張 玙， 徐宏光， 肖 良

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 脊柱外科，安徽 蕪湖 241001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

頸前路單枚空心螺釘內(nèi)固定治療新鮮齒狀突Ⅱ型骨折

張 玙， 徐宏光， 肖 良

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 脊柱外科，安徽 蕪湖 241001)

目的：探討頸前路單枚空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療新鮮齒狀突Ⅱ型骨折的臨床療效。方法： 回顧性分析2011年4月～2016年7月經(jīng)皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院脊柱骨科診治的9例齒狀突Ⅱ型骨折患者的臨床資料。結(jié)果：所有患者均獲隨訪，平均隨訪時間為6個月。9名患者骨折均獲良好復(fù)位，手術(shù)切口一期愈合，無血管、脊髓以及頸部重要器官損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后X線平片顯示骨折愈合，螺釘位置良好，寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定、活動度良好。9名患者術(shù)后末次隨訪ASIA評分均為E級。結(jié)論：頸前路單枚空心螺釘內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，是治療新鮮齒狀突Ⅱ型骨折較為理想的一種方法，但臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

齒狀突Ⅱ型骨折；頸前路手術(shù)；單枚螺釘；內(nèi)固定

齒狀突骨折發(fā)生率占頸椎骨折10%左右[1]，一般分為3種類型，其中Ⅱ型齒狀突骨折最為常見，且為不穩(wěn)定骨折，如治療不當(dāng)，極易引起寰樞椎脫位，進(jìn)而損傷鄰近的脊髓和血管，危及生命。齒狀突Ⅱ型骨折治療方式的選擇一直是臨床討論的熱點問題[2]。早期保守治療方式包括HALO支架固定和頸圍固定。但隨后的觀察研究發(fā)現(xiàn)上述保守治療除了會給患者生活帶來長期的不便，并沒有明顯提高骨折的愈合率[3]。自齒狀突螺釘發(fā)明并應(yīng)用于齒狀突骨折治療以來，不僅可以固定骨折斷端以即刻恢復(fù)上頸椎的穩(wěn)定性和寰樞椎的活動度，還能通過螺釘螺紋加壓骨折斷端來促進(jìn)骨質(zhì)早期愈合，且無需植骨融合，其臨床療效得到了廣泛的認(rèn)可[4-5]?；诖藘?yōu)勢，我們對9例新鮮齒狀突Ⅱ型骨折患者采用頸前路單枚空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，本研究對這些病例進(jìn)行回顧性分析，旨在對手術(shù)相關(guān)事項以及并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行初步的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4月～2016年7月，我院共完成27例齒狀突骨折的愈合治療。本文僅對其中9例臨床資料完整的患者進(jìn)行回顧性分析，男6例，女3例；年齡19～77歲，平均(50.33±17.66)歲。高空墜落傷2例，摔傷7例。患者均有不同程度頸部疼痛和活動受限，伴或不伴四肢麻木。ASIA評分C級1例，D級4例，E級4例，詳見表1?；颊呷朐汉笮谐Ｒ?guī)頸椎X線平片、頸椎CT三維和頸椎MRI檢查。根據(jù)ANDERSON-D′ALONZO分型法[6]給予準(zhǔn)確分型。

表1 9例齒狀突Ⅱ型骨折患者一般臨床資料

編號年齡/歲性別致傷原因ASIA分級Anderson-D'Alonzo分型手術(shù)時間/min術(shù)中出血/mL住院時間/d119男摔傷E齒狀突Ⅱ型骨折9055259女摔傷E齒狀突Ⅱ型骨折1001019364女摔傷E齒狀突Ⅱ型骨折951514442男高空墜落D齒狀突Ⅱ型骨折1101035560男摔傷D齒狀突Ⅱ型骨折1151518631男摔傷D齒狀突Ⅱ型骨折902029752男摔傷D齒狀突Ⅱ型骨折952519877女摔傷E齒狀突Ⅱ型骨折1203012949男高空墜落C齒狀突Ⅱ型骨折105520

