蔡銳菊+王乾

【摘要】目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療腎素瘤患者圍手術(shù)期的護(hù)理方法。方法：回顧分析2011年3月我科收治一例腎索瘤患者的病例資料，護(hù)理要點(diǎn)包括：術(shù)前的心理護(hù)理、高血壓的監(jiān)測(cè)及低血鉀的糾正；術(shù)后密切觀察切口引流情況、做好體位及飲食護(hù)理、正確指導(dǎo)術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)方法。結(jié)果：腎素瘤患者均痊愈出院，住院8d，沒有發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論：完整系統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理是術(shù)后患者康復(fù)的重要保證。

【關(guān)鍵詞】腎素瘤；高血壓；醛固酮；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）07--01

腎素瘤（Reninoma）又稱為腎小球旁細(xì)胞瘤（jux—taglomerular cell tumor，JGCT） 或Robertson—Kihara綜臺(tái)征，是以分泌大量腎素而引起繼發(fā)性高血壓為特點(diǎn)的罕見的腎臟良性腫瘤[1]。是由腎小球入球小動(dòng)脈的血管平滑肌細(xì)胞分化而成。CT顯像中的腎素瘤與腎臟密度接近，癥狀酷似原醛[2]。為提高對(duì)該病的診斷治療水平，現(xiàn)將2011年3月我科收治的1例腎素瘤患者治療與護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1.病例報(bào)告

蔣某，女性，39歲，因“間歇性頭暈伴乏力，高血壓5年”入院。5年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間歇性頭暈、伴有乏力、血壓升高。血壓最高達(dá)190/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。無(wú)寒顫發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐。入院體檢：血壓170/105mmHg，心臟增大，肝脾正常，雙腎區(qū)來(lái)觸及包塊，無(wú)叩擊痛，全身未聞及血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)正常，肝腎功能正常，心電圖示左心室肥大。血鉀2.8mmol/L；高血壓三項(xiàng)：腎素（PRA）13ng/mL，血管緊張素II（AII）419.10pg/mL，醛固酮（ALD）299.99pg/mL，腎素/醛固酮（ARR）大于20。血皮質(zhì)醇、24h尿VMA、去甲變腎上腺素正常；腎上腺靜脈取血提示右側(cè)醛固酮238ng/mL，左側(cè)221ng/mL；皮質(zhì)醇右側(cè)74ng/mL，左側(cè)81ng/mL；B超見右腎中部一約1.0cm×0.8cm高回聲結(jié)節(jié)，邊界清，內(nèi)部回聲不均，左腎、雙側(cè)腎上腺未見異常；CT示右腎中部見一大小1.1cm×0.8cm類園形病灶，密度稍高，CT值約42Hu，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化，考慮右腎素瘤可能（見圖一）；左腎未見明顯異常；雙側(cè)腎上腺CT未見明顯異；垂體MRI未見明顯異；雙腎MRI提示右腎中部實(shí)性占位，考慮腎癌可能、腎素瘤不除外；腎動(dòng)脈血管成像（CTA）雙腎動(dòng)脈未見明顯狹窄；腎靜脈分段取血腎素水平測(cè)定提示右腎上極8.44ngmL/h；右腎中部10.5ng/mL/h；右腎下極8.18.44ng/mL/h；超聲造影（雙腎氣泡造影）大小約1.3*1.2cm，于30秒提示快速?gòu)?qiáng)化，于皮質(zhì)同時(shí)強(qiáng)化；45秒快速退去，快于實(shí)質(zhì)，考慮腎素瘤。

治療：采用全麻腹腔鏡下腫瘤剜除術(shù)。

術(shù)后血鉀、血壓、醛固酮水平降至正常水平。術(shù)后一周腎素、血管緊張素、和醛固酮降至正常范圍，隨訪至今血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右，（無(wú)需服藥情況下）血鉀、腎素、醛固酮均在正常范圍。

2.護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：腫瘤患者心理負(fù)擔(dān)重，極易產(chǎn)生悲觀焦慮，甚至絕望心理，住院后環(huán)境的改變，又加重了患者心理負(fù)擔(dān)。入院時(shí)護(hù)士應(yīng)首先向患者說(shuō)明腎素瘤是一種良性腫瘤，目前尚無(wú)惡性報(bào)道，根據(jù)腫瘤大小腫瘤切除即可治愈；其次詳細(xì)介紹其主管醫(yī)生和護(hù)士以及醫(yī)院的醫(yī)療條件，病區(qū)環(huán)境，同室病友等，消除患者的陌生感及不安全感，便于醫(yī)患溝通，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。最后向患者說(shuō)明手術(shù)的必要性。講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，耐心解答患者及家屬提出的各種咨詢及疑問，增加患者對(duì)手術(shù)治療的信心和主動(dòng)配合治療的意識(shí)，以最佳的心態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)。

