全雪梅

【摘要】距1998年黎介壽院士在《中國實(shí)用外科雜志》發(fā)表《認(rèn)識術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特性》一文中第一次系統(tǒng)論述術(shù)后早期炎性腸梗阻（簡稱炎性腸梗阻）已近20年。這20年來對炎性腸梗阻的認(rèn)識有了長足發(fā)展，從發(fā)病機(jī)制、診斷、治療、預(yù)防措施等各方面都有了系統(tǒng)、完善的論述，已做為獨(dú)立病種存在。炎性腸梗阻約占術(shù)后腸梗阻的80%-90%[1]。筆者作為基層醫(yī)院的醫(yī)生，從初遇炎性腸梗阻時的惶恐無措到現(xiàn)如今的胸有成竹，之間有自己的心得體會，現(xiàn)簡述如下。

【關(guān)鍵詞】炎性腸梗阻；中西醫(yī)結(jié)合；綜述

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）07--02

一、定義及發(fā)病機(jī)制

（1）定義。發(fā)生在腹部手術(shù)后早期（術(shù)后7～30d），指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出形成的一種機(jī)械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。腹部手術(shù)創(chuàng)傷是指廣泛分離腸管粘連、長時間腸管暴露以及其它由于手術(shù)操作所造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥是指無菌性炎癥，如腹腔內(nèi)積血、積液或其它能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無菌性炎癥物質(zhì)的殘留。在診斷之前必須排除機(jī)械性梗阻和繼發(fā)于腹腔內(nèi)或腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等原因造成的麻痹性梗阻。

（2）發(fā)病機(jī)制。國內(nèi)普遍認(rèn)為是因巨嗜細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤、胞質(zhì)分裂和其他炎性介質(zhì)反應(yīng)引起腸壁充血水腫、纖維蛋白滲出，導(dǎo)致腸動力障礙、腸粘連，形成一種機(jī)械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻[2]。腸壁有水腫，炎癥滲出，腸襻間相互粘著致腸蠕動障礙，腸腔有機(jī)械性的不暢。炎性腸梗阻既有機(jī)械的因素，亦有動力性的因素。炎癥造成的腸蠕動減弱是梗阻的主要原因，其次是腸壁水腫引起的腸腔阻塞，所以很少出現(xiàn)劇烈腹痛。炎性腸梗阻病變范圍較廣，但多為腸管間粘連，故較少發(fā)生腸絞窄[3]。

二、臨床癥狀及診斷

（1）臨床癥狀亦表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻典型表現(xiàn)，實(shí)際在臨床診療中如何區(qū)分粘連性腸梗阻和炎性腸梗阻是選擇治療方案的重中之重，雖同是腸梗阻，但治療方法卻存在很大差異，如錯把炎性腸梗阻當(dāng)做粘連性腸梗阻，可能錯誤地選擇手術(shù)治療，分離相互粘著的水腫、炎癥腸襻，必將加重腸襻的損傷，最終導(dǎo)致腸瘺；如將粘連性腸梗阻誤認(rèn)為是炎性腸梗阻，進(jìn)行非手術(shù)治療，可能貽誤手術(shù)時機(jī)，同樣會造成不可挽回的后果。所以想要辨別炎性腸梗阻就要了解其特殊性，首先腹部術(shù)后初始幾天可有排氣、排便等現(xiàn)象，一旦進(jìn)食則馬上出現(xiàn)梗阻癥狀，這是其典型癥狀，其二就是腹痛癥狀不顯著，以腹脹為主[4]，如病人有劇烈的腹痛，應(yīng)警惕機(jī)械性或絞窄性腸梗阻的可能。

（2）診斷。首先腹部查體未見腸型或蠕動波；觸不到明顯的腸袢或包塊；叩診多為實(shí)音，聽診腸鳴音減弱、稀少或消失，聽不到金屬音或氣過水聲，隨著腸管炎癥的消失，腸腔逐漸恢復(fù)通暢，蠕動恢復(fù)，梗阻緩解[5]。腹部X線立位平片發(fā)現(xiàn)多個液氣平面，并有腸腔積液現(xiàn)象；腹部CT檢查可見腸壁增厚，粘連成團(tuán)的腸襻相對固定以及腸腔積液積氣，腹腔內(nèi)滲出，無高度擴(kuò)張的腸管，無絞窄性腸梗阻特點(diǎn)；B超可發(fā)現(xiàn)局部或彌漫性腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)積氣積液，腸粘膜皺襞呈鍵盤樂器按鍵樣整齊排列狀，腸管運(yùn)動活躍或消失，亦可觀察腸管的血運(yùn)狀況及有無腹腔積液等。全腹CT對炎性腸梗阻具有重要的診斷價值，可以顯示腸壁水腫及增厚、腸腔積液積氣、腸管擴(kuò)張和腹腔滲出等現(xiàn)象，同時可幫助排除腹部的其他病變，如腹腔感染、膿腫、機(jī)械性腸梗阻等。通過動態(tài)觀察病人腹部癥狀、體征以及CT影像的變化，能夠了解病變的進(jìn)展情況。

