吳健紅

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

腦出血是指小動脈、毛細(xì)血管破裂等原因引起的原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。好發(fā)于55歲以上中老年人，發(fā)生在大腦半球者占80%，在腦干和小腦者占20%。多在長期高血壓情況下，導(dǎo)致腦內(nèi)小動脈或深穿支動脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明變性，小動脈瘤或微夾層動脈瘤形成，當(dāng)血壓突然升高時，血液從血管壁滲出或動脈壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫[1]。出血多在基底節(jié)、內(nèi)囊和丘腦附近。具有發(fā)病率高，病死率高的特點。多數(shù)突然發(fā)病，病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重時數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)惡化，并發(fā)癥多。因此，對腦出血患者進(jìn)行及時有效的系統(tǒng)護(hù)理是減少并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵，同時對患者的早日康復(fù)也有積極的作用?，F(xiàn)將2015年1月至2016年1月收集的腦出血治療患者127例護(hù)理體會總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 自2014年1月至2015年1月收集腦出血治療患者127例，男79例，女48例，年齡42～76歲，平均59歲。入院時嗜睡、昏睡38例，昏迷43例，神志清楚31例，15例無語言及肢體障礙，112例有不同程度的肢體癱瘓。均通過頭顱CT檢查確診。臨床癥狀：頭痛，嘔吐，肢體麻木，口齒不清，失語，意識障礙，偏癱，大小便失禁等。

1.2 結(jié)果 本組127例腦出血患者經(jīng)過精心護(hù)理后，55例恢復(fù)良好，癱瘓肢體能行主動運(yùn)動，生活部分自理，能用簡單的口語表達(dá)自己的需要。26例治療痊愈，29例意識障礙減輕，9例自動出院，8例死亡，死于消化道出血2例，腦疝6例。合并消化道出血23例，肺部感染18例。

2.護(hù)理

2.1 急性期的護(hù)理 急性期因患者病情危重，隨時都有可能發(fā)生生命危險，所以及時有效的系統(tǒng)護(hù)理對患者至關(guān)重要。

2.1.1 密切觀察病情變化 密切觀察并按時記錄生命體征、神志、瞳孔的變化，應(yīng)遵醫(yī)囑及時給予脫水藥物，做好搶救準(zhǔn)備，同時保持呼吸道通暢，對高熱患者應(yīng)物理降溫。（1）意識的變化，是判斷腦水腫和顱內(nèi)壓高低的指征之一，可用簡單的語言，肢體活動，針刺皮膚或壓眶上神經(jīng)等反應(yīng)來判斷患者意識障礙的程度，如：呼之不應(yīng)，壓眶無反應(yīng)，呼吸深而大，有鼾聲，處于深昏迷狀態(tài)，提示病情非常嚴(yán)重。（2）瞳孔的變化是判斷病情，觀察腦疝的主要依據(jù)。一側(cè)瞳孔散大常提示同側(cè)腦疝；雙側(cè)瞳孔縮小提示腦干受損；雙側(cè)瞳孔散大，各種反射消失，提示臨終征象。如出現(xiàn)血壓升高，脈搏慢而有力，呼吸不規(guī)則等變化，是即將發(fā)生腦疝的先兆，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并給予相應(yīng)的處理措施，及時挽救患者的生命。

2.1.2 絕對臥床休息 患者無論病情輕重，均需要絕對臥床休息4周左右，減少搬動?？筛鶕?jù)血壓的變化，適當(dāng)調(diào)整床頭高度，使頸部平直，床頭抬高15°～30°以利于靜脈回流，減輕頭部過度充血、水腫。定期更換臥位，防止褥瘡形成，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激，以免患者情緒激動誘發(fā)再出血。并根據(jù)病情使患者癱瘓側(cè)肢體保持功能位，足底放置足板，與踝呈90°；腿外側(cè)放沙袋以防腿外展、外旋；上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，腕和手指輕度伸展，手握紗布卷，用棉墊保護(hù)關(guān)節(jié)部位，防止關(guān)節(jié)畸形。