1.2 手術(shù)指征 ①患者年齡均>18歲，且未合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；②患者病程<0.5個月，均為新鮮齒狀突骨折；③頸椎CT三維及重建顯示，所有患者按照 Anderson-D′Alonzo 分型法均為齒狀突Ⅱ型骨折；④頸椎MRI顯示所有患者頸脊髓無明顯水腫、變性等征象，寰樞關(guān)節(jié)橫韌帶無損傷；⑤患者無病理性骨折，未合并桶狀胸、短頸、脊柱畸形、頸椎強(qiáng)直等。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，經(jīng)左側(cè)鼻插管行全身麻醉，麻醉成功后，雙側(cè)頸肩下墊棉枕使頸部后伸，在C臂機(jī)透視下行齒狀突骨折斷端復(fù)位，復(fù)位滿意后，以克式針經(jīng)皮膚定位，右側(cè)頸前皮膚標(biāo)記，患者口內(nèi)填充軟木塞以便于攝張口位平片。常規(guī)消毒、鋪巾，于C2/3間隙水平取右頸前斜行切口，長約5 cm，切開皮膚及離頸闊肌，皮下潛行分離，將皮膚和皮下組織向切口兩側(cè)牽開。于胸鎖乳突肌前緣打開封套筋膜，于肩胛舌骨肌上緣、頸動脈鞘和“內(nèi)臟鞘”之間向深層分離，注意避免傷及重要動脈及氣管食道，仔細(xì)止血，打開椎前筋膜，利用特制拉鉤向近端顯露至C2椎體下緣，C臂機(jī)再次透視定位確認(rèn)位置無誤。在導(dǎo)向器引導(dǎo)下自C2椎體前下緣穿入導(dǎo)針1枚，冠狀面透視確保其位于齒狀突中線位置，矢狀面透視下經(jīng)骨折線穿入遠(yuǎn)端骨塊，測深，導(dǎo)向器保護(hù)下擴(kuò)髓，經(jīng)導(dǎo)針擰入相應(yīng)長度空心螺釘，螺釘遠(yuǎn)端距遠(yuǎn)端骨塊骨皮質(zhì)2～3 mm。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折斷端復(fù)位可，螺釘位置良好。大量生理鹽水沖洗切口，電凝完全止血，清點紗布和器械無誤后，切口內(nèi)置防粘連生物膜一塊，逐層間斷縫合皮下及皮膚。術(shù)后患者四肢自主活動，安返病房。

2 結(jié)果

9例患者手術(shù)時間 90～120 min，平均(102.22±10.93)min；術(shù)中出血量5～30 mL，平均(15±8.66)mL。手術(shù)后第2天患者即可佩帶頸圍下床自由活動，術(shù)后患者以預(yù)防感染、補(bǔ)液等對癥支持處理為主，密切監(jiān)測其生命體征和病情變化。9例患者手術(shù)切口均一期愈合，無感染，無頸部氣管、食管和血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，住院時間 5～35 d，平均(19±8.86)d。患者均未出現(xiàn)吞咽不適和吞咽困難等癥狀。出院后患者繼續(xù)佩戴頸圍3個月，3 個月后復(fù)查X 線平片觀察螺釘及骨折線愈合情況。術(shù)后6個月復(fù)查X線平片了解骨折線愈合情況。所有患者均獲隨訪，隨訪資料顯示齒狀突骨折愈合，螺釘位置良好，頸部屈伸、旋轉(zhuǎn)活動正常。患者術(shù)前VAS疼痛評分為3～7分，平均(5.78±1.30)分，術(shù)后VAS疼痛評分為0～2分，平均(0.67±0.87)分；術(shù)前ASIA評分C級1例，D級4例，E級4例，術(shù)后末次隨訪均為E級，詳見圖1、2。

