李衛(wèi)民

【摘要】目的：探討電凝處理經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）術(shù)后遲發(fā)型腎穿刺通道出血的安全性和有效性。方法：回顧 2012年3月至 2016年5月32 例應(yīng)用電凝處理PCNL術(shù)后穿刺通道出血患者臨床資料，。結(jié)果：32例患者均止血成功，手術(shù)止血時間 10～35min，平均 17min，患者平均出血點1～4處，平均 1.6處，術(shù)后2～5天出院，均無須行腎切除或高選擇性腎動脈栓塞止血，出院后門診隨訪1個月，所有患者均未再次發(fā)生肉眼血尿。結(jié)論：電凝止血術(shù)處理經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血的止血效果可靠，方法簡單，是一種安全有效的方法。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；出血；栓塞

【中圖分類號】R104.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）07-0-01

經(jīng)皮腎鏡術(shù)由于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快已經(jīng)成為治療腎結(jié)石的首選方案[1]。在1992年，國外學(xué)者就有報道高選擇性動脈栓塞術(shù)治療腎臟出血較保守治療效果確切[2]，但費用較高，且由于腎動脈節(jié)斷性分布，無交通枝這一特點，為止血而行多枝栓塞勢必會造成健存腎單位的大量丟失。通過輸尿管鏡技術(shù)小心謹慎操作，一般很快能找到出血點，將出血點電凝止血，如為多個出血點，可從腎皮質(zhì)通道由內(nèi)向外逐漸電凝止血[3]。2012年3月至2016年5月我們采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療上尿路結(jié)石，術(shù)后遲發(fā)性出血的患者32例經(jīng)采用電凝止血，均取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

32例遲發(fā)性出血患者，其中19例是外院轉(zhuǎn)入，男27例，女5例；年齡20-67歲，平均45歲。腎多發(fā)性結(jié)石16例，輸尿管上段結(jié)石13例，孤立腎腎結(jié)石3例。其中9例是重度積水患者。有18例出現(xiàn)休克早期表現(xiàn)。

1.2 治療方法

（1）術(shù)前常規(guī)泌尿系超聲檢查，KUB+IVU，腎輸尿管CT，必要時行CTU檢查以確診及了解集合系統(tǒng)形態(tài)，結(jié)石大小及所處位置，以選擇穿刺位置，術(shù)前所有病例總腎功能正常，中段尿細菌培養(yǎng)陰性，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)內(nèi)科疾病及出血病史，無服抗凝藥，凝血功能正常[4]，目的在于確定上尿路結(jié)石患者沒有受到其他并發(fā)癥的影響以及在治療的過程中不會因為采用電凝血術(shù)后造成患者其他疾病的惡化，比如嚴重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、感染及未控制的惡性腫瘤、2周內(nèi)輸血及出血史、妊娠患者。

（2）來我院進行上尿路結(jié)石治療的病例進行綜合比較，所有病例均采用俯臥位，麻醉選擇全身麻醉或硬膜外麻醉。常規(guī)逆行插管，用B超進行定位穿刺，擴張至F24穿刺通道，利用F8-9.8經(jīng)皮腎鏡行彈道碎石或F20WOLF經(jīng)皮腎鏡行第五代EMS超聲碎石，所選病例均為碎石中或碎石后在沖洗速度在500ml/min下仍為較紅血性液情況下考慮有較大出血，此時，留置安全導(dǎo)絲，通過工作通道置入F3或F6柱狀電極，沖洗液改用電切液，持續(xù)高壓沖洗保持視野清晰，先檢查腎實質(zhì)通道創(chuàng)面，此處為穿刺通道，腎實質(zhì)血管較豐富，最易出血，多數(shù)病人出血點在此創(chuàng)面中，再找腎盞頸處，術(shù)中尋找結(jié)石擺動易撕裂盞頸，找到出血點，將柱狀電極壓住出血點后起動電凝止血（功率在80-90W），若這兩個區(qū)域止血后仍有出血，可再查找集合系統(tǒng)內(nèi)碎石區(qū)域，對出血點進行止血，直至沖洗液變清或微紅為止，有12例病人術(shù)畢，觀察1-3分鐘后，不沖洗情況下造瘺通道流出液仍較清或微紅，術(shù)中明確無結(jié)石殘留，置入雙J管后，不留腎造瘺管。