2.1.3 靜脈輸液的管理 腦出血急性期需要立即建立靜脈通道，以維持體液平衡，糾正水電解質(zhì)紊亂，及時地輸入治療藥物。輸液靜脈的選擇應(yīng)以上肢較易固定的較大靜脈為主，因下肢靜脈血流速度緩慢，易發(fā)生血栓和炎癥。一般情況下，不應(yīng)在癱瘓肢體靜脈穿刺和輸液，偏癱肢體較長時間靜脈輸液，靜脈炎發(fā)生率較正常肢體靜脈炎發(fā)生率高3～4倍。對于長期靜脈注射者應(yīng)經(jīng)常更換注射部位，亦應(yīng)避免在同一部位反復(fù)長期注藥。

2.1.4 一般護(hù)理（1）眼睛的護(hù)理：昏迷患者眼睛閉合不全，可用油紗布遮蓋眼睛，防止角膜炎和結(jié)膜炎的發(fā)生。如果已有并發(fā)癥的患者，每日清洗眼睛分泌物2次，并給予抗生素軟膏涂眼。（2）排便的護(hù)理：對清醒的患者，誘導(dǎo)患者養(yǎng)成在床上大小便的習(xí)慣，用力不可過猛，以免病情惡化。對神志不清或昏迷的患者，如有小便失禁，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下，給予留置導(dǎo)尿，接一次性無菌尿袋，夾閉尿管，定時放尿；如有大便失禁，應(yīng)在臀部墊一次性尿墊，污染隨時更換，并清洗肛門周圍及臀部，保持臀部皮膚清潔。對便秘患者，可給予口服緩瀉藥或肛塞開塞露，軟化大便，按摩患者腹部，促進(jìn)腸蠕動，幫助排便，保持大便1～2次/天。如果口服緩瀉藥或開塞露均無效者，可作低壓清潔灌腸。

