丁 怡，單苗苗

(1.中央財(cái)經(jīng)大學(xué) 中國(guó)財(cái)政發(fā)展協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100081; 2. 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京 100070)

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·社會(huì)發(fā)展與社會(huì)建設(shè)·

“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”問題消解路徑探索
——基于社會(huì)保障制度發(fā)展的視角

丁 怡1，單苗苗2

(1.中央財(cái)經(jīng)大學(xué) 中國(guó)財(cái)政發(fā)展協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100081; 2. 首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京 100070)

透過社會(huì)保障制度的三個(gè)基本維度：社會(huì)保障制度的促進(jìn)公平性特征、政策的延續(xù)性以及項(xiàng)目結(jié)構(gòu)的科學(xué)合理化，可以看出，“退休職工不繳費(fèi)”政策調(diào)整具有必要性?；谏鐣?huì)保障發(fā)展的視角，采取整體性治理策略，結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(繳費(fèi)、待遇及個(gè)人賬戶制度)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋、公民社會(huì)參與等，應(yīng)積極探索出一條綜合性的“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”問題消解路徑，為治理“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”問題提供新的改革思路。

退休職工；醫(yī)保繳費(fèi)；社會(huì)保障；路徑探索

2015年度人力資源和社會(huì)保障發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，截至2015年末全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)為28 893萬(wàn)，其中參保職工21 362萬(wàn)，參保退休人員7 531萬(wàn)[1]?！巴诵萋毠めt(yī)保繳費(fèi)”不僅僅涉及當(dāng)前退休人員的切身利益，也是在職職工備受關(guān)注的重要內(nèi)容，關(guān)乎他們退休后的醫(yī)保繳費(fèi)責(zé)任。此外，在中國(guó)新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的戰(zhàn)略、人口自由流動(dòng)、新型職業(yè)農(nóng)民群體的攀升以及新業(yè)態(tài)的出現(xiàn)等等，使得過渡階段城鄉(xiāng)居民參保人員轉(zhuǎn)移到職工醫(yī)保體系的可能性大大增加，“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)問題”如何消解對(duì)其退休后的基本生活和健康保障具有重要影響。同時(shí)，從制度層面上也關(guān)乎職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式的走向，對(duì)于中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定性提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。因此，有必要從整個(gè)社會(huì)保障制度發(fā)展的視角看待“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”問題，采取整體性治理策略，由“構(gòu)建統(tǒng)一的覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)” 到“職工基本醫(yī)?！痹俚健巴诵萋毠せ踞t(yī)?！?，以期探索出一種綜合性的“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”問題治理路徑與方案。

一、“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”問題的始末

1.“退休職工醫(yī)?！钡漠a(chǎn)生與發(fā)展

1993年11月，中共十四屆三中全會(huì)通過了《關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》，該《決定》指出：“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合?！盵2]由此開啟社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合模式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)探索，1994年，在江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市開展“兩江”試點(diǎn)，形成“兩江”模式，并于1996年開始向全國(guó)推廣。1998年12月14日，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開啟全面建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，《決定》對(duì)退休人員醫(yī)保的規(guī)定，是在其第六部分“妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇”中，“退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。”[3]這就是制度形成之初，“退休人員醫(yī)保”的初始狀態(tài)。 2010年《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布，第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)，第27條規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限?！盵4]通過其中有關(guān)條款對(duì)“退休職工醫(yī)保”的初始狀態(tài)以法律的形式予以保障。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，由用人單位和個(gè)人共同承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，退休后個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，沒有依附的用人單位，也就不存在任何形式的單位和個(gè)人繳費(fèi)。從全生命周期的視角來看，職工個(gè)人在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)按照規(guī)定所承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任對(duì)應(yīng)的是其醫(yī)保待遇的終身享有。從權(quán)利義務(wù)一致性的視角來看，這種模式下職工醫(yī)保待遇的享有和醫(yī)保繳費(fèi)責(zé)任處于一種模糊混亂的狀況，難以得到相對(duì)準(zhǔn)確的體現(xiàn)，導(dǎo)致退休后享有的醫(yī)保待遇，有一種福利性質(zhì)的嫌疑。

