過(guò)哲 吳關(guān) 張薇 張晶 于愛(ài)紅 程曉光 王雪松

. 骨科影像學(xué) Orthopaedic radiology .

髖臼盂唇撕裂的3.0T MRI表現(xiàn)

過(guò)哲 吳關(guān) 張薇 張晶 于愛(ài)紅 程曉光 王雪松

目的 探討髖臼盂唇撕裂的 3.0T MRI 表現(xiàn)。方法 通過(guò)回顧性分析 2015年 12月至 2016年6月經(jīng)手術(shù)證實(shí)的 20例髖臼盂唇撕裂患者的 3.0T MRI 圖像和髖關(guān)節(jié)鏡結(jié)果，分析髖臼盂唇撕裂的 3.0T MRI表現(xiàn)。結(jié)果 3.0T MRI 診斷髖臼盂唇撕裂的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為 90% ( 27/ 30)、96.7% ( 29/ 30)、96.4% ( 27/ 28)、90.6% ( 29/ 32) 和 93.3% ( 56/ 60)。3.0T MRI 可清晰顯示髖臼盂唇撕裂，髖臼盂唇撕裂多數(shù)表現(xiàn)為盂唇根部軸向撕裂，多位于前盂唇 9點(diǎn)至 11點(diǎn)方向。結(jié)論 3.0T MRI 是診斷髖臼盂唇撕裂的可靠影像學(xué)方法，髖臼盂唇撕裂多位于前盂唇。

髖關(guān)節(jié)；髖臼；撕裂傷；磁共振成像；關(guān)節(jié)鏡

髖臼盂唇撕裂是髖關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因，髖關(guān)節(jié)退變、外傷、髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征 ( femroacetabular impingement，F(xiàn)AI )、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 ( developmental dysplasia of hip，DDH ) 都是引起髖臼盂唇撕裂的重要原因[1]。MRI 能直接顯示髖臼盂唇，是目前檢查髖臼盂唇撕裂的常用無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)方法[2]。國(guó)外對(duì)髖臼盂唇撕裂的 MRI 表現(xiàn)已有研究[3-7]，但是國(guó)內(nèi)對(duì)這方面的研究不多[8-9]。本研究旨在對(duì)髖臼盂唇撕裂的 MRI 表現(xiàn)進(jìn)行探討，以提高髖臼盂唇撕裂MRI 診斷的準(zhǔn)確性。

材料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 2015年 12月至 2016年 5月于北京積水潭醫(yī)院就診的髖臼盂唇撕裂的患者；( 2)術(shù)前接受髖關(guān)節(jié) MRI 檢查；( 3) 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)存在髖臼盂唇撕裂。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1) 患側(cè)髖關(guān)節(jié)有骨折及手術(shù)史者；( 2) 患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫瘤病史者；( 3) 患側(cè)有股骨頭壞死者；( 4) 患側(cè)髖關(guān)節(jié)有炎性關(guān)節(jié)病者。

二、臨床資料

1. 一般資料：本組共納入 20例髖臼盂唇撕裂患者，男 11例，女 9例。年齡 20～46歲，平均33歲。左髖 6例，右髖 14例。所有患者均接受 MRI檢查，并在 MRI 檢查后 2個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)治療。

2. 臨床癥狀：本組 20例均無(wú)髖關(guān)節(jié)外傷史或僅有輕微外傷，多表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛，患者從出現(xiàn)癥狀到來(lái)我院就診的時(shí)間平均約1.3年 ( 1～48個(gè)月 )。

三、MRI 檢查參數(shù)

所有患者術(shù)前均接受髖關(guān)節(jié) MRI 掃描，核磁掃描機(jī)為 Philips Ingenia 3.0T MRI 掃描機(jī)?；颊哐雠P位，采用腹部線圈，MRI 掃描序列包括雙髖關(guān)節(jié)橫斷位質(zhì)子密度加權(quán)像 ( PDWI ) 及單髖關(guān)節(jié)的冠狀位、斜橫斷位 ( 平行于股骨頸長(zhǎng)軸 ) 的質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制像 ( PDWI-FS )。橫斷位質(zhì)子密度加權(quán)像掃描參數(shù)如下：FOV＝20cm×35cm，TR / TE＝3000ms / 30ms，層厚＝3mm，間隔＝0.3mm，像素大?。?.6mm×0.6mm，激發(fā)次數(shù) ( NEX )＝1；冠狀位質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制像掃描參數(shù)如下：FOV＝16cm×16cm，TR / TE＝3600ms / 40ms，層厚＝3mm，間隔＝0.3mm，NEX＝3，像素大?。?.45mm×0.77mm；斜橫斷位的質(zhì)子密度加權(quán)脂肪抑制像掃描參數(shù)如下：FOV＝16cm×16cm，TR / TE＝3600ms / 40ms，層厚＝3mm，間隔＝0.3mm，NEX＝3，像素大?。?.55mm×0.55mm。