2.1.5 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理（1）肺部感染的預(yù)防及護(hù)理：腦出血患者因長期臥床造成肺部淤血，原有支氣管炎，昏迷者口腔分泌物或嘔吐物被誤吸入肺部，病房內(nèi)交叉感染等因素造成患者肺部感染。本組127例腦出血患者并發(fā)肺部感染的有18例，通過護(hù)理人員密切觀察體溫及呼吸的變化，并加強(qiáng)了病房的管理等措施后，感染全部得以控制，病情明顯好轉(zhuǎn)，具體措施如下：①保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，室溫保持在18°～20°，相對濕度在60%～70%之間。每日進(jìn)行有效得空氣消毒。避免醫(yī)源性感染，早期合理使用抗生素。②及時清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，清除口腔中的嘔吐物，防止窒息。神志不清或昏迷舌后墜而致呼吸不暢的患者，頭應(yīng)偏向一側(cè)，如有嘔吐物或口腔分泌物，應(yīng)及時擦干，防止窒息。如有痰液堵塞呼吸道，協(xié)助拍背排痰，拍背順序由上向下，由外向內(nèi)，動作宜輕柔，防止墜積性肺炎的發(fā)生。痰液黏稠者可每日霧化吸入2次，降低分泌物的黏稠度。如氣管分泌物多且深而不易咳出者，及時吸痰，同時做好氣管切開的準(zhǔn)備。吸痰時，吸痰管及所用的溶液要保持無菌，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。吸痰次數(shù)要適當(dāng)，痰液較多不能一次吸凈者，應(yīng)間隔3～5min再吸，一次吸痰時間不能超過15s，吸痰時動作要輕柔，以免損傷鼻咽及氣管的黏膜。③口腔的護(hù)理：清醒患者協(xié)助清水漱口，神志不清或昏迷患者，予以口腔護(hù)理，防止口腔細(xì)菌或真菌感染，每天早晚應(yīng)各作1次口腔清潔護(hù)理，防止口腔黏膜破損。如有義齒應(yīng)取下清洗，口腔潰瘍者可給予龍膽紫涂擦，口唇干裂者可涂石蠟油，張口呼吸者用生理鹽水紗布遮蓋口鼻腔。（2）泌尿道感染的預(yù)防及護(hù)理：對于尿失禁、尿潴留的患者，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下留置導(dǎo)尿，并保持尿管通暢，尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合水平。按要求更換尿袋，用0.1%新潔爾滅棉球消毒尿道口和外陰兩次，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量并記錄。鼓勵患者多飲水，以增加尿量，預(yù)防泌尿道感染。如有感染，應(yīng)做尿培養(yǎng)，并用生理鹽水行膀胱沖洗。（3）褥瘡的預(yù)防及護(hù)理：褥瘡是由于身體局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙、局部組織持續(xù)缺血、營養(yǎng)不良形成的組織壞死。腦出血患者大多數(shù)有癱瘓，無自理能力，所以護(hù)理工作顯得尤為重要。本組127例腦出血患者通過護(hù)理人員的精心護(hù)理，無一例褥瘡發(fā)生。對此類患者，首先應(yīng)建立翻身記錄卡，協(xié)助翻身拍背每2h一次。每次翻身后對骨骼突出部位進(jìn)行按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，每次翻身時要使患者體位處于比較放松的狀態(tài)，各個關(guān)節(jié)部位要防止過伸過展，并協(xié)助患肢被動活動，避免關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。由健側(cè)到患側(cè)，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)。每次每個關(guān)節(jié)每個方向活動5～6下，每天3～5次。如患者身體受壓部位局部有發(fā)紅，應(yīng)縮短翻身間隔時間，同時按摩受壓部位，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)；有皮膚破損者局部涂以抗生素，并抬高受壓部位。翻身時避免拖、拉、推等動作，防止擦傷皮膚。每日用溫水擦洗全身兩次，穿寬松的棉織衣物，整理床單元，保持床鋪整潔、干燥、無渣屑。冬天禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。（4）消化道出血的預(yù)防及護(hù)理：消化道出血是腦出血常見并發(fā)癥之一，主要為應(yīng)激性潰瘍所致，一般發(fā)生于腦出血后5～7天甚至更長時間。本組127例腦出血患者并發(fā)消化道出血有23例，通過護(hù)理人員密切觀察病情及時發(fā)現(xiàn)出血先兆和采取相應(yīng)的措施，僅有2例患者因出血不能控制，多臟器功能衰竭死亡，其余21例無再出血癥狀發(fā)生。①密切觀察消化道出血先兆：密切觀察病情及生命體征、意識、瞳孔的變化，遵醫(yī)囑給予脫水、止血藥物，觀察療效。同時護(hù)士應(yīng)該經(jīng)常巡視病房收集患者主訴，如患者訴腹痛，則提示可能是消化道出血的先兆；對意識障礙的患者應(yīng)給予留置胃管，維持有效的胃腸減壓，觀察有無嗆咳、呃逆及嘔吐物的顏色等。②密切觀察尿量和血壓的變化：尿量應(yīng)不小于30ml/h。當(dāng)出現(xiàn)低血容量休克時，患者表現(xiàn)為脈搏快，收縮壓低于80mmHg以下，四肢皮膚濕冷，面色蒼白，大汗淋漓，呼吸淺快，神志不清，尿量減少等。一旦出現(xiàn)這種情況應(yīng)立即采取去枕平臥，注意保暖、吸氧，建立靜脈通道，及時通知醫(yī)生。必要時遵醫(yī)囑給予輸血，應(yīng)盡量用新鮮血液。選擇大號針頭進(jìn)行靜脈輸液或給予留置針，以便在大出血時能迅速補(bǔ)充血容量。③觀察有無黑便排出及排便次數(shù)、性質(zhì)、量，來判斷出血是否停止。如果黑便次數(shù)增多，質(zhì)稀、腸鳴音亢進(jìn)，提示有繼續(xù)出血或再出血，應(yīng)立即告知醫(yī)生及時作相應(yīng)的處理。④出血伴劇烈嘔吐者應(yīng)禁食至出血為止。少量出血者禁食8～24h，并配合靜脈營養(yǎng)酌情給予高蛋白、高維生素、低脂、低碳水化合物的中性或偏堿性低溫流質(zhì)，以緩沖胃酸，減少對胃黏膜的刺激。（5）腦疝的預(yù)防及護(hù)理：腦疝是腦出血常見的死亡原因，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，防止腦疝的形成是腦出血的主要治療原則。腦出血急性期病情易發(fā)生變化，在24h內(nèi)密切注意患者的意識狀態(tài)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化，特別應(yīng)注意頭痛的部位，性質(zhì)和持續(xù)時間，是否伴有嘔吐及嘔吐物的性狀，每15～30min巡視病房一次，一旦發(fā)現(xiàn)腦疝征象，應(yīng)立即用20%甘露醇125～250ml快速靜滴，必要時可與速尿和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用。本組3例有腦疝先兆的患者通過早發(fā)現(xiàn)并及時處理，有效挽回了生命。