新中國(guó)成立以來，中國(guó)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療相結(jié)合的醫(yī)保制度，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，職工用低工資的方式換來永久性就業(yè)和福利保障。20世紀(jì)90年代，中國(guó)開始探索建立以養(yǎng)老、失業(yè)和醫(yī)療為主的社會(huì)保障制度，以期建立社會(huì)化的社會(huì)保障制度，讓企業(yè)脫離舊有社會(huì)保障制度的隱性債務(wù)，增強(qiáng)企業(yè)活力，然而，制度轉(zhuǎn)軌的這部分隱性債務(wù)并未因?yàn)橹贫鹊母淖兙蜁?huì)自然消解，而是伴隨城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，原有“國(guó)家—單位保障”制下醫(yī)療保障積累的隱性債務(wù)自然而然地轉(zhuǎn)移到新建的制度上[5]。然而，受到舊有體制下薪酬制度的影響，職工個(gè)人的低工資導(dǎo)致個(gè)人儲(chǔ)蓄較低，再加上當(dāng)時(shí)國(guó)有企業(yè)改革，產(chǎn)生了大量的離退休人員，加之養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的社會(huì)化改革配套進(jìn)行，使得退休職工在醫(yī)保的繳費(fèi)上存在很大的經(jīng)濟(jì)壓力。在這樣的一種制度轉(zhuǎn)軌背景下，為了保障新建制度的順利推行、職工享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇權(quán)益不受損，從減輕退休職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)層面更好地體現(xiàn)制度的互助共濟(jì)性以及均衡企業(yè)負(fù)擔(dān)為企業(yè)提供公平的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)會(huì)，“退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”是一種必然的政策選擇。但對(duì)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性問題，沒有得到足夠的重視，在當(dāng)時(shí)的環(huán)境下，也很難兼得。這種必然的政策選擇是在特定的歷史條件下的產(chǎn)物，是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需求，是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以穩(wěn)定的重要基礎(chǔ)，是服從社會(huì)保障體制整體性改革的重要舉措。從制度建立到現(xiàn)在，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所依賴的生存環(huán)境，經(jīng)歷了20多年的快速發(fā)展，為了保障職工基本醫(yī)保制度的可持續(xù)及經(jīng)濟(jì)社會(huì)適應(yīng)性，有必要適時(shí)對(duì)職工基本醫(yī)保制度進(jìn)行相應(yīng)的政策調(diào)整。

2.“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”的爭(zhēng)論緣起

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立初期，在醫(yī)?；鸪掷m(xù)性不成問題、退休人員充分享有醫(yī)保待遇的情況下，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，作為一個(gè)隱性問題一直沒有被觸發(fā)。伴隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)高速發(fā)展，職工群體對(duì)醫(yī)療健康的迫切需求不斷提高。加之人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻、醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)、醫(yī)?；I資速度放緩、醫(yī)療技術(shù)水平大幅提升等一系列合理和非合理的疊加因素作用下，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡存在較大的隱患，使得職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)，在思考如何有效促進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康可持續(xù)時(shí)，“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”問題開始由制度建立之初的內(nèi)涵隱性層面逐步顯現(xiàn)出來。表1展示的是“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”爭(zhēng)論緣起的主要事件。

表1 “退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”爭(zhēng)論緣起的主要事件列表

注：表格根據(jù)政府網(wǎng)站和網(wǎng)絡(luò)資料整理而成

二、社會(huì)保障制度發(fā)展的三個(gè)維度

社會(huì)保障制度健康可持續(xù)發(fā)展需要有三個(gè)基本維度考量：促進(jìn)公平是社會(huì)保障制度發(fā)展的本質(zhì)特征、政策的延續(xù)性是社會(huì)保障制度穩(wěn)定的基礎(chǔ)、科學(xué)合理的項(xiàng)目結(jié)構(gòu)是社會(huì)保障制度成熟定型的重要標(biāo)志。

