高麗琴

(福州市晉安區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350007)

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普外科老年患者全過程循證護(hù)理模式應(yīng)用效果評價及對預(yù)后的影響

高麗琴

(福州市晉安區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350007)

目的：探討循證護(hù)理對普外科老年手術(shù)患者癥狀以及自我效能的影響。方法：選取2014年9月—2015年9月收治的64 例普外科老年手術(shù)患者，按住院單雙號分為對照組和觀察組各32 例，對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，觀察組采用循證護(hù)理模式。對兩組患者護(hù)理后的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)與漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分以及自我效能感評分進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組患者護(hù)理后的自我效能感評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組護(hù)理后的HAMD與HAMA評分低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：循證護(hù)理能夠緩解老年患者焦慮抑郁情緒，進(jìn)而提高普外科老年手術(shù)患者的自我效能感與滿意度，有利于患者的康復(fù)。

循證護(hù)理；老年患者；自我效能；普外科手術(shù)

循證護(hù)理模式是指在以可信、有價值的科學(xué)研究結(jié)果作為證據(jù)的基礎(chǔ)上，提出問題、找尋實證，并用實證對患者實施最佳的護(hù)理模式，是醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理活動中，將患者需求、臨床經(jīng)驗和科研結(jié)果相結(jié)合，并獲取實證來作為臨床護(hù)理依據(jù)的過程。普外科的老年患者因臟器功能下降，對外界環(huán)境的適應(yīng)、防御能力以及反應(yīng)減退，在陌生的醫(yī)院環(huán)境中容易產(chǎn)生煩躁、失眠等現(xiàn)象，加之機體對感染的防御能力降低，使得老年患者術(shù)后的自我修復(fù)能力較差，后期病情恢復(fù)較慢，患者若未得到及時、有效的護(hù)理，影響其病情恢復(fù)。受各種因素的影響，老年患者在普外科手術(shù)中的比例越來越高。由于老年患者的特有生理以及心理狀態(tài)，給手術(shù)帶來了一定的不確定性[1]。隨著護(hù)理水平的提高，對普外科手術(shù)患者的護(hù)理有一定的特殊要求?；颊叩淖晕倚?、康復(fù)過程以及疾病治療相互影響、相互制約是評價患者生活質(zhì)量、滿意度、情緒調(diào)節(jié)的重要指標(biāo)[2-3]。因此普外科老年患者全過程使用循證護(hù)理模式，可以提高他們的自我效能水平，緩解他們的抑郁及焦慮癥狀。本文選取我院64 例普外科老年手術(shù)患者，按住院單雙號分為對照組和觀察組各32 例，對觀察組行全程循證護(hù)理，探討循證護(hù)理對普外科老年手術(shù)患者癥狀以及自我效能的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年9月—2015年9月接受普外手術(shù)治療的老年患者64 例。按住院單雙號平均分為對照組和觀察組各32 例。對照組男21 例，女11 例，年齡(70.12±0.51) 歲；觀察組男19 例，女13 例，年齡(70.61±0.41) 歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡61～80 歲；患者符合普外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：第一，對疼痛無耐受者；第二，有凝血功能障礙患者；第三，心血管疾病以及嚴(yán)重肝腎功能不全以至處于急危重癥患者；第四，有糖尿病、高血壓患者；第五，有并發(fā)精神障礙疾病的患者。

本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加，并簽署知情同意書。

1.3 方法

對照組：使用普外科傳統(tǒng)的臨床護(hù)理模式對患者進(jìn)行護(hù)理。觀察組：采用積極的循證護(hù)理模式對患者進(jìn)行護(hù)理，其具體方法如下：第一，及時發(fā)現(xiàn)問題。了解患者術(shù)前和術(shù)后存在的心理問題，并告知家屬多陪伴觀察，每天定時查房，嚴(yán)密觀察患者自身合并癥、疼痛、感染等情況，并及時給予處理。根據(jù)患者的病情、文化程度的不同，采取適合患者的交流方式，講解該病的臨床表現(xiàn)、危險因素、手術(shù)方法以及預(yù)后等；查閱文獻(xiàn)，針對患者不同的情況，查閱相關(guān)病例，與組長探討；審查證據(jù)，將相關(guān)文獻(xiàn)交組長審查，組長組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，共同探討審核；將通過審查的文獻(xiàn)結(jié)合不同患者的情況，給予針對性的護(hù)理措施；方案實施后進(jìn)行效果評估，對不足、欠妥的地方進(jìn)行糾正、改善，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。第二，為患者提供心理支持：患者在患病后容易產(chǎn)生焦慮、自卑、悲觀、抑郁以及術(shù)后因疼痛出現(xiàn)煩躁不安等情緒，護(hù)士要與患者保持良好的溝通，與患者一起分析不良心理產(chǎn)生的原因，使患者能夠正確面對自己的病情，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療。第三，及時給予患者提供手術(shù)后康復(fù)治療的相關(guān)知識：如疼痛的護(hù)理、康復(fù)鍛煉計劃以及疾病預(yù)后等。第四，營養(yǎng)支持：根據(jù)醫(yī)囑，給予術(shù)后患者高熱量、高蛋白等易消化的流質(zhì)食物。第五，合理的藥物治療：根據(jù)醫(yī)囑以及患者的疼痛程度，給予術(shù)后患者合理的止痛藥物治療，以緩解患者因疼痛而產(chǎn)生的煩躁情緒。第六，實施措施后進(jìn)行效果評價：將結(jié)果記錄下來，每周開展一次效果討論會，將護(hù)理過程中取得的成就及發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行探討，及時糾正欠缺的措施。