2.2 恢復(fù)期的護(hù)理患者病情穩(wěn)定，意識障礙減輕，能配合治療，即進(jìn)入恢復(fù)期。這個過程因人、因病情的輕重而異，但絕大多數(shù)患者在發(fā)病7～20天即進(jìn)入恢復(fù)期。此期的護(hù)理如下。

2.2.1 心理護(hù)理 腦出血患者不管是急性期還是恢復(fù)期，心理護(hù)理應(yīng)始終貫穿其中。因患者生活自理能力差，加上肢體功能障礙，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、被動依賴、孤獨感、自卑等心理變化。我科收治的腦出血患者中，通過隨機(jī)交談，本組患者中發(fā)現(xiàn)焦慮、恐懼、情緒不穩(wěn)定的有64例，孤獨感的有41例，被動依賴的有42例，自卑感的有17例。針對患者存在的心理障礙，心理護(hù)理應(yīng)該有的放矢的進(jìn)行。具體措施如下：（1）要滿足患者了解自身疾病的需要：患者最關(guān)心的是疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，為了讓患者保持健康和穩(wěn)定的情緒，應(yīng)該滿足患者了解所患疾病知識的需要。我科曾護(hù)理過多例對預(yù)后信心不足，情緒不佳，病情反復(fù)的患者。通過我科護(hù)理人員對患者耐心疏導(dǎo)，徹底消除其顧慮，能積極配合功能鍛煉，肢體功能基本恢復(fù)。（2）要避免環(huán)境因素不良引起的孤獨感：環(huán)境對支持人類生命、生存及其活動十分重要[9]。我們在做好心理護(hù)理的同時要注意消除不良環(huán)境因素對患者的影響，比如保持環(huán)境安靜、衛(wèi)生、通風(fēng)、整潔、舒適。在病房安排上，避免頻繁探視與少人探視者同居一室。本組127例患者中有4例患者，發(fā)病后語言功能下降，因看到同室的患者探視人員較多，觸景生情，產(chǎn)生失落感，對別人的頻繁探視產(chǎn)生逆反心理，變得孤獨，不愿意說話。發(fā)現(xiàn)這一問題后，我們及時調(diào)整了病房，患者心境明顯好轉(zhuǎn)，起床活動及說話明顯增多，治療效果亦明顯好轉(zhuǎn)。（3）要避免患者對疾病的過分關(guān)注：出現(xiàn)被動依賴及自尊心過敏的患者，多數(shù)是對自身疾病過分關(guān)注，還有的患者家庭條件較好，平時在家中是被服務(wù)對象。對這類患者，應(yīng)尊重他們的人格，非原則性的事應(yīng)尊重他們的意見。耐心細(xì)致的解釋，介紹治愈病例，讓其知道所患疾病依靠自己不懈的鍛煉是可以康復(fù)的。本組患者中有1例退休干部，恢復(fù)期左側(cè)上下肢肌力3級，但患者整日臥床，不愿意下床鍛煉，吃飯也要家人喂，不愿意自己動手，不滿足就會大發(fā)脾氣，影響治療。經(jīng)了解，及時向他介紹了一些比他嚴(yán)重患者的例子，患者逐步擺脫了對家人的過分依賴，積極功能鍛煉，后期恢復(fù)良好。（4）要重視患者情感需要，消除顧慮：建立良好的護(hù)患關(guān)系，做患者的知心朋友，深入了解他們的思想狀況，談?wù)撍麄冏罡信d趣的話題，像對待自己親人一樣關(guān)心體貼他們，在精神上給予安慰、生活上細(xì)心照顧，尊重理解他們，幫助他們解決困難，選擇性地向患者說明預(yù)后及康復(fù)的條件，調(diào)動主觀能動性。幫助他們樹立信心，以最佳身心狀態(tài)接受治療，利于疾病早日康復(fù)。