1.促進(jìn)公平是社會(huì)保障制度發(fā)展的本質(zhì)特征

社會(huì)保障制度的建立，就是為了促進(jìn)社會(huì)公平，社會(huì)保障制度發(fā)展缺少促進(jìn)公平的本質(zhì)特征，就偏離了社會(huì)保障制度建立的初衷。新時(shí)期，社會(huì)保障制度促進(jìn)公平的特征需要有新的理解，首先，要盡可能確保家庭成員之間社會(huì)保障權(quán)益的公平。家庭是社會(huì)組成中的基本單位，人從一出生就是依托家庭在不斷地成長(zhǎng)，逐步融入社會(huì)，家庭成員之間社會(huì)保障權(quán)益是否公平是社會(huì)成員能否對(duì)社會(huì)保障制度認(rèn)同的最切身的直接感受。在家庭成員中，無(wú)論年齡大小，還是有無(wú)職業(yè)，享有的基本社會(huì)保障應(yīng)該是公平的，這是社會(huì)保障制度公平性特征發(fā)展到一定階段的重要表現(xiàn)。其次，公平是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，具有相對(duì)性，且公平與否是一種主觀感受，是社會(huì)比較的結(jié)果[6]。同一制度在不同時(shí)期的公平促進(jìn)會(huì)有不同的表現(xiàn)形式，主要是基于制度設(shè)計(jì)者對(duì)公平主觀理解的差異性。改革開放以來，中國(guó)社會(huì)保障制度發(fā)展的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)發(fā)生了巨大的變化，在高速發(fā)展的情形下，特殊時(shí)期制度公平性很難得到維持，因而需要定期對(duì)制度的公平性進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)修正降低制度公平性的結(jié)構(gòu)因素。社會(huì)保障制度促進(jìn)公平特征也要順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，增強(qiáng)制度促進(jìn)公平的適應(yīng)性。

2.政策的延續(xù)性是社會(huì)保障制度穩(wěn)定的基礎(chǔ)

政策的延續(xù)性并非表明制度在發(fā)展過程中要與制度的初始狀態(tài)保持絕對(duì)的一致，而是政策的目標(biāo)、本質(zhì)、功能定位以及參保者享有的待遇權(quán)益與制度建立的初衷保持協(xié)調(diào)一致，等等，但制度的形式和結(jié)構(gòu)要適時(shí)地根據(jù)制度環(huán)境進(jìn)行有效的調(diào)整。

社會(huì)保障是一項(xiàng)長(zhǎng)久的利國(guó)利民的民生制度，更是新時(shí)期國(guó)家治理的必要手段和重要工具[7]，政策的延續(xù)性是確保國(guó)民對(duì)制度的認(rèn)同，能夠讓公眾看到相應(yīng)的政策預(yù)期，這是社會(huì)保障制度穩(wěn)定的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。社會(huì)保障政策的延續(xù)性，主要體現(xiàn)在制度改革的過程中，參保者在待遇享有和繳費(fèi)責(zé)任保持相對(duì)一致、政策沒有大的跳躍和變動(dòng)，換句話說，就是“老人老辦法，新人新辦法”。從社會(huì)需要的角度考慮，政策的延續(xù)性，是不同時(shí)期人的社會(huì)需要的延續(xù)和拓展，具體到社會(huì)保障制度，最后實(shí)現(xiàn)的是在一定的過渡時(shí)期，同一制度實(shí)行不同的政策規(guī)定，不同時(shí)代的人享有相應(yīng)適度水平的待遇保障。社會(huì)保障制度涉及生命的各個(gè)階段，無(wú)論是哪個(gè)階段的制度體系，如果出現(xiàn)待遇突降或是繳費(fèi)責(zé)任驟升的情形，這些都事關(guān)參保人員的切身利益，會(huì)出現(xiàn)參保人員對(duì)制度的抵制情緒，影響參保者對(duì)社會(huì)保障制度認(rèn)同，引起社會(huì)恐慌，不利于社會(huì)保障制度改革的平穩(wěn)過渡?？傊鐣?huì)保障政策的延續(xù)性是確保中國(guó)社會(huì)保障制度平穩(wěn)運(yùn)行、不發(fā)生“翻車”現(xiàn)象的有力保障。