四、髖臼盂唇撕裂的診斷

1. 臼緣按照時(shí)鐘圖分區(qū)：根據(jù) Studler 等[10]提出的方法的將髖臼緣按照時(shí)鐘圖分為 12個(gè)鐘點(diǎn)，前盂唇、外上盂唇及后盂唇按照順時(shí)針?lè)较蛞来畏植加?8點(diǎn)至 5點(diǎn)的位置，共 9個(gè)時(shí)鐘單位，其中 8點(diǎn)至 11點(diǎn)為前盂唇，11點(diǎn)至 2點(diǎn)為外上盂唇，2點(diǎn)至5點(diǎn)為后盂唇；5點(diǎn)至 8點(diǎn)的位置由髖臼橫韌帶覆蓋，表面無(wú)盂唇覆蓋，共 3個(gè)時(shí)鐘單元 ( 圖 1)。

2. 髖臼盂唇撕裂的 MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照 2005年 Douglus 等[11]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正常盂唇為附著于髖臼緣的均勻三角形低信號(hào)，盂唇撕裂表現(xiàn)為盂唇實(shí)質(zhì)內(nèi)高信號(hào)累及關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)囊面，盂唇退變表現(xiàn)為盂唇內(nèi)局限性稍高信號(hào)，未達(dá)關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)囊面。

所有 MRI 診斷結(jié)果由 2名具有 10年以上 MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片得出。

結(jié) 果

本組 20例髖臼盂唇撕裂患者，3例診斷為凸輪型撞擊綜合征 ( 圖 2)，其余 17例沒(méi)有明確的解剖學(xué)異常。

每個(gè)髖臼盂唇分為前、外上、后三個(gè)區(qū)域，20例的盂唇共 60個(gè)區(qū)域，MRI 圖像顯示共有 28個(gè)區(qū)域出現(xiàn)撕裂，其中 20例均有髖臼前盂唇撕裂，5例有髖臼外上盂唇撕裂，3例有髖臼后盂唇撕裂。根據(jù)髖關(guān)節(jié)鏡結(jié)果共有 30個(gè)區(qū)域出現(xiàn)撕裂，19例出現(xiàn)髖臼前盂唇撕裂，8例出現(xiàn)髖臼外上盂唇撕裂，3例出現(xiàn)后盂唇撕裂。髖關(guān)節(jié)鏡和 MRI 診斷結(jié)果對(duì)照，撕裂位置有 27個(gè)區(qū)域符合，其中前盂唇符合有 19個(gè)，僅 1例 MRI 診斷為前盂唇撕裂，關(guān)節(jié)鏡未發(fā)現(xiàn)撕裂；外上盂唇符合有 5個(gè)，有 3例 MRI未診斷外上盂唇撕裂，而關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為外上盂唇撕裂；MRI 診斷的 3例后盂唇撕裂與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果符合( 表 1)。

MRI 診斷髖臼盂唇撕裂的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 ( positive predictive value，PPV )、陰性預(yù)測(cè)值 ( negative predictive value，NPV ) 和準(zhǔn)確度分別為90% ( 27/ 30)、96.7% ( 29/ 30)、96.4% ( 27/ 28)、90.6% ( 29/ 32) 和 93.3% ( 56/ 60)。