A：頸椎CT三維冠狀面+矢狀面重建， B、C、D：頸椎MRI。

圖1 齒狀突Ⅱ型骨折術(shù)前影像學(xué)檢查

A、B：術(shù)后1個月， C、D：術(shù)后1年。

圖2 齒狀突Ⅱ型骨折術(shù)后隨訪X線平片

3 討論

本研究選取的9例齒狀突Ⅱ型骨折患者在接受頸前路單枚空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療后，均恢復(fù)了寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度，術(shù)前疼痛癥狀得到明顯緩解，且無不適主訴。后續(xù)的隨訪結(jié)果顯示，雖然手術(shù)只使用了單枚空心螺釘，但仍然達(dá)到了令人滿意的骨折愈合效果。由于國人的齒狀突相比西方人較小，我們認(rèn)為雙螺釘置入會延長手術(shù)的時間、增加手術(shù)的難度，而置入多個螺釘更會增加骨折移位的風(fēng)險。

頸前路空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的主要特點是不僅要利用螺釘恢復(fù)齒狀突的解剖結(jié)構(gòu)完整與穩(wěn)定，還要盡可能地恢復(fù)齒狀突的傾角和齒狀突的軸線。隨著脊柱外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的迅猛發(fā)展，齒狀突螺釘置入已經(jīng)達(dá)到了很高的精度，然而頸前路空心螺釘內(nèi)固定術(shù)仍存在著多種并發(fā)癥，術(shù)中須注意：①避免植入螺釘位置不良。我們的經(jīng)驗是：一方面術(shù)中充分利用C臂機(jī)透視來確保螺釘置入位置準(zhǔn)確，冠狀位來判定進(jìn)針點的左右位置和方向，矢狀位來判定進(jìn)針點前后位置和方向。一些體脂較厚的患者會影響C臂機(jī)圖像的清晰度，我們常規(guī)在術(shù)前患者麻醉后將其頭部以膠帶固定在手術(shù)床，并保證患者鼻尖、胸骨角和劍突在同一條直線上，這樣在確認(rèn)C2椎體前下緣為進(jìn)針點時可減少誤差；另一方面，術(shù)中螺釘置入后及時透視觀察其深度，保證螺釘螺紋順利經(jīng)過骨折線且尖端抵至遠(yuǎn)端骨塊皮質(zhì)下；此外，術(shù)后應(yīng)囑患者佩戴頸圍保護(hù)頸椎穩(wěn)定性，降低螺釘松動、斷裂的可能性。②預(yù)防樞椎劈裂。術(shù)中導(dǎo)針穿入時位置應(yīng)偏下，當(dāng)C3椎體有阻擋時可適當(dāng)鑿除其部分前上緣。術(shù)前還需充分閱覽和分析患者影像學(xué)資料，精確掌握進(jìn)針點，做到心中有數(shù)，避免術(shù)中反復(fù)改道和置釘。③保證骨折斷端得到良好復(fù)位。良好的復(fù)位是促進(jìn)骨折愈合、減少并發(fā)癥的前提。齒狀突骨折多數(shù)伴不同程度的遠(yuǎn)端骨塊移位。如果未能獲得良好復(fù)位而貿(mào)然進(jìn)行置釘，會非常容易引起遠(yuǎn)端骨塊再次移位，即使強(qiáng)行置釘，也會因為螺釘拉力不足影響骨折斷端愈合[7]。因此，我們在術(shù)前根據(jù)骨折線遠(yuǎn)端骨塊的不同位置將齒狀突Ⅱ型骨折再細(xì)分為前方移位、無移位和后方移位3種類型，以利于我們在術(shù)前通過適當(dāng)調(diào)整頸部曲度來幫助復(fù)位。針對前方移位型骨折，我們過伸頸部使遠(yuǎn)端骨塊向后移位，針對后方移位型骨折則反之，對于無移位骨折，則不予調(diào)整。④減少術(shù)中組織損傷。須充分掌握頸前部正常解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)中顯露過程中無需刻意顯露喉上神經(jīng)，操作應(yīng)輕柔，避免過度和反復(fù)牽拉氣管、食管等組織。頸前路空心螺釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于臨床已近35年，目前國內(nèi)部分醫(yī)院也已開展此類手術(shù)。但該手術(shù)不適合頸部粗短及桶狀胸嚴(yán)重患者，因此臨床醫(yī)師仍應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證已在手術(shù)指征部分提及，禁忌證包括：①陳舊性齒狀突Ⅱ型骨折；②橫韌帶斷裂以及合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；③病理性骨折；④脊柱畸形者。在這些情況下，后路手術(shù)可能是一種更好的選擇[8-9]?？傊瑢τ谛迈r的齒狀突Ⅱ型骨折患者，在條件允許情況下，頸前路單枚空心螺釘內(nèi)固定術(shù)可以即刻重建寰樞椎功能，促進(jìn)骨折愈合，改善患者預(yù)后。