三、治療及預(yù)防措施

當(dāng)下對炎性腸梗阻的治療已基本達(dá)成共識，首選保守治療，治療方法無非不過禁食、胃腸減壓和糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)、應(yīng)用生長抑素減少消化液的分泌量、TPN等常規(guī)治療，視病情適當(dāng)應(yīng)用抗生素，如無嚴(yán)重感染，一般不用廣譜抗生素。視病人營養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)適當(dāng)輸注血漿白蛋白，并在輸注后靜脈注射利尿劑幫助多余的水分排出，有助于腸壁水腫的緩解及腸蠕動功能的恢復(fù)和切口愈合。炎性腸梗阻有其特殊性，是腸壁的一種炎癥反應(yīng)，故診斷成立后應(yīng)開始給予腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)腸道炎癥和水腫的消退。同時配合中醫(yī)中藥治療，效果顯著。在臨床實(shí)踐中首選大承氣湯加減，該方為中醫(yī)通里攻下法的經(jīng)典方劑，具有活血化瘀、蕩滌腸胃、瀉熱除滿、推陳致新等功效，基本方為厚樸15g，枳殼15g，桃仁l0g，赤芍15g，大黃（后下）20g，芒硝15g沖服，隨證加減。經(jīng)胃管注入同時采用保留灌腸治療使藥物直達(dá)病所，再配合針灸治療，取中脘、天樞、太沖、脾俞、胃俞、足三里、上巨虛等穴位，必要時輔以電針。采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，其治愈率及療程均優(yōu)于單純西醫(yī)治療，從而避免再次手術(shù)[6]，是經(jīng)濟(jì)、安全、有效的治療方法。

對于炎性腸梗阻，除了診斷及治療，預(yù)防亦很關(guān)鍵，怎么預(yù)防才能減少該病的發(fā)生，筆者認(rèn)為必需要養(yǎng)成良好的手術(shù)習(xí)慣和不斷提高自身手術(shù)修養(yǎng)。炎性腸梗阻系手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因引起，故將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低，能很大程度上減少該病的發(fā)生。術(shù)中注意保護(hù)腸管減少腸管在空氣中的暴露時間和暴露面積；避免鈍性剝離，減少腸管粗糙面；避免或減少腸管損傷；徹底清除腹腔積血積液、異物和壞死組織防止腹腔污染；關(guān)腹前將大網(wǎng)膜鋪在切口下方等等。好的手術(shù)習(xí)慣的養(yǎng)成及修養(yǎng)的提高是術(shù)者不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，勤于思考，去粗取精的過程，也是一個合格的手術(shù)醫(yī)生必備的素質(zhì)。

四、總結(jié)

炎性腸梗阻病情復(fù)雜，治療時間長，導(dǎo)致病人的住院時間過長，治療費(fèi)用過高，尤其在闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)炎性腸梗阻，病人及家屬大多表現(xiàn)出不理解，進(jìn)爾會有不配合治療的情況出現(xiàn)，這時就要耐心與病人及家屬溝通，反復(fù)多次溝通，多關(guān)心病人，都會配合治療。為避免術(shù)后不配合治療情況出現(xiàn)，做好術(shù)前評估、術(shù)前談話及宣教，讓病人及家屬術(shù)前了解該病，大大降低了術(shù)后溝通困難。同時嚴(yán)密觀察病人，疾病千變?nèi)f化，不能固守陳規(guī)，一旦出現(xiàn)腸絞窄、腸壞死腹膜炎跡象時，則及時中轉(zhuǎn)手術(shù)，以免貽誤病情。

參考文獻(xiàn)

「1]徐少明.術(shù)后腸梗阻的手術(shù)選擇[Jl.中國實(shí)用外科雜志，2003，23（8）：505一506

[2]崔念基，盧泰祥，鄧小武，等，實(shí)用臨床放射腫瘤學(xué)[M].廣州：廣東科技出版社，2005：245

[3]張國強(qiáng).術(shù)后早期腸梗阻的診斷的治療[J].中國臨床學(xué)，2002，9（4）：434-435.

[4]尹路，黎介壽，李寧，等.腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻的處理[J].南京大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版），1997，33（1）：32

[5] 朱維銘，李寧.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診治.中國實(shí)用外科雜志，2000，20（8）：456

[6]鄭慶麟，鄭遠(yuǎn)航，王奕龍.中西醫(yī)治療術(shù)后早期炎癥性腸梗阻58例[J].廣東醫(yī)學(xué)，2000，21（4）：343