1.4 判定觀察指標(biāo)

使用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對患者術(shù)后抑郁以及焦慮狀況進(jìn)行評價。HAMA量表內(nèi)容包括：失眠、焦慮情緒、肌肉系統(tǒng)、認(rèn)知功能等14方面，總分56 分。>29 分為嚴(yán)重焦慮；>21 分為明顯焦慮；>14 分為確診焦慮；>7 分為可能焦慮；<6 分為無焦慮。HAMD量表內(nèi)容包括：抑郁、入睡困難、興趣、罪惡感、強迫、自卑感等，總分96 分。>35 分為重度抑郁；>20 分為輕度至中度抑郁；<8 分為無抑郁。得分越高焦慮、抑郁情況越嚴(yán)重。使用漢化的Anderson慢性疼痛的自我效能感量表(CPSS)：包括疼痛管理、軀體功能、癥狀應(yīng)對三個維度，每項50 分。其中疼痛管理、軀體功能得分越低，效果越好；癥狀應(yīng)對得分越高，效果越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組自我效能感比較

兩組患者護(hù)理后，觀察組的自我效能感評分優(yōu)于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組護(hù)理后自我效能感評分比較分

2.2 兩組HAMD與HAMA評分比較

所有患者均存在不同程度的抑郁和焦慮，對患者行量表檢測，護(hù)理后，觀察組的HAMD與HAMA評分少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2兩組護(hù)理后HAMD與HAMA評分比較分

3 討 論

普外科手術(shù)老年患者受多種因素影響，容易出現(xiàn)心理問題，尤其以焦慮、抑郁為主，導(dǎo)致自我效能感差，也讓其對護(hù)理的要求相對較高[4]。自我效能是：人們成功地完成和實施每個行為目標(biāo)或者應(yīng)付某種困境能力的信念，其功能主要為控制和調(diào)節(jié)行為。

循證護(hù)理是遵循最佳證據(jù)的理念以及思想，為患者實施最好的護(hù)理。在具體應(yīng)用中，根據(jù)每位患者的病況、個體差異以及心理狀況，對患者進(jìn)行評估，再根據(jù)患者文化程度的差異，采取最適合患者的交流方式?；颊咴诨疾『笕菀桩a(chǎn)生焦慮、自卑、悲觀以及抑郁等情緒，護(hù)士要與患者保持良好的溝通，與患者一起分析不良心理產(chǎn)生的原因，促使患者能夠正確面對自己的病情，積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療。指導(dǎo)患者自我照顧的技巧以及知識，使患者能用正確的自我照顧行為發(fā)揮自己最大的自我照顧能力。

[1]王鑫.探討循證護(hù)理對普外科患者術(shù)前心理狀態(tài)及圍手術(shù)期生存質(zhì)量的影響[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2015(23)：156-157

[2]李巖，王國英，楊曉明，等.循證護(hù)理模式在改善普外科患者術(shù)前恐懼情緒及圍手術(shù)期生存質(zhì)量中應(yīng)用的效果評價[J].中國實用護(hù)理雜志，2012，13(13)：21-23.

[3]周曉美，劉曉雙，寧斐，等.循證護(hù)理實踐能力測評工具的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，11(17)：1563-1567.

[4]黃素美.護(hù)理人文關(guān)懷對普外科病人術(shù)前應(yīng)激狀態(tài)及護(hù)理滿意度的影響[J].全科護(hù)理，2014，10(16)：1482-1484.

