牛力華,李艷麗,郝天羽(遼寧醫(yī)學(xué)院,遼寧錦州00；濟南軍區(qū)總醫(yī)院)

?

自制助推器在體外受精-胚胎移植中的應(yīng)用效果

牛力華1,李艷麗2,郝天羽2
(1遼寧醫(yī)學(xué)院,遼寧錦州121001；2濟南軍區(qū)總醫(yī)院)

目的 探討體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中自制助推器的臨床應(yīng)用效果。方法 收集420例不孕癥患者的420個IVF-ET周期，將其隨機分為a、b、c三組，每組含140個IVF-ET周期(140例患者)，分別以手動法推注、微量泵推注和自制助推器推注實施胚胎移植，比較推注操作相關(guān)的人員占用、推注時間和便捷性評價滿意度，隨訪三種不同的胚胎移植操作方法的妊娠率和異位妊娠率。結(jié)果 a、b、c組的人員占用分別為2、1、1例，三組在推注時間、妊娠率、異位妊娠率比較，P均>0.05，三組操作人員便捷性評價滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，c組的便捷性評價滿意度分數(shù)最高(P均<0.05)。結(jié)論 自制助推器用于IVF-ET效果較好，具有操作人員占用少、便捷性評價滿意度高的特點。

不孕癥；妊娠；異位妊娠;體外受精-胚胎移植；自制助推器

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治療不孕癥不可缺少的手段,諸多因素影響其成功率,如年齡、不孕原因與年限、超促排卵方案、可移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及子宮內(nèi)膜容受性等[1,2]?，F(xiàn)行移植推注操作不僅存在操作者個體素質(zhì)和熟練程度等方面的差異，而且存在手法控制所不能消除的操作不穩(wěn)定性，其主要表現(xiàn)在手控推注的快、慢、停頓等諸多環(huán)節(jié)上，可直接影響被推注到宮腔含有胚胎的培養(yǎng)液在宮腔內(nèi)的擴布狀態(tài)，進而影響到移植結(jié)局。據(jù)報道,超聲下行胚胎移植可提高25%～50%的臨床妊娠率[3～7]。研究[8]顯示，有B超引導(dǎo)的移植周期異位妊娠率低于無B超引導(dǎo)的盲視下胚胎移植周期。迄今為止，普遍采用的傳統(tǒng)移植推注操作的基本模式是在腹部超聲實時監(jiān)視下由兩人配合完成,協(xié)調(diào)性較差。基于上述實際情況，本研究將發(fā)明的自制助推器應(yīng)用到IVF-ET中，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年8月～2014年12月濟南軍區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF-ET者，納入標準：夫婦雙方既往史、家族史無異常，于本院行常規(guī)體格檢查無妊娠禁忌證； 女方年齡23～32歲； 不孕原因為男方因素、多囊卵巢或不明原因；盆腔超聲學(xué)檢查顯示子宮大小與形態(tài)無異常；實施常規(guī)的IVF；病例資料完整且易于隨訪。排除標準： 曾有腹部或盆腔手術(shù)史； 曾子宮輸卵管造影提示輸卵管顯著異常，如輸卵管近端梗阻、輸卵管嚴重積液和輸卵管傘端彌散異常等； 因?qū)m頸管因素而致移植置管存在高度困難者。符合上述條件共420例不孕癥患者(420個IVF-ET周期)，年齡(27.15±2.60)歲,不孕時間(2.89±0.86)年,BMI(21.73±3.35)kg/m2,取卵數(shù)(12.99±3.36)個,胚胎數(shù)(10.34±3.09)個。將患者隨機分為手動法推注組(a組)、微量泵推注組(b組)、助推器推注組(c組)，每組含140個IVF-ET周期。三組間年齡、不孕時間、BMI、取卵個數(shù)、胚胎個數(shù)等均具可比性。

1.2 控制性超促排卵(COH)和取卵(OPU)方法 按照本中心標準長方案實施COH和OPU，于前次月經(jīng)的黃體中期用短效醋酸曲譜瑞林(0.1 mg/支)進行垂體降調(diào)節(jié)，于月經(jīng)第3天始用進口注射用尿促卵泡激素(福特蒙，75 U/支)150～225 U促排卵,卵泡后期適當加入注射用尿促性素(樂寶得，75 U/支)75～150 U，當最大卵泡直徑達18 mm,同時3個卵泡直徑超過16 mm時,當晚注射hCG(5 000 U/支)10 000 U,34～36 h后行經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵術(shù),獲卵后培養(yǎng)2～6 h行授精。自取卵日開始，常規(guī)給予黃體酮注射液(20 mg/支)40 mg肌注、達芙通(地屈孕酮片，10mg/片)60 mg口服。