3.科學(xué)合理的項(xiàng)目結(jié)構(gòu)是社會(huì)保障制度成熟定型的重要標(biāo)志

科學(xué)合理的項(xiàng)目結(jié)構(gòu)是社會(huì)保障制度成熟定型的內(nèi)在必然要求。社會(huì)保障制度是由眾多子項(xiàng)目所組成的一個(gè)相對(duì)完整體系，其項(xiàng)目結(jié)構(gòu)是否科學(xué)合理，直接關(guān)系社會(huì)保障制度的成熟定型與否。無(wú)論是已建立相對(duì)健全社會(huì)保障制度的西方發(fā)達(dá)國(guó)家，還是正處不斷建立健全社會(huì)保障制度的中國(guó)，社會(huì)保障制度的發(fā)展完善都是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，以民眾的社會(huì)保障權(quán)益為根本出發(fā)點(diǎn)，通過不斷地修正、調(diào)整社會(huì)保障制度結(jié)構(gòu)和保障水平等，以期建立更加科學(xué)、更加合理、更加公平的社會(huì)保障制度結(jié)構(gòu)，更加全面、更加高效地滿足民眾日益增長(zhǎng)的社會(huì)保障需求。

三、“退休職工醫(yī)保不繳費(fèi)”政策調(diào)整的必要性

1.“退休職工醫(yī)保不繳費(fèi)”政策違背制度的公平性特征

首先，制度形式層面不公平。從職工群體和居民群體的視角來看，城鎮(zhèn)職工退休后每月還可以領(lǐng)取一定金額的養(yǎng)老金，基本醫(yī)保不用繳費(fèi)就可以享有基本醫(yī)保的待遇，而且報(bào)銷水平要高于城鄉(xiāng)居民的水平；對(duì)于農(nóng)村老年人，達(dá)到60歲以后，勞動(dòng)所帶來的收入比較少，基本養(yǎng)老金本來較低，每月人均不足100元， 2016年政府工作報(bào)告中指出，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)水平平均不低于每人每年150元，可見，通過制度形式的比較，兩類老年人群體享有不公平的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這種制度形式不公平，背后隱含的是不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的權(quán)利與義務(wù)不一致，一定程度上固化了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，強(qiáng)化了階層的分化。因此，從兩制度形式公平性視角來看，“退休職工醫(yī)保不繳費(fèi)”政策亟須調(diào)整。

其次，從政府承擔(dān)的財(cái)政責(zé)任角度，職工基本醫(yī)保的繳費(fèi)主體是用人單位和職工個(gè)人，可以說職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)福利的一種形式，政府在這個(gè)過程中，承擔(dān)的責(zé)任相對(duì)較少。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，政府和個(gè)人共同承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，而且政府還是承擔(dān)大部分責(zé)任，以2016年繳費(fèi)為例，各級(jí)財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年420元，居民個(gè)人繳費(fèi)人均不低于每年150元。政府財(cái)政責(zé)任過多地傾向于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有違于整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性，所以“退休職工醫(yī)保不繳費(fèi)”政策有待調(diào)整，適當(dāng)增加政府財(cái)政在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的財(cái)政責(zé)任。

