶能力，較長(zhǎng)時(shí)間可恢復(fù)。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙； 全憑靜脈麻醉； 靜吸復(fù)合麻醉； 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)量表

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是指術(shù)前無(wú)精神異常的患者在手術(shù)麻醉后出現(xiàn)定向、思維、記憶、注意力、自知力等認(rèn)知能力的改變。發(fā)生POCD會(huì)影響疾病的恢復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)影響患者出院后的生活質(zhì)量[1]。丙泊酚與七氟烷對(duì)全身麻醉患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的研究多采用單一簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini mental state examination,MMSE)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該方法簡(jiǎn)便，但對(duì)全面、多角度地評(píng)價(jià)認(rèn)知功能顯然不足[2]。我們采用MMSE、霍普金斯詞匯學(xué)習(xí)量表(hopkins vocabulary learning text,HVLT)、簡(jiǎn)易視覺(jué)記憶量表(brief visuospatial memory test,BVMT)及連線實(shí)驗(yàn)(trail making text,TMT)四種神經(jīng)心理學(xué)分析量表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估全憑靜脈麻醉(total Intravenous anesthesia,TIVA)和靜吸復(fù)合麻醉(combined intravenousandinhalative anesthesia,CIIA)對(duì)胃腸腫瘤患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2012年1月～2014年10月行擇期開(kāi)腹胃腸腫瘤切除術(shù)的患者25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)麻醉時(shí)間超過(guò)3小時(shí)；(3)體重質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)18～25kg/m2；(4)無(wú)精神、神經(jīng)疾病史，無(wú)酗酒、吸毒史，無(wú)長(zhǎng)期服用阿片或安定類(lèi)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有凝血功能檢測(cè)異常，不適合進(jìn)行椎管內(nèi)穿刺；(2)術(shù)后出現(xiàn)心、肝、腎功能不全；(3)受教育程度低于小學(xué)畢業(yè)或語(yǔ)言溝通困難；(4)術(shù)前MMSE 評(píng)分<24 分，術(shù)后不能按要求配合完成認(rèn)知功能測(cè)評(píng)。本研究獲得我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均簽署知情同意書(shū)。將25例患者隨分為T(mén)IVA組(12例)和CIIA組(13例)。兩組患者年齡、性別、體重、身高、BMI、受教育年限、ASA分級(jí)、有無(wú)合并癥、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

二、方法

1.麻醉方法：患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、氧飽和度、心電圖及腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex,BIS)。建立外周靜脈通路后，根據(jù)患者手術(shù)部位確定穿刺間隙行硬膜外穿刺置管，以備術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛使用。麻醉誘導(dǎo)：TIVA組，滴定法血漿靶控輸注給予丙泊酚2～4 μg/ml；待患者入睡后，給予瑞芬太尼3～5 ng/ml血漿靶控輸注、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，3分鐘后插入氣管導(dǎo)管；CIIA組，靜脈推注丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg誘導(dǎo)，待患者入睡后，給予維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg，3分鐘后插入氣管導(dǎo)管。兩組患者氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg；麻醉維持：TIVA組，靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉；CIIA組，吸入七氟烷維持麻醉，保持呼出七氟烷在1.7%以上，同時(shí)輸注瑞芬太尼每分鐘0.01～0.15 μg/kg；麻醉蘇醒：TIVA組，在預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前5分鐘時(shí)停用丙泊酚，縫合皮膚結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼；CIIA組，在預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停用七氟烷，同時(shí)將氧流量提高至2 L/min以上，并以丙泊酚每小時(shí)3～5 mg/kg持續(xù)輸注，丙泊酚與瑞芬太尼停藥時(shí)間同TIVA組；所有患者手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)給予氟比洛芬酯50 mg。術(shù)中硬膜外間斷追加1%利多卡因+0.5%羅哌卡因混合液每次3～5 ml,圍術(shù)期必要時(shí)使用血管活性藥，使患者血壓維持在其術(shù)前基礎(chǔ)血壓值±15%之間，對(duì)術(shù)后惡心嘔吐危險(xiǎn)因素2項(xiàng)以上者給予托烷司瓊5 mg靜注。所有患者均使用硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥配方：?jiǎn)岱? mg+氟哌利多3 mg+羅哌卡因125 mg，加0.9%生理鹽水配成100 ml。