1.3 IVF-ET及推注方法 胚胎培養(yǎng)至取卵后第3天行腹部B超引導(dǎo)下胚胎移植術(shù),首次IVF者移植胚胎數(shù)為2個，非首次者移植胚胎數(shù)為3個。實施胚胎移植前，了解患者膀胱充盈、盆腔、子宮及子宮內(nèi)膜情況，患者取膀胱截石位，常規(guī)清潔外陰，窺器暴露宮頸，以生理鹽水棉球及干紗布擦洗宮頸，以長柄棉簽清理宮頸管外口處黏液。在腹部超聲引導(dǎo)下按照常規(guī)方法放置胚胎移植管[10]。實驗室人員將已吸取有待移植胚胎的胚胎移植內(nèi)管前端經(jīng)前述套管后端孔處插入，并經(jīng)外套管將之前段推送入宮腔內(nèi)，以內(nèi)管后端連接的移植注射器將胚胎及培養(yǎng)液推出至宮腔內(nèi)，抽出外套管和內(nèi)管，交于實驗室人員核對是否有胚胎滯留。

胚胎移植推注操作方法:選擇3所生殖醫(yī)學(xué)中心中熟練的移植人員共6名，每所生殖醫(yī)學(xué)中心中含2人，1男1女，均從事胚胎移植工作經(jīng)歷3年以上，均對傳統(tǒng)的手動法推注已熟練掌握，且對微量泵推注和助推器推注兩種胚胎移植推注操作方法均經(jīng)練習(xí)后達到熟練掌握的程度，每人均以三種胚胎移植推注操作方法參與三組的研究。本研究三組胚胎移植推注操作如下：a組選擇目前普遍采用的人工手動法推注操作[9]。b組選擇微量注射泵推注，將移植注射器卡置于其上，推注速度和劑量均按照傳統(tǒng)手動法移植操作的推注速度和劑量預(yù)先設(shè)定,放置移植管完畢后由其自動完成推注；推注速度設(shè)定為0.08 mL/min，移植者一手固定胚胎移植管，另一手控制微量注射泵開機與關(guān)機，同時觀察超聲顯示屏。c組的推注操作借助自制助推器。自制助推器為全醫(yī)用塑料材質(zhì)，由兩部分組成，其一為注射器卡箍，長為4.8 cm，內(nèi)徑1 cm，用于卡住1 mL移植注射器針筒的兩個按手，同時與推進的螺桿構(gòu)成螺桿-螺母結(jié)構(gòu)；其二為推進1 mL移植注射器推桿的螺桿，長3.3 cm，用于與注射器卡箍構(gòu)成螺桿-螺母結(jié)構(gòu)，通過手法旋轉(zhuǎn)推進螺桿，推動1 mL移植注射器推桿前進，每旋轉(zhuǎn)1周推進螺桿1 mm,帶動1 mL移植注射器推桿向前移動1 mm。由移植者(1人)負責(zé)按照前述常規(guī)方法置放胚胎移植管，而后手法將助推器安置于連接有內(nèi)管的移植注射器上，其后移植者一手固定移植管與注射器，另一手旋轉(zhuǎn)自制助推器的螺桿，邊旋轉(zhuǎn)螺桿邊觀察超聲引導(dǎo)顯示屏上的空氣泡聲影，移植者通過觀察超聲引導(dǎo)顯示屏上后空氣段推送情況而輔助確認內(nèi)管內(nèi)吸納的液體已被完全推送至宮腔內(nèi)。

1.4 觀察指標 ①推注操作時間：每個移植操作過程均有專門人員記錄推注操作時間(從開始注入到注入結(jié)束)。②便捷性評價：操作者對操作便捷性進行主觀評價，基于下述兩項內(nèi)容，其一是推注操作方法在實施時所進行的腦-眼-手精細配合的把握程度，其二是完成推注操作方法所需全部動作環(huán)節(jié)的多少。采用國際通行的滿意程度分級量化記錄方法，即非常滿意5分，滿意4分，一般3分，不太滿意2分，不滿意1分。③妊娠率、異位妊娠率：移植術(shù)后14 d 檢測血β-hCG,如陽性，于停經(jīng)45～50 d行陰道B 檢查見妊娠囊者為臨床妊娠(包括異位妊娠)。如子宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊存在，宮腔外發(fā)現(xiàn)類似孕囊存在，或?qū)m腔外發(fā)現(xiàn)形狀不規(guī)則、邊緣模糊不清的團塊影[11]，伴有血β-hCG上升者為異位妊娠。計算妊娠率、異位妊娠率。

2 結(jié)果

b組和c組人員占用均1人，a組人員占用2人。三組間推注時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。三組間的便捷性評價滿意度比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)；c組的便捷性評價滿意度最高，與a、b組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；a組便捷性評價滿意度高于b組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。a、b、c組妊娠率分別為52.14%(73/140)、46.43%(65/140)、56.43%(79/140)，異位妊娠率分別為5.48%(4/73)、3.08%(2/65)、2.53%(2/79)，三組間妊娠率、異位妊娠率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，但c組的妊娠率最高，異位妊娠率最低。