最后，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的收支結(jié)構(gòu)看，醫(yī)?；鸬幕I資和支付是醫(yī)改成效的重要信息反饋[8]。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是現(xiàn)收現(xiàn)付制，在老齡化形式日益嚴(yán)峻、醫(yī)療服務(wù)需求逐步增多、醫(yī)?；鹗褂弥С鲋鸩綌U(kuò)大的疊加因素作用下，職工醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在退休職工醫(yī)保采取不繳費(fèi)政策的背景下，包括退休職工在內(nèi)的所有職工按規(guī)定享有的醫(yī)保待遇都由職工醫(yī)?；鹬С?，而承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任重?fù)?dān)全都落到在職職工和企業(yè)的身上。在不改變當(dāng)前繳費(fèi)政策的前提下，職工和用人單位的繳費(fèi)在一定程度上是具有確定性的，但職工醫(yī)保費(fèi)用的支出是不確定的，尤其在退休人員醫(yī)療費(fèi)用支出不斷增加的背景下，這種不確定性值增加的可能性也越來越大，導(dǎo)致的結(jié)果就是收入的確定性對(duì)應(yīng)的是支出的不確定性，難以保障長(zhǎng)期性的財(cái)務(wù)平衡，這對(duì)于制度的可持續(xù)性來說，就是一種不公平，這種不公平是制度自身結(jié)構(gòu)矛盾所致，因而需要進(jìn)一步調(diào)整“退休職工醫(yī)保不繳費(fèi)”政策，以修正制度自身結(jié)構(gòu)的矛盾。

2.“退休職工醫(yī)保不繳費(fèi)”對(duì)社會(huì)保障政策延續(xù)性提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

“退休職工醫(yī)保不繳費(fèi)”政策，從制度建立之初一直保持到現(xiàn)在，這種保持只是形式和結(jié)構(gòu)的固化，不是政策的有效延續(xù)。形式和結(jié)構(gòu)的固化是一種惰性的制度供給表現(xiàn)，這種形式的固化使得社會(huì)保障政策的延續(xù)性面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。截至2015年底，中國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)2.22億，同時(shí)未來重點(diǎn)老年人群數(shù)量將會(huì)很龐大，根據(jù)有關(guān)部門測(cè)算，到2030年，中國(guó)失能老人將達(dá)6 168萬(wàn)，80歲以上高齡老人達(dá)4 300萬(wàn)，*全國(guó)老齡辦政策研究部副主任李志宏在2016(首屆)京津冀養(yǎng)老論壇部分演講內(nèi)容http://news.xinhuanet.com/health/2016-10/27/c_1119794723.htm.這些都增加了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用急劇擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)，使得醫(yī)?；鸬氖罩胶饷媾R巨大的壓力，現(xiàn)階段職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，用人單位按照職工工資總額的6%左右繳費(fèi)，進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，職工個(gè)人按照工資的2%左右進(jìn)行繳費(fèi)，進(jìn)入個(gè)人賬戶，繳費(fèi)滿足規(guī)定的年限后，退休后享有職工基本醫(yī)保待遇則不用繳費(fèi)。人口結(jié)構(gòu)的調(diào)整、老年人群體數(shù)量龐大，再結(jié)合現(xiàn)有的基本醫(yī)保制度模式，從而需要我們思考“退休職工醫(yī)保不繳費(fèi)”政策本身的延續(xù)性問題，即現(xiàn)行“退休職工醫(yī)保不繳費(fèi)”政策是否應(yīng)該要適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)政策也面臨質(zhì)疑，即現(xiàn)行的職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率和繳費(fèi)年限的規(guī)定是否是合理的。