2.結(jié)果

本研究所納入所有32例患者，均止血成功，至病人出院及術(shù)后隨訪1個月，未出現(xiàn)再次肉眼出血。手術(shù)止血時間平均17min（10～35min），患者平均出血點1.6處（1～4處）。3例患者止血術(shù)后尿液顏色淡紅，但在48h內(nèi)自行轉(zhuǎn)為清亮。術(shù)后恢復(fù)良好，尿色轉(zhuǎn)為清亮24h后拔除導(dǎo)尿管。止血后至出院平均時間2.6天（2～5天）。32例患者經(jīng)治療后，出血均被控制，全身情況改善，復(fù)查血紅蛋白、血肌酐均正常。

3.討論

雖然同開放手術(shù)相比，PCNL是更為安全有效的處理腎結(jié)石方法，但PCNL仍有風(fēng)險，術(shù)中或術(shù)后出血是最常見也是最嚴重的并發(fā)癥之一。

本研究所納入患者，術(shù)中出血不明顯，而術(shù)后卻有大量持續(xù)性出血或者活動性出血?？紤]其原因可能是由于術(shù)中peer-away擴張鞘壓迫出血點，未出現(xiàn)大量出血，但留置的造瘺管管徑較細，使創(chuàng)面壓迫力減小或消失，造成出血；或者術(shù)后活動過早，幅度過大，造瘺管拔除時間過早，引起通道創(chuàng)面血栓脫落，引起出血。對于經(jīng)皮腎鏡術(shù)后活動性出血或反復(fù)出血，現(xiàn)在常用應(yīng)對方法為夾閉造瘺管，使腎臟出血在腎集合系統(tǒng)內(nèi)形成血凝塊，血凝塊填充腎盂后產(chǎn)生的壓力迫使腎臟停止出血。雖然大多數(shù)出血患者經(jīng)保守治療后出血停止，但對于嚴重出血的患者仍需要積極手術(shù)治療。SARE是臨床常用的PCNL術(shù)后大量出血治療方法，但在基層醫(yī)院常無相關(guān)設(shè)備，SARE在短期內(nèi)會對腎功能成一定損傷，并且會增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

本研究納入的32例患者，經(jīng)夾閉造瘺管，靜脈應(yīng)用止血藥物等處理，止血效果均不明顯。因所有患者PCNL通道均為F18或F24通道，在放置F16peer-away擴張鞘或F24金屬外鞘后，我們采用輸尿管鏡或腎鏡和電凝柱同時進入通道，有足夠的操作區(qū)間。在輸尿管鏡或腎鏡進入通道后，可觀察到大部分患者出血點多在腎皮質(zhì)位置，出血點一般較容易發(fā)現(xiàn)，可應(yīng)用電凝將出血點進行止血。

綜上，電凝應(yīng)用于治療PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血，方法精確，操作簡便，無需要特殊設(shè)備輔助，在基層醫(yī)院均能開展，能最大限度地保護腎功能，值得推廣。

參考文獻

[1]鄧旺龍，徐清偉，陳善群，許良余，氣囊導(dǎo)尿管阻隔法治療微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)后出血[J].湘南學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015（1）：15-18

[2]熊星，等離子柱狀電極對經(jīng)皮腎鏡術(shù)中腎實質(zhì)出血點止血效果的隨機對照研究[D].南昌大學(xué)，2015，碩士

[3]李瑞鵬，劉建河，李濤，齊雋，電凝處理經(jīng)皮腎鏡術(shù)后遲發(fā)性出血[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015，21（3）：39-40

[4]李杰，張運祥，回顧分析行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)出血的原因及對策[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（36）：137-138