2.觀察指標(biāo)：兩組患者均行開(kāi)腹胃腸腫瘤切除手術(shù),手術(shù)時(shí)間內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜深度一般用BIS值來(lái)衡量，控制BIS在40～60之間。臨床麻醉由麻醉實(shí)施者完成，并負(fù)責(zé)記錄臨床數(shù)據(jù)；認(rèn)知功能評(píng)分由受過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師記錄，兩組人員之間為雙盲下進(jìn)行。認(rèn)知功能測(cè)評(píng)在專(zhuān)業(yè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下完成，每項(xiàng)時(shí)間不超過(guò)10 分鐘。測(cè)評(píng)時(shí)間點(diǎn)分別為術(shù)前1天、術(shù)后7天以及術(shù)后30天，記錄每項(xiàng)測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)。評(píng)定員根據(jù)整個(gè)評(píng)定過(guò)程中對(duì)被測(cè)試對(duì)象進(jìn)行MMSE、TMT、BVMT、HVLT的測(cè)定，客觀評(píng)價(jià)其注意力和專(zhuān)注力。MMSE為通用簡(jiǎn)易測(cè)定認(rèn)知功能量表，代表認(rèn)知功能總體情況；TMT為測(cè)定認(rèn)知功能的執(zhí)行能力；BVMT為測(cè)定認(rèn)知功能的學(xué)習(xí)和記憶能力(尤其是視覺(jué)方面)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE、TMT、BVMT評(píng)分比較：TIVA和CIIA組術(shù)前1天、術(shù)后7天及術(shù)后30天MMSE、TMT及BVMT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)MMSE、TMT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但兩組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)BVMT評(píng)分比較，術(shù)后30天的評(píng)分均較術(shù)前1天、術(shù)后7天升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TIVA和CIIA組MMSE、TMT及BVMT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HVLT-R、HVLT-T評(píng)分比較：HVLT-R(Hopkins Verbal Learning Test-Revised)為測(cè)定認(rèn)知功能中語(yǔ)言方面的記憶能力，標(biāo)準(zhǔn)測(cè)試方法中包含瞬時(shí)回憶和延遲回憶(間隔時(shí)間為25分鐘)；由于臨床開(kāi)展測(cè)評(píng)25分鐘后的延時(shí)回憶較為困難，故在本研究中只比較分析TIVA和CIIA兩組的術(shù)前1天、術(shù)后7天及術(shù)后30天HVLT-R的瞬時(shí)記憶得分情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，組間比較而言，CIIA組術(shù)后7天HVLT-R評(píng)分較TIVA組術(shù)后7天下降明顯有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；組內(nèi)比較而言，TIVA組HVLT-R評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)兩兩比較均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；而CIIA組HVLT-R評(píng)分術(shù)后7天較術(shù)前1天、術(shù)后30天均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；提示CIIA對(duì)圍術(shù)期語(yǔ)言方面的記憶功能較TIVA有更大的影響，對(duì)語(yǔ)言方面的記憶功能在30天之后能恢復(fù)。HVLT-T為測(cè)定認(rèn)知功能中語(yǔ)言方面的學(xué)習(xí)能力。組間比較分析TIVA和CIIA兩組的術(shù)前1天、術(shù)后7天及術(shù)后30天HVLT-T的評(píng)分情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，TIVA組與CIIA組術(shù)后30天HVLT-T評(píng)分較同組術(shù)前1天、術(shù)后7天明顯升高(P<0.05)，而CIIA組術(shù)后7天較術(shù)前1天明顯下降(P<0.05)，TIVA組術(shù)后7天與術(shù)前1天比較，無(wú)明顯變化(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE、TMT、BVMT評(píng)分比較(分

注：與組內(nèi)術(shù)前1天、術(shù)后7天比較，aP<0.05

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HVLT-R、HVLT-T分?jǐn)?shù)比較(分

注：與TIVA組比較，aP<0.05；與術(shù)前1天比較，bP<0.05

討 論

丙泊酚和七氟醚是適用于快通道的麻醉藥物。本研究中兩組患者除麻醉維持時(shí)分別應(yīng)用丙泊酚和七氟醚外，其余治療均相同，并且麻醉維持時(shí)間至少為3小時(shí)，組間結(jié)果不同可能與這兩種藥物的作用有關(guān)。通用的評(píng)價(jià)方法，如MMSE、TMT、HVLT及BVMT可以客觀評(píng)價(jià)患者術(shù)后認(rèn)知功能中注意力和專(zhuān)注力的變化水平[3-4]。本研究采用MMSE、HVLT、BVMT、TMT等4種神經(jīng)心理學(xué)分析量表評(píng)分的改變來(lái)評(píng)估丙泊酚和七氟醚對(duì)于胃腸腫瘤患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

POCD是指在圍術(shù)期認(rèn)知功能發(fā)生改變，其中認(rèn)知功能包括執(zhí)行、注意和記憶。在單因素分析中，POCD發(fā)生的相關(guān)因素包括年齡、手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和七氟醚濃度，只有年齡和七氟醚濃度被證明是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[5]。2012年一項(xiàng)包括13個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、涉及753例受試對(duì)象的Meta分析顯示，吸入麻醉較丙泊酚麻醉可提高早期POCD發(fā)病率[6]。一項(xiàng)對(duì)直腸癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚組中POCD的發(fā)生率為29.7%，而七氟醚組為33.3%，雖然兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在老年患者中七氟醚有更嚴(yán)重的認(rèn)知功能影響；丙泊酚組患者有更低的POCD發(fā)病率，MMSE評(píng)分恢復(fù)較顯著[7-8]。