3.“退休職工醫(yī)保不繳費(fèi)”阻礙制度走向科學(xué)化、合理化

構(gòu)建覆蓋全民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是中國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展的重要內(nèi)容，目前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖同是采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，但仍分屬兩個(gè)體系，其中很重要的一個(gè)表現(xiàn)，“退休職工醫(yī)保不繳費(fèi)”政策與城鄉(xiāng)居民60歲及以上人口醫(yī)保參保繳費(fèi)的差異性，退休職工在職期間參保繳費(fèi)滿一定年限后，就不用再承擔(dān)繳費(fèi)的責(zé)任，而可以終身繼續(xù)享有職工基本醫(yī)保的待遇。城鄉(xiāng)居民60歲以后仍然需要每年按照國(guó)家規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納一定的基本醫(yī)保參保費(fèi)用。綜合評(píng)價(jià)某一特定政策，既要“向前看(未來的預(yù)期)”，也要“向后看(歷史的發(fā)展)”?！跋蚯翱础敝袊?guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，“退休職工醫(yī)保不繳費(fèi)”政策既沒有考慮制度未來的可持續(xù)性，也沒有考慮到制度本身對(duì)社會(huì)階層分化的影響等，體現(xiàn)的就是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)的非科學(xué)性及非合理性。但是，“向后看”我們職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，“退休職工醫(yī)保不繳費(fèi)”在一定的時(shí)期有其特殊作用，保障了部分群體的健康權(quán)益和制度的穩(wěn)定?，F(xiàn)階段，從構(gòu)建科學(xué)合理的覆蓋全民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度出發(fā)，我們的重點(diǎn)方向是“向前看”，而現(xiàn)行的“退休職工醫(yī)保不繳費(fèi)”政策不能順應(yīng)當(dāng)前時(shí)代發(fā)展的需求，更是有悖于社會(huì)保障體制改革的主體方向，因此，“退休職工醫(yī)保不繳費(fèi)”政策的調(diào)整十分必要。

四、“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”問題消解的路徑探索

依據(jù)前面分析“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”政策調(diào)整的必要性，我們根據(jù)與“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”有關(guān)的制度安排，比如：在職職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率、繳費(fèi)年限、即將出臺(tái)的延遲退休年齡政策以及職工基本醫(yī)保的個(gè)人賬戶制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展等，嘗試探索一種新的“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”問題消解路徑表，見下頁(yè)表2。

表2 “退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”問題消解路徑表

1.新探索的路徑

退休職工達(dá)到退休年齡以后，轉(zhuǎn)入到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，將原有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“自愿參與”改為制度強(qiáng)制性參與，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行繳費(fèi)和享有待遇。同時(shí)，還需要配套進(jìn)行改革，總體上依舊采取現(xiàn)收現(xiàn)付的模式，延續(xù)原有的“社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合”的結(jié)構(gòu)體系，也是按年度進(jìn)行繳費(fèi)，對(duì)于在職職工來說，企業(yè)繳費(fèi)費(fèi)率依舊是6%左右，其中5%左右進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金，1%左右進(jìn)入職工個(gè)人賬戶，職工個(gè)人的繳費(fèi)費(fèi)率降為1%左右，且建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率的正常調(diào)整機(jī)制，以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的正常調(diào)整機(jī)制，無(wú)須規(guī)定最低繳費(fèi)年限，當(dāng)年繳納，當(dāng)年享有。此外，建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接機(jī)制，確保社會(huì)成員無(wú)論扮演什么樣的社會(huì)角色、無(wú)論什么時(shí)期，都可以被基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所覆蓋?？紤]到新探索的路徑方案與現(xiàn)有的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》相沖突，如果可行的話，需要在充分論證的基礎(chǔ)上，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)法進(jìn)行相應(yīng)的修正。

2.與之協(xié)同配套的改革內(nèi)容

第一，緊扣基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“基本性”。退休職工在達(dá)到退休年齡以后，缺少用人單位的繳費(fèi)供給，應(yīng)當(dāng)去掉“職工”的身份，轉(zhuǎn)入到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，同城鄉(xiāng)居民享有同等的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。職工在職期間，存在用人單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，繳費(fèi)的義務(wù)比城鄉(xiāng)居民的繳費(fèi)義務(wù)要多，同時(shí)也可以視作企業(yè)給員工的一種基本福利，在待遇報(bào)銷方面，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷水平高于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇報(bào)銷水平，是相對(duì)公平的，也是鼓勵(lì)更多有能力工作的人積極主動(dòng)投入勞動(dòng)建設(shè)的重要措施，是積極建設(shè)“共建”社會(huì)的重要內(nèi)容。因此，在不降低原有制度性醫(yī)保待遇的前提下，結(jié)合延遲退休年齡政策，適時(shí)采取“新人新辦法，老人老辦法”的改革模式，“老人”(政策調(diào)整之前參加職工基本醫(yī)保的參保人)依舊執(zhí)行原有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，“新人”(政策調(diào)整當(dāng)年及以后參加職工基本醫(yī)保的參保人)執(zhí)行調(diào)整后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。