2.2.2 飲食護(hù)理 飲食宜以清淡、高纖維素、低脂低鹽低膽固醇為主，定時、定量。針對不同的患者采取不同的飲食方式。進(jìn)食無困難的患者，取半坐臥位，將少量食物由患者健側(cè)放入口中，利于吞咽；如果患者吞咽困難，應(yīng)以半流質(zhì)飲食為主，但應(yīng)防止嗆咳。飯后用生理鹽水漱口，清除口腔內(nèi)的食物殘渣，保持口腔清潔。如果患者仍是鼻飼胃管，則每天應(yīng)注入高蛋白質(zhì)、高維生素的流質(zhì)飲食，保證患者能夠攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量，每次注入食物前應(yīng)回抽胃液，確定胃管在胃內(nèi)，少量多餐，每次注入量不超過200ml，注食后應(yīng)注入少量的溫開水，保持管道通暢。

2.2.3 肢體功能訓(xùn)練（1）按摩：在活動前應(yīng)進(jìn)行按摩，每天2～3次，每次15～30min，包括按、摩、捏、揉。按摩時應(yīng)從肢體近端到遠(yuǎn)端，由輕到重，由淺到深，由慢到快，反復(fù)按摩。（2）被動活動：應(yīng)在全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)活動上下肢關(guān)節(jié)，先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié)，先近端關(guān)節(jié)后遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，先健側(cè)后患側(cè)，每天2～3次。被動活動應(yīng)特別注意患側(cè)肩關(guān)節(jié)的外展、外旋活動，防止肩關(guān)節(jié)攣縮疼痛。（3）床上訓(xùn)練：床上活動四肢，伸手屈肘，用手反復(fù)做洗臉動作，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)，先被動后主動練習(xí)，每日2次，每次15min，以不感疲勞為宜。（4）坐起訓(xùn)練：患者生命體征穩(wěn)定，絕對臥床3～4周后，即可進(jìn)行坐位訓(xùn)練。逐步坐起，循序漸進(jìn)的方法，坐起持續(xù)時間以每次增加5～10min為宜，開始每日2次，穩(wěn)定后可每日3次或4次。一旦患者能獨立坐位達(dá)到30min以上，就可以進(jìn)行離床訓(xùn)練。（5）站立訓(xùn)練：患者雙足分開與肩寬，雙手手指交叉，上肢伸展前伸，使重心落在前腳掌上，護(hù)士坐在患者前面，雙膝支撐患者患側(cè)膝部，幫助患者重心前移，緩慢站起。保持站立姿勢，重心逐步移向患腿，訓(xùn)練患腿持重能力。（6）步行訓(xùn)練：患者達(dá)到站立平衡后，即可利用手杖、平行杠進(jìn)行步行訓(xùn)練，鼓勵患者利用支具緩慢步行，逐步過渡到獨立步行。（7）日常生活活動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行手的技巧性、四肢的精細(xì)協(xié)調(diào)訓(xùn)練，運(yùn)用正確的姿勢反復(fù)訓(xùn)練握筆，穿脫衣褲，協(xié)助患者逐步學(xué)會洗臉、刷牙、如廁等。本組55例患者能行肢體主動運(yùn)動，生活部分自理，11例痊愈，無肢體功能障礙。