[1] VACCARO AR,MADIGAN L,EHRLER DM.Contemporary management of adult cervical odontoid fractures[J].Orthopedics,2000,23(10): 1109-1113.

[2] KONIECZNY MR,GSTREIN A,MULLER EJ.Treatment algorithm for dens fractures: non-halo immobilization,anterior screw fixation,or posterior transarticular C1-C2 fixation[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(19): 141-146.

[3] KIM SK,SHIN JJ,KIM TH,etal.Clinical outcomes of halo-vest immobilization and surgical fusion of odontoid fractures[J].J Korean Neurosurg Soc,2011,50(1): 17-22.

[4] MORGAN JP,ASFORA WT.Successful fusion of remote type Ⅱ odontoid fracture using anterior screw fixation of the odontoid and rhBMP-2: report of two cases[J].S D Med,2013,66(5): 183,185-189.

[5] HENAUX PL,CUEFF F,DIABIRA S,etal.Anterior screw fixation of type ⅡB odontoid fractures in octogenarians[J].Eur Spine J,2012,21(2): 335-339.

[6] ANDERSON LD,D′ALONZO RT.Fractures of the odontoid process of the axis[J].1974.J Bone Joint Surg Am,2004,86-A(9): 2081.

[7] KOLLER H,ACOSTA F,FORSTNER R,etal.C2-fractures: part Ⅱ.A morphometrical analysis of computerized atlantoaxial motion,anatomical alignment and related clinical outcomes[J].Eur Spine J,2009,18(8): 1135-1153.

[8] JEANNERET B,MAGERL F.Primary posterior fusion C1/2 in odontoid fractures: indications,technique,and results of transarticular screw fixation[J].J Spinal Disord,1992,5(4): 464-475.

[9] 馬向陽,鐘世鎮(zhèn),劉景發(fā),等.寰樞椎后路椎弓根螺釘固定的生物力學(xué)評價[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(12): 735-738.

Treatment of fresh type Ⅱ odontoid fractures with anterior cervical single hollow screwfixation

ZHANG Yu,XU Hongguang,XIAO Liang

Department of Spinal Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To assess the clinical outcomes of treatment of fresh type Ⅱ odontoid fractures with anterior cervical single hollow screw fixation.Methods: The clinical data were retrospectively analyzed in 9 cases of type Ⅱ odontoid fractures treated with anterior cervical single hollow screw fixation in our department between April 2011 and July 2016.Results: All patients were followed for 6 months on average.The follow-up showed good recovery of the odonotoid fractures and primary healing of the incision in the 9 patients.No major complications of carotid artery 1aceration,nerve injury,airway obstruction,and implant failure occurred.Postoperative plane X-ray films indicated good fracture healing,better fixation,stable atlantoaxial joint and better motion range of the joint.ASIA score was in grade E for the 9 patients by finall follow-up.Conclusion： Although anterior cervical single hollow screw fixation for fresh type Ⅱ odontoid fractures may have series of advantages,including minimal invasion and early recovery,yet the surgical indications and contraindications should be rigorously assessed before operation.

type Ⅱ odontoid fracture；anterior cervical surgery；single screw；internal fixation

1002-0217(2017)04-0322-04

國家自然科學(xué)基金面上項目(81572185)

2017-03-10

張 玙(1984-)，男，主治醫(yī)師，(電話)15155375729，(電子信箱)485227129@qq.com； 徐宏光，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，(電子信箱)xuhg@medmail.com.cn，通信作者。

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1002-0217.2017.04.005