第二，構(gòu)建深化醫(yī)改的“政府—社會(huì)—個(gè)人”對(duì)話協(xié)商機(jī)制[9]。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，本質(zhì)上是一種公共管理體制改革，在公共管理朝著公共服務(wù)轉(zhuǎn)變的同時(shí)，政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要改革原有政府管理的相關(guān)理念，朝著政府供給制度服務(wù)的視角轉(zhuǎn)化，改善原有依靠政府下發(fā)文件強(qiáng)力推動(dòng)改革的方式，構(gòu)建深化醫(yī)改的“政府—社會(huì)—個(gè)人”對(duì)話協(xié)商機(jī)制，拓展政府同社會(huì)、個(gè)人之間的對(duì)話協(xié)商渠道，加強(qiáng)公民在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的參與度和制度發(fā)展知情權(quán)的享有。

“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”政策調(diào)整是完善中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要內(nèi)容，是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的“艱難區(qū)”。在“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”政策調(diào)整過程中，基于制度的健康可持續(xù)、社會(huì)的和諧穩(wěn)定，有必要建立起“政府—社會(huì)—個(gè)人”對(duì)話協(xié)商機(jī)制，政府有關(guān)部門通過搭建平臺(tái)，給社會(huì)和個(gè)人提供“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”政策調(diào)整的有關(guān)信息動(dòng)態(tài)、目標(biāo)任務(wù)、未來的繳費(fèi)及待遇預(yù)期等。同時(shí)，在對(duì)話協(xié)商過程中，該機(jī)制給予社會(huì)和個(gè)人享有平等的表達(dá)訴求與參與的權(quán)利，以此加強(qiáng)社會(huì)和個(gè)人對(duì)制度的認(rèn)同感，凝聚社會(huì)共識(shí)，從而形成政府、社會(huì)及個(gè)人等社會(huì)各界力量共同推動(dòng)“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”政策調(diào)整。建立“政府—社會(huì)—個(gè)人”對(duì)話機(jī)制是新時(shí)期推動(dòng)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革持續(xù)深化的必然要求，同時(shí)，從公民獲取相關(guān)制度發(fā)展知情權(quán)的視角考慮，該對(duì)話機(jī)制也是提升公民享有社會(huì)保障制度發(fā)展知情權(quán)的重要措施。

第三，進(jìn)一步推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋。在“政府—社會(huì)—個(gè)人”對(duì)話協(xié)商機(jī)制的基礎(chǔ)上，有必要進(jìn)一步推動(dòng)中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。改革原有“自愿參與”的模式，所有未參加職工基本醫(yī)保的社會(huì)成員，以家庭為單位，強(qiáng)制加入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，依舊采取“政府補(bǔ)助+個(gè)人繳費(fèi)”模式，充分借助“全國(guó)社會(huì)保障卡”和精準(zhǔn)扶貧的建檔立卡等已有資源，對(duì)特殊困難家庭的醫(yī)保參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，確保所有人，無(wú)論年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況、是否殘疾等情況，一律納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過改革基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度供給，充分實(shí)現(xiàn)“人人享有健康”。此外，隨著網(wǎng)店、快遞、外賣等新興業(yè)態(tài)的出現(xiàn)，使得原有基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度很難適應(yīng)新興職業(yè)群體對(duì)健康保障的需求，因而進(jìn)一步推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，也是倒逼基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度從供給側(cè)進(jìn)行改革探索的有效動(dòng)力。