本研究結(jié)果提示，CIIA組與TIVA組MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后7天和術(shù)后30天TMT與術(shù)前比較均無(wú)明顯差異。CIIA組與TIVA組BVMT和HVLT-T評(píng)分比較，無(wú)明顯差異，由此認(rèn)為，CIIA組和TIVA組對(duì)認(rèn)知功能中的學(xué)習(xí)能力沒(méi)有影響；但是兩組組內(nèi)比較時(shí)，CIIA組和TIVA組術(shù)后30天BVMT、HVLT-T均較同組術(shù)前1天、術(shù)后7天明顯升高，可能與患者圍術(shù)期精神緊張相關(guān)。CIIA組與TIVA組BVMT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HVLT-R評(píng)分不均，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CIIA組較TIVA組評(píng)分更低。值得提出的是，術(shù)后30天HVLT-R評(píng)分恢復(fù)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CIIA組較TIVA組更易導(dǎo)致術(shù)后語(yǔ)言記憶下降。因此，CIIA組較TIVA組對(duì)認(rèn)知功能中的記憶能力，尤其是語(yǔ)言方面，有更大的影響。七氟醚導(dǎo)致記憶功能短時(shí)間內(nèi)、可逆性的損傷的結(jié)論還需要驗(yàn)證。

一項(xiàng)65例觀察硬膜外給或不給嗎啡鎮(zhèn)痛的研究顯示，使用嗎啡鎮(zhèn)痛組患者在術(shù)后1天和2天均有更高的MMSE評(píng)分以及更低的疼痛評(píng)分[9]。有報(bào)道顯示，使用大劑量地塞米松可能會(huì)導(dǎo)致POCD發(fā)生率的提高；使用利多卡因、氯胺酮、硫酸鎂可能與術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)分降低有關(guān)，但結(jié)果尚存在爭(zhēng)議[10-11]。本研究在實(shí)施過(guò)程中，術(shù)中硬膜外應(yīng)用了利多卡因，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛選用了嗎啡，可能對(duì)術(shù)后的認(rèn)知功能評(píng)分有影響，對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的干擾。

流行病學(xué)調(diào)查顯示，BIS值維持在40～60時(shí)，可降低老年患者大手術(shù)后POCD和譫妄的發(fā)生率，降低術(shù)后3個(gè)月POCD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。在實(shí)施麻醉管理中，積極采用上述措施預(yù)防POCD的發(fā)生，可能對(duì)認(rèn)知功能的評(píng)分結(jié)果造成正偏離。

與TIVA比較，CIIA對(duì)認(rèn)知功能的影響較大；TIVA與CIIA組執(zhí)行能力、學(xué)習(xí)能力及視覺(jué)記憶能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；CIIA與TIVA組比較，記憶能力影響更明顯，導(dǎo)致術(shù)后語(yǔ)言記憶下降，但術(shù)后30天可以恢復(fù)。傳統(tǒng)MMSE評(píng)估認(rèn)知功能的敏感性較低，使用針對(duì)記憶方面的評(píng)分量表可能對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)有更好的靈敏性。

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(本文編輯:楊澤平)

Effects of different types of anesthesia method on postoperative cognitive function in gastrointestinal cancer patients after abdominal surgery

XIANGMingfang,YANGHan,XUJi,etal.

(DepartmentofAnesthesiology,ShenzhenSecondPeople’sHospital,Shenzhen518038,China)

Objective To investigate the effect of total intravenous anesthesia and combined intravenous and inhalativeanesthesia on postoperative cognitive function in gastrointestinal cancer patients after abdominal surgery.Methods Twenty-five patients who underwent abdominal surgery with the anesthetic duration longer than 3 hours were included in this study.The patients were randomized into two groups：the total intravenous anesthesia group(TIVA group,n=12)and the combined intravenous and inhalative anesthesia group(CIIA group,n=13).In the TIVA group,anesthesia was maintained with propofol plus remifentanil,and the CIIA group was maintained with sevoflurane and remifentanil.Other anesthesia treatment was the same between the two groups.Cognitive function scales,including MMSE,TMT,BVMT,and HVLT,were assessed on the day before operation and the 1st and 30th day after operation.Result There were no significant differences in cognitive function assessed by the MMSE,TMT and BVMT scores between CIIA group and TIVA group at all time points(P>0.05); the HVLT-T score decreased slightly at the 7th day after operation,and recovered at the 30th day after operation(P<0.05); the CIIA group showed a significantly lower HVLT-R score than the TIVA group at the 7th day after operation(P<0.05),and the HVLT-R score of both two groups returned to the preoperative level the 30th day after operation.Conclusion A continuous inhalation of sevoflurane for more than three hours may result in reduced memory and language function of the patients in a short term,but it may not affect the long term cognitive function.

postoperative cognitive dysfunction; total Intravenous anesthesia; combined intravenousandinhalative anesthesia; The cognitive function assessment scale

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.02.021

深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)課題資助項(xiàng)目(JCYJ2013041113227462、GJHZ20140414170821201)

518035 廣東省深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科

劉志恒，Email:zhiheng_liu_tongji@163.com

2016-04-11)