2.1.2 血壓的監(jiān)測(cè)及低血鉀的糾正、心臟評(píng)估腎素瘤臨床上一般有“三高一低”表現(xiàn)即嚴(yán)重的高血壓、高腎素、高醛固酮、低血鉀和影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)腎臟腫塊[4]。人院后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓。4次/天，測(cè)量的結(jié)果要及時(shí)與醫(yī)生做好溝通，便于調(diào)整控制血壓。該患者術(shù)前采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及鈣離子阻滯劑控制血壓，效果較好。低血鉀是另一常見癥狀，術(shù)前補(bǔ)鉀要注意監(jiān)測(cè)血鉀濃度。降低鉀離子排除口服保鉀利尿藥物同時(shí)又能有效控制血壓；增加鉀鹽攝入1.門冬酸鉀鎂、及10%氯化鉀溶液。2.攝入高鉀食物如：香蕉、花生等。由于高血壓、低鉀往往造成心臟損傷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療心臟問題是術(shù)中、術(shù)后預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。

2.1.3 特殊檢查準(zhǔn)備①臥立位醛固酮試驗(yàn)?zāi)康模簻y(cè)定血漿中腎素一血管緊張素一醛固酮含量。方法：試驗(yàn)前2周天停用對(duì)腎素一血管緊張素一醛固酮軸有影響的藥物。低鹽飲食，次日晨8時(shí)空腹臥位取血后立位活動(dòng)2h.于上午10時(shí)立位取血，醛固酮采用放射免疫法測(cè)定。②腎靜脈分段取血腎素水平測(cè)定對(duì)腎素瘤的定性，定位診斷均有意義。方法：由股靜脈插管。分別取下腔靜脈、腎靜脈血標(biāo)本，及患腎段靜脈血管。用同位素免疫方法測(cè)定左、右腎靜脈遠(yuǎn)端下腔靜脈、血漿腎素活性并計(jì)算兩側(cè)腎靜脈腎素比值，患腎瘤體旁腎素水平較高。取血前禁食水12h，腹股溝及會(huì)陰部備皮防止感染。靜脈取血后臥床休息4—6h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，防止?jié)B血。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理：術(shù)后回到病房接患者時(shí)應(yīng)向其微笑表示手術(shù)成功，以鼓勵(lì)患者堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)固定好各引流管，用膠布標(biāo)明日期，并向患者及家屬宣教各管道的放囂、位置、目的、放置時(shí)間及護(hù)理注意事項(xiàng)以取得配合與理解。

2.2.2 生命體征的監(jiān)護(hù)：腹腔鏡手術(shù)，采用的是全身麻醉，術(shù)后須去枕平臥位。手術(shù)當(dāng)天盡量減少體位搬動(dòng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、心率、血氧飽和度的變化。術(shù)后用雙耳管經(jīng)鼻腔吸氧，流量2～4L/min。測(cè)量血壓、心率、脈搏1次/11，及時(shí)記錄于危重護(hù)理記錄單上。第2日晨生命體征平穩(wěn)停心電監(jiān)護(hù)，單項(xiàng)監(jiān)測(cè)血壓，直至血壓平穩(wěn)。

2.2.3 管道護(hù)理：患者留置腹膜外引流管及導(dǎo)尿管各1根。要保持尿管及引流管通暢，防止受壓打折，觀察并記錄引流液和尿液的顏色、性質(zhì)、量，及時(shí)通知醫(yī)生。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，引流袋要低于膀胱水平，防止引流液返流，造成逆行感染。保持外陰清潔干燥，每日用0.5%碘伏擦洗尿道外口2次，觀察尿道分泌物的性狀并及時(shí)清理，按時(shí)巡視病房。

2.2.4 康復(fù)護(hù)理及出院指導(dǎo)：患者腫瘤剜除相當(dāng)于腎臟外傷，原則上臥床2周，術(shù)后1周如病情允許，可鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)[3]?；颊吲艢夂蟮?天應(yīng)進(jìn)半流質(zhì)，少食多餐，避免豆類、奶類及含糖量高的食物，以免因產(chǎn)氣腹脹。第2天進(jìn)普食，

鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量，高維生素易消化食物，促進(jìn)傷口愈合?；颊甙纬鞴芗澳蚬芎?，起床活動(dòng)，10天拆線，血壓，血鉀在正常范圍，康復(fù)出院。指導(dǎo)患者回家注意休息，保持良好心態(tài)，適當(dāng)參加體育鍛煉，提高自身免疫力。定期門診隨診，前兩年每3個(gè)月做1次腹部B超，6個(gè)月做1次增強(qiáng)的腹部CT，若發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。

3.小結(jié)

腎素瘤目前認(rèn)為是良性腫瘤，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)治療，避免靶器官進(jìn)一步損傷。在圍手術(shù)期的治療與護(hù)理中，要注意一下幾點(diǎn)：一、加強(qiáng)心理護(hù)理，注意護(hù)患溝通，消除患者對(duì)腫瘤及手術(shù)的緊張、恐懼的心理；二、重視術(shù)前降壓、補(bǔ)鉀及心臟問題的調(diào)整是治療及護(hù)理的重點(diǎn)；三、術(shù)后加強(qiáng)導(dǎo)管和并發(fā)癥的護(hù)理。綜上所訴，充分做好腹腔鏡手術(shù)治療腎素瘤患者圍手術(shù)期的觀察和護(hù)理，可以有效地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。

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