第四，改革現(xiàn)有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度。按照上述“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”問題消解路徑調(diào)整，退休職工參加基本醫(yī)保需要履行繳費(fèi)義務(wù)，為了減少制度改革的不穩(wěn)定因素，因此，需要進(jìn)一步協(xié)同配套改革完善現(xiàn)有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度，首先是降低職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的繳費(fèi)費(fèi)率，從原有的2%左右下降到1%左右，同時(shí)企業(yè)繳費(fèi)部分按照同等比例劃轉(zhuǎn)到職工個(gè)人賬戶。一方面是增加職工當(dāng)期收入，平衡參保者的心里預(yù)期；另一方面，調(diào)整后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的群體是在職職工，而在職期間，職工疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率相對(duì)年老的時(shí)候要低。其次需要重新定位職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶的功能，充分吸取過去職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，明晰新時(shí)期社會(huì)成員對(duì)健康的多樣化需求，讓職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶基金可以更加充分高效地為職工健康權(quán)益保駕護(hù)航。最后，強(qiáng)化職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶與家庭政策的銜接，職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶基金在留有一定比例的資金作為退休后醫(yī)保繳費(fèi)的預(yù)備金之外，其余的個(gè)人賬戶基金，職工個(gè)人有權(quán)用于自身及職工家庭成員的健康促進(jìn)活動(dòng)。

第五，建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇正常調(diào)整機(jī)制?！巴诵萋毠めt(yī)保繳費(fèi)”問題消解直接關(guān)系職工基本醫(yī)保的繳費(fèi)，受現(xiàn)收現(xiàn)付制模式的影響，消解路徑將間接影響到職工基本醫(yī)保待遇的享有。因此，建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的正常調(diào)整機(jī)制是“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”問題能否有效消解的一個(gè)重要配套措施。新時(shí)期建立健全中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇正常調(diào)整機(jī)制需要從三個(gè)方面著手：一是建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)與待遇關(guān)聯(lián)機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)和待遇報(bào)銷需要協(xié)同聯(lián)動(dòng)進(jìn)行調(diào)整；二是建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇協(xié)調(diào)機(jī)制，在“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”政策調(diào)整后，保障參保人在制度之間轉(zhuǎn)移時(shí)，享有醫(yī)保待遇差控制在合理的區(qū)間；三是注重基本醫(yī)療保險(xiǎn)在中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中的定位，在確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮其“?；尽钡那疤嵯?，還要給其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)留有相應(yīng)的發(fā)展空間。

“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”政策的調(diào)整不再僅僅是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的小問題，而是整個(gè)社會(huì)保障制度完善的大問題；不僅要從職工的制度獲得感出發(fā)，還要考慮社會(huì)保障制度的健康可持續(xù)；不僅關(guān)乎社會(huì)保障制度發(fā)展的效率，而且關(guān)系到對(duì)公民權(quán)的重視?？偟膩砜矗卺t(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨錯(cuò)綜復(fù)雜的大環(huán)境背景下，“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”問題的消解需要采取整體性治理策略，中央政府做好頂層設(shè)計(jì)，協(xié)調(diào)社會(huì)各方資源，充分利用信息技術(shù)的高速發(fā)展，凝聚社會(huì)共識(shí)，助力各方有效參與“退休職工醫(yī)保繳費(fèi)”問題的共同治理，同時(shí)也為后續(xù)研究社會(huì)保障整體性治理做一些探索性工作。

[1] 2015年度中國(guó)人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展公報(bào)[EB/OL]. (2016-05-30)[2016-08-10].http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/dongtaixinwen/buneiyaowen/201605/t20160530_240967.html.

[2] 中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定[EB/OL]. (1993-11-14)[2016-09-02].http://cpc.people.com.cn/GB/64162/134902/8092314.html.

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[責(zé)任編輯：楊大威]

2017-02-27

丁怡(1985—)，女，湖北仙桃人，講師，法學(xué)博士，從事社會(huì)保險(xiǎn)、健康政策研究；單苗苗(1992—)，男，湖北黃海人，碩士研究生，從事社會(huì)保障研究。

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