起效慢，有些患者存在氯吡格雷抵抗。替格瑞洛為選擇性P2Y12受體抑制劑，無需經(jīng)肝臟代謝激活，具有獨特的作用方式，包括抑制P2Y12和平衡型核苷轉(zhuǎn)運蛋白1(ENT1)[4-5]。本研究針對老年急性前壁心肌梗死患者，比較替格瑞洛與氯吡格雷對急診PCI近期的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2015年8月在我院接受急診PCI的老年急性前壁心肌梗死患者，據(jù)接受P2Y12受體抑制劑的不同，分為替格瑞洛組(74 例)和氯吡格雷組(74 例)。替格瑞洛組男44 例，女30 例；年齡(70.46±4.67) 歲；吸煙15 例，高血壓24 例，糖尿病26 例，高脂血癥16 例，肥胖13 例；發(fā)病至球囊擴張時間(5.78±2.12) h。氯吡格雷組男47 例，女27 例；年齡(71.53±5.02) 歲；吸煙17 例，高血壓26 例，糖尿病25 例，高脂血癥14 例，肥胖12 例；發(fā)病至球囊擴張時間(5.91±2.09) h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合WHO有關(guān)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病時間<12 h。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

氯吡格雷組：給予負(fù)荷劑量300～600 mg(術(shù)后每次75 mg、每日1 次，維持12 個月)。替格瑞洛組：給予負(fù)荷劑量180 mg(術(shù)后每次90 mg，每日2 次，維持12 個月)。術(shù)前均給予阿司匹林300 mg及他汀類藥物，冠狀動脈造影前給予普通肝素3 000 U，PCI術(shù)中按1 00 U/kg追加，術(shù)中每延長1 h鞘管內(nèi)追加肝素1 000 U。梗死相關(guān)血管血栓負(fù)荷重時，給予Export抽吸導(dǎo)管抽吸血栓，PCI術(shù)后造影并評定TIMI血流及TMPG血流。術(shù)中血壓偏低時給予多巴胺升壓治療，術(shù)后給予轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑等常規(guī)藥物治療，并針對性給予降壓、降脂、控制血糖等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

第一，臨床基本資料，包括年齡、性別、血壓、血糖、血脂、肥胖、吸煙、發(fā)病至球囊擴張時間等。第二，觀察PCI術(shù)結(jié)束前冠狀動脈造影圖像，經(jīng)2名經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師評估TIMI血流分級和TIMI心肌組織灌注分級(TMPG)血流。TIMI血流按經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)分為0～3 級。TMPG分級系統(tǒng)根據(jù)造影劑進(jìn)入心肌組織微循環(huán)顯像的強度及其被清除的速度分為0～3級。第三，觀察術(shù)后1周超聲心動圖測定的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)及術(shù)后6個月的LVEF及 LVEDD。第四，隨訪6個月主要不良心血管事件(MACE)，包括再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死、再次血運重建、心源性猝死。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床基本資料比較(見表1)

表1 兩組患者臨床基本資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后TIMI及TMPG血流比較

術(shù)后TIMI血流分級中，替格瑞洛組達(dá)到3 級以上的比例明顯高于氯吡格雷組；在TMPG分級中，替格瑞洛組術(shù)后TMPG 3級比例高于氯吡格雷組(見表2)。2.3 兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后6個月LVEF、LVEDD比較(見表3)

2.4 兩組患者術(shù)后6個月隨訪期間主要心臟不良事件發(fā)生率比較(見表4)

表2 兩組患者術(shù)后TIMI及TMPG血流比較 例(%)

表3 兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后6月LVEDD及LVEF的比較

表4 兩組患者術(shù)后6個月隨訪期間主要心臟事件發(fā)生率比較 例(%)

2.5 兩組患者術(shù)后6個月隨訪期間出血并發(fā)癥比較(見表5)

表5 兩組患者術(shù)后6個月隨訪期間出血并發(fā)癥比較 例(%)

3 討 論

急性心肌梗死是冠心病患者最主要的死亡原因之一，近年來呈明顯上升趨勢，我國每年新發(fā)患者至少50 萬，現(xiàn)有患者至少200 萬。老年患者發(fā)病率明顯高于中青年，且隨年齡增長，死亡率進(jìn)一步升高。急診PCI可有效開通阻塞血管，恢復(fù)前向血流，挽救壞死心肌，是目前國內(nèi)外公認(rèn)的治療AMI的最佳方法。然而，急診PCI中無復(fù)流的發(fā)生并不少見，目前尚無一種藥物可以完全逆轉(zhuǎn)無復(fù)流，故預(yù)防及早期識別無復(fù)流現(xiàn)象并予以處理顯得尤為重要。急性心肌梗死急診PCI中無復(fù)流與微血栓栓塞相關(guān)，既往臨床應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集治療，但氯吡格雷是一種前體型藥物，需經(jīng)過細(xì)胞色素P450同工酶的生物轉(zhuǎn)化后才具備抗血小板活性。即使增加術(shù)前負(fù)荷劑量至600 mg，氯吡格雷也要在2 h才能發(fā)揮最大抗血小板作用。而替格瑞洛是一種新型的P2Y12受體拮抗劑，其本身已是活性形態(tài)，無需經(jīng)過肝臟生物轉(zhuǎn)化作用，因此起效快，療效穩(wěn)定。替格瑞洛在治療開始時(30 min)即顯示出更強的血小板抑制作用[6]，結(jié)果顯示服用替格瑞洛后30 min，血小板聚集抑制率顯著高于氯吡格雷(41%VS8%)，與600 mg氯吡格雷服藥后2 h的血小板聚集抑制率相當(dāng)。因此，對于需行急診PCI的急性心肌梗死患者，替格瑞洛是一種更好的選擇。