表1 三組推注時間、便捷性評價滿意度比較

3 討論

在輔助生殖技術(shù)中,胚胎移植后結(jié)局受到多種因素影響，如子宮內(nèi)膜容受性、胚胎質(zhì)量及胚胎移植技術(shù)等。前兩者涉及超促排卵方案的選擇與調(diào)整、實驗室體外培養(yǎng)條件的選擇與調(diào)整，相關(guān)研究較多，并已取得較大進展。與此同時，相關(guān)胚胎移植技術(shù)——特別是移植操作技術(shù)環(huán)節(jié)的相關(guān)研究和改進甚少。傳統(tǒng)的胚胎移植推注操作(手動法推注)存在以下弊端：①移植操作人員占用量大；②推注操作者與超聲觀察者協(xié)調(diào)效果差;③推注操作過程中穩(wěn)定性差。

本研究研發(fā)的自制助推器用于IVF-ET操作中，有如下特點：①助推器安置與操作便捷，無需過多經(jīng)驗與訓(xùn)練；②操作者控制操作的難度和精度要求降低；③操作者可一手持套管，另一手旋動螺桿，實現(xiàn)邊推注邊移動套管和內(nèi)管，達到減少胚胎被培養(yǎng)液沖流至宮底輸卵管口方向的可能性，減少培養(yǎng)液向?qū)m頸管方向逆流的可能性；④具有固化的安全保證，在發(fā)生快速旋動螺桿的誤操作情況下，螺桿推進速度不至于過快，即不易發(fā)生內(nèi)管內(nèi)吸納液體的快速射流。與電動式微量注射泵推注比較，本自制助推器具有結(jié)構(gòu)簡單、造價低廉和空間占用小的特點，可較輕松地實現(xiàn)邊推注邊移動移植管(套管和內(nèi)管)，可較輕松地實現(xiàn)邊觀察超聲屏幕聲像邊調(diào)整推注速度，而電動式微量注射泵推注則無法實現(xiàn)上述動作。

本研究中應(yīng)用的自制助推器在發(fā)明單位生殖醫(yī)學(xué)中心已應(yīng)用三年余，介入胚胎移植操作達1 000例以上，已形成了較為成熟的操作經(jīng)驗，較現(xiàn)今普遍采用的傳統(tǒng)手動法推注操作而言，形成了更有益于增進移植安全性和有效性的操作模式。經(jīng)檢索查新相關(guān)文獻顯示，本研究中應(yīng)用的自制助推器具有首創(chuàng)性，與現(xiàn)今普遍采用的傳統(tǒng)手法移植操作比較，具有能減少移植操作人員的占用、降低移植操作勞動強度和增進移植安全性和可控性等特點。

[1] De Geyter C， Sehmitter M， De Geyter M， et al． Prospective evaluation of the ultrasound appearance of the endometrium in a cohort of 1186 infertile women[J]． Fertil Steril， 2000，73(1):106-113．

[2] Dietterich C， Check JH， Choe JK， et al． Increased endometrial thickness on the day of human chorionic gonadotropin injection does not adversely affect pregnancy or implantation rates following in vitro fertilization-embryo transfer[J]． Fertil Steril， 2002，77(4)：781-786．

[3] Coroleu B, Carreras O, Veiga A, et al. Embryo transfer under ultrasound guidance improves pregnancy rates after in in-vitro fertilization[J]. Hum Reprod, 2000,15(3):616-620.

[4] Coroleu B, Barri PN, Carreras O, et al. The usefulness of ultrasound guidance in frozen-thawed embryo transfer: a prospective randomized clinical trial[J]. Hum Reprod, 2002,17(11):2885-2890.

[5] Matorras R, Urquijo E, Mendoza R, et al. Ultrasound-guided embryo transfer improves pregnancy rates and increases the frequency of easy transfers[J]. Hum Reprod, 2002,17(7):1762-1766.

[6] Wood EG, Batzer FR, Go KJ, et al. Ultrasound-guided soft catheter embryo transfers will improve pregnancy rates in in-vitro fertilization[J]. Hum Reprod, 2000,15(1):107-112.

[7] Tang OS, Ng EH, So WW, et al. Ultrasound- guided embryo transfer: a prospective randomized controlled trial[J]. Hum Reprod, 2001,16(11):2310-2315.

[8] 李豫峰,李媛,章漢旺,等.823個周期超聲指導(dǎo)的胚胎移植的臨床分析[J].中國婦幼保健,2009,24(32):4568-4569.

[9] 羅麗蘭.不孕與不育[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：194.

[10] 莊廣倫.現(xiàn)代輔助生育技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：163.

[11] Lee ES， Hahn HS， Park BJ， et al. Sing-port laparoscopic cornual resection for a spontaneous corneal ectopic pregnancy following ipsilateral salpingectomy[J]. Fertil Steril， 2011，96(2)：106-110.

郝天羽(E-mail:hty-8688@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.25.025

R711.6

B

1002-266X(2017)25-0075-03

2017-02-02)