圖1 髖臼盂唇鐘點(diǎn)圖圖2 患者，男，46歲 a：右髖關(guān)節(jié) PDWI-FS 斜橫斷位圖像顯示股骨頭頸部前緣骨性凸起 ( 箭頭 )；b：同一序列圖像示髖臼前盂唇根部軸向撕裂 ( 箭頭 )；診斷為凸輪型撞擊綜合征伴髖臼前盂唇撕裂；c：關(guān)節(jié)鏡檢查顯示髖臼前盂唇撕裂 ( 箭頭 )Fig.1Schematic drawing of acetabular labrumFig.2A 46years old male a: PDWI-FS oblique-axial MRI of right hip showed a bony bump at the anterior margin of femoral head and neck ( arrow ); b: Another MRI image showed an axial tear at the root of anterior acetabular labrum ( arrow ); This patient was diagnosed as FAI associated with anterior acetabular labral tear; c: Arthroscopy revealed anterior acetabular labral tear ( arrow )

20例患者的 MRI 圖像診斷的盂唇撕裂經(jīng)關(guān)節(jié)( 圖 5a )，盂唇根部三角形撕裂和復(fù)雜撕裂分別有1例和 2例 ( 表 3)。

其它的 MRI 征象還包括盂唇退變，圓韌帶退變，盂唇旁囊腫形成，滑膜增生等。盂唇退變主要表現(xiàn)為盂唇游離緣變鈍，盂唇內(nèi)局限性點(diǎn)狀或小片狀稍高信號(hào)，未累及盂唇的關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)囊面，本組大多數(shù)病例 ( 15/ 20) 都出現(xiàn)不同程度盂唇退變。股骨頭圓韌帶退變表現(xiàn)為股骨頭圓韌帶增粗，信號(hào)增高，本組病例中有 10例出現(xiàn)圓韌帶退變 ( 圖 6)。盂唇旁囊腫表現(xiàn)為盂唇旁囊性灶，多伴有附近的盂唇撕裂，本組病例中有 3例出現(xiàn)盂唇旁囊腫，2例位于前盂唇，1例位于外上盂唇 ( 圖 5b )。鏡證實(shí)有 25處，其中 1例出現(xiàn) 3處撕裂，3例出現(xiàn)2處撕裂。20處撕裂累及前盂唇，5處撕裂累及外上盂唇，3處撕裂累及后盂唇，其中 1處撕裂同時(shí)累及外上盂唇及后盂唇，2處撕裂同時(shí)累及前盂唇及外上盂唇，累計(jì)前盂唇撕裂 20處次，外上盂唇撕裂 5處次，后盂唇撕裂 3處次 ( 2例沿盂唇呈長(zhǎng)軸縱行撕裂，撕裂同時(shí)累及前盂唇及外上盂唇，1例盂唇根部軸向撕裂，同時(shí)累及外上盂唇及后盂唇 )。

表1 關(guān)節(jié)鏡和 MRI 結(jié)果對(duì)照Tab.1Comparison of arthroscopy and MRI results

表2 髖臼盂唇撕裂累及的時(shí)鐘單元分布 ( 例 )Tab.2Distribution of acetabular labral tears

在所有的髖臼盂唇撕裂患者中，9點(diǎn)至 10點(diǎn)方向和 10點(diǎn)至 11點(diǎn)方向出現(xiàn)盂唇撕裂的數(shù)目最多，分別有 17例和 14例 ( 表 2)。

盂唇撕裂的形態(tài)有盂唇根部軸向撕裂、沿盂唇長(zhǎng)軸的縱行撕裂、盂唇實(shí)質(zhì)內(nèi)片狀撕裂、盂唇根部三角形撕裂、復(fù)雜撕裂。

盂唇撕裂的形態(tài)多為盂唇根部的軸向撕裂，與盂唇長(zhǎng)軸垂直 ( 13/ 25，圖 3)，其次為盂唇內(nèi)的片狀撕裂 ( 6/ 25，圖 4)，沿長(zhǎng)軸縱行撕裂有 3例