2.2.4 語言功能訓(xùn)練 患者病情穩(wěn)定，意識清楚，病情允許時，在患者愿意配合的情況下，就可以接受語言訓(xùn)練。與患者進(jìn)行交談，使他認(rèn)識到有人幫助他處理語言障礙，從心理上得到安慰?？捎靡唤M簡單的對話，問患者一些簡單的問題，只需要患者用是否來回答，以此了解患者的言語理解和表達(dá)能力，并根據(jù)患者的情況，制定具體的訓(xùn)練方案。言語訓(xùn)練應(yīng)及早進(jìn)行，循序漸進(jìn)，從最簡單的發(fā)音訓(xùn)練開始，一般先發(fā)唇齒音和舌前音，如b、p、m、f、d、t、l等，幫助患者協(xié)調(diào)唇、舌、軟腭、喉部及其他肌肉的運(yùn)動。訓(xùn)練時間根據(jù)患者情況，可每次30～60min，每周3～5次。還可用聽覺刺激訓(xùn)練，通過聲音的反復(fù)刺激，逐步喚醒患者的認(rèn)知覺，誘導(dǎo)其發(fā)音，達(dá)到治療的目的。結(jié)果表明，本組95例語言障礙患者，在出院時有11例吐詞完全清楚，55例病情明顯好轉(zhuǎn)，能用簡單的語言表達(dá)自己的需要。

2.2.5 意外受傷的預(yù)防 因患者多數(shù)都有肢體力弱或者肢體偏癱，稍有疏忽就可能出現(xiàn)摔傷的情況，所以加強(qiáng)健康宣教尤為重要。首先評估患者的病情，對意識不清的患者應(yīng)加床檔；對意識清楚但患側(cè)肢體肌力弱的患者，應(yīng)告知家屬患者不能自行下床活動，以免發(fā)生意外；對能攙扶下床者，一定要始終在家屬的陪伴下進(jìn)行。本組127例腦出血患者中，恢復(fù)期發(fā)生意外有家屬在場的5例，家屬不在病房2例。發(fā)生的時間以早上6～8時，下午3～7時，晚上9～11時居多。所以值班護(hù)士要做到心中有數(shù)，加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真觀察病情，勤巡視病房，保證住院患者住院期間的安全。

3.小結(jié)

腦出血是常見病、多發(fā)病，致殘率和致死率高，全面、精心的護(hù)理能有效地減少并發(fā)癥和死亡率。本組127例病例中，除2例死于消化道出血，6例死于腦疝，9例自動出院外，55例患者恢復(fù)良好，26例痊愈出院，29例意識障礙減輕。從治療護(hù)理結(jié)果可以看出，我們的治療護(hù)理措施及預(yù)防措施是有效、成功的。目前腦出血尚無特別有效的治療方法，在這種情況下，及時有效的護(hù)理可直接影響到患者恢復(fù)的程度及患者的生活質(zhì)量。只有全面掌握了疾病的特點，靈活運(yùn)用臨床護(hù)理經(jīng)驗，落實各項護(hù)理措施，降低死亡率，提高治愈率，縮短療程，減少、減輕腦出血的后遺癥，真正體現(xiàn)出“三分治療，七分護(hù)理”的價值，最大限度地恢復(fù)患者生活自理和勞動能力，才能提高患者生活質(zhì)量。