本研究回顧性分析了148 例老年急性前壁心肌梗死并接受PCI的患者，術(shù)前分別給予替格瑞洛或氯吡格雷，結(jié)果顯示，替格瑞洛組和氯吡格雷組患者在年齡、性別、危險因素、發(fā)病至球囊擴張時間方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。服用替格瑞洛組與氯吡格雷組相比，術(shù)后靶血管TIMI及TMPG血流較好，術(shù)后1 周及術(shù)后6個月替格瑞洛組較氯吡格雷組LVEF增高，LVEDD下降，提示替格瑞洛較氯吡格雷能夠更好地改善老年急性前壁心肌梗死患者PCI術(shù)后的冠脈血流及心臟功能。同時減少主要不良心血管事件，這與樊琴等[7]和夏經(jīng)鋼等[8]的報道一致。本研究氯吡格雷組1 例消化道出血屬于次要出血，3 例牙齦出血，1 例鼻出血屬于輕微出血。替格瑞洛組2 例消化道出血屬于次要出血，3 例牙齦出血，2 例鼻出血屬于輕微出血。兩組共3 例消化道出血給予抑酸、補液等對癥治療后好轉(zhuǎn)，這與夏經(jīng)鋼等[8]的報道一致。

綜上所述，替格瑞洛起效快、出血風(fēng)險低，改善冠狀動脈血流及心肌組織水平再灌注，改善患者近期心功能，減少臨床事件，在老年急性前壁心肌梗死急診PCI治療中安全有效。

參考文獻(xiàn)：

[1]BOLOGNESE L，CARRABBA N，PARODI G，et al.Impact ofmicrovascular dysfunction on left ventricular remodeling and long-term clinical outcome after primary coronary angioplasty for acutemyocardial infarction[J].Circulation，2004，109(9)：1121-1126.

[2]HOMBACH V，GREBE O，MERKLE N，et al.Sequelae of acute myocardial infarction regarding cardiac structure and function and their prognostic significance as assessed by magnetic resonance imaging[J].Eur Heart J，2005，26(6)：549-557.

[3]GIBSON C M，CANNON C P，MURPHY S A，et al.Relationship of the TIMI myocardial perfusion grades，flow grades，frame count，and percutaneous coronary intervention to long-term outcomes after thrombolytic administration in acute myocardial infarction[J].Circulation，2002，105(16)：1909-1913.

[4]BONELLO L，LAINE M，KIPSON N，et al.Ticagrelor increases adeno-sine plasma concentration in patients with an acute coronary syn-drome[J].J Am Coll Cardiol，2014，63(9)：872-877.

[5]ARMSTRONG D，SUMMERS C，EWART L，et al.Characterization of the adenosine pharmacology of ticagrelor reveals therapeutically rele-vant inhibition of equilibrative nucleoside transporter 1[J].J Car-diovasc Pharmacol Ther，2014，19(2)：209-219.

[6]CHEN Y，DONG W，WAN Z，et al.Ticagrelor versus clopidogrel in Chinese patients with acute coronary syn-drome：a pharmacodynamic analysis[J].Int J Cardiol，2015，201：545-546.

[7]樊琴，王岳松，王學(xué)忠，等，替格瑞洛在急性前壁心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2016，56(22)：43-45.

[8]夏經(jīng)鋼，曲楊，胡少東，等，替格瑞洛對急性 ST 段抬高型心肌梗死患者行急診介入治療的中期隨訪[J].北京大學(xué)學(xué)報，2015，47(3)：494-498.

收稿日期：2017-03-29

(本文編輯：張榮梅)

作者簡介：田彩霞(1976— )，女，山西省五臺縣人，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事冠心病的診治及冠脈介入治療工作。

1671-8631(2017)07-0545-03

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：B

2017-02-16

(本文編輯：張榮梅)

高麗琴(1982— )，女，福建省寧德市人，護(hù)師，主要從事普外科護(hù)理工作。