圖3 患者，男，32歲，右髖關(guān)節(jié) PDWI-FS 斜橫斷位圖像顯示右側(cè)髖臼前盂唇根部軸向撕裂 ( 箭頭 )圖4 患者，女，44歲，左髖關(guān)節(jié) PDWI-FS 斜橫斷位圖像顯示左側(cè)髖臼后盂唇內(nèi)片狀撕裂 ( 箭頭 )圖5 患者，男，35歲 a：右髖關(guān)節(jié) PDWI-FS 斜橫斷位圖像顯示右側(cè)髖臼前盂唇平行盂唇長(zhǎng)軸的撕裂 ( 箭頭 )；b：右髖關(guān)節(jié) PDWI-FS冠狀位圖像顯示右側(cè)髖臼外上盂唇旁囊性灶，提示為盂唇旁囊腫 ( 箭頭 )Fig.3A 32years old male, PDWI-FS oblique-axial MRI of right hip showed an axial tear at the root of anterior acetabular labrum ( arrow )Fig.4A 44years old female, PDWI-FS oblique-axial MRI of left hip showed a fl aky tear of posterior acetabular labrum ( arrow )Fig.5A 35years old male a: PDWI-FS oblique-axial MRI of right hip showed a tear parallel to the long axis of anterior acetabular labrum ( arrow ); b: PDWI-FS coronal MRI of right hip showed a cystic lesion close to the lateral-superior labrum, it was diagnosed as paralabral cyst ( arrow )

討 論

一、髖臼盂唇撕裂的病因

髖臼盂唇為附著于髖臼緣的纖維軟骨，密封關(guān)節(jié)，增大了髖臼的深度及覆蓋范圍，主要功能是吸收沖擊力，分擔(dān)壓力，調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)滑液平衡。此外，髖臼盂唇的血供較差，僅外周 1/ 3有血供，因此，髖臼盂唇的修復(fù)能力有限，損傷之后不易修復(fù)。髖臼盂唇撕裂是引起髖關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)原因，髖關(guān)節(jié)退變、外傷、FAI 及髖臼發(fā)育不良都可以引起髖臼盂唇撕裂。但是由于對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足以及常規(guī)髖關(guān)節(jié) MRI 檢查分辨率有限導(dǎo)致 MRI 對(duì)髖臼盂唇顯示欠滿意，髖臼盂唇撕裂一直沒(méi)有得到國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生足夠的重視。近年來(lái)，隨著高場(chǎng) MRI ( 1.5T 及3.0T ) 的逐漸普及，單髖關(guān)節(jié) MRI 檢查在臨床上廣泛開(kāi)展，臨床對(duì)髖臼盂唇撕裂的認(rèn)識(shí)也不斷加深。

表3 髖臼盂唇撕裂的形態(tài)及其分布Tab.3Morphology and distribution of acetabular labral tears

圖6 患者，男，20歲，左髖關(guān)節(jié) PDWI-FS 冠狀位圖像顯示左側(cè)股骨頭圓韌帶增粗，信號(hào)增高，提示圓韌帶退變 ( 箭頭 )Fig.6A 20years old male, PDWI-FS coronal MRI of left hip showed thickening of ligamentum teres, indicate degeneration of ligamentum teres ( arrow )

二、MRI 和直接核磁共振關(guān)節(jié)造影 ( direct MRI arthrography，d-MRA )

d-MRA 是診斷髖臼盂唇撕裂的經(jīng)典影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行 MRA 檢查時(shí)，對(duì)比劑可以充盈關(guān)節(jié)囊，使髖臼盂唇與周?chē)Y(jié)構(gòu) ( 關(guān)節(jié)囊、股骨近端皮質(zhì) )分離，可以更清晰的顯示盂唇的形態(tài)。而且對(duì)比劑能夠填充盂唇撕裂的間隙，可以更好地顯示盂唇撕裂。但根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，部分髖臼盂唇撕裂，由于撕裂的間隙被肉芽組織填充，對(duì)比劑無(wú)法進(jìn)入，會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性[12]。

文獻(xiàn)報(bào)道顯示在 1.5T 的條件下，d-MRA 診斷盂唇撕裂的敏感性及特異性均明顯高于 MRI[3,13]。但是由于 MRA 是有創(chuàng)性檢查，患者接受度較低，而且存在感染、出血等并發(fā)癥的可能性，這也限制了d-MRA 在臨床的應(yīng)用。近年來(lái)，隨著 MRI 掃描機(jī)及MRI 成像序列的不斷改進(jìn)，MRI 圖像的分辨率及信噪比不斷提升，MRI 對(duì)髖臼盂唇的顯示能力不斷提高，加上 MRI 無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，MRI 越來(lái)越多應(yīng)用于髖臼盂唇撕裂的診斷。據(jù)近期文獻(xiàn)報(bào)道，3.0T MRI 診斷髖臼盂唇撕裂的準(zhǔn)確度和敏感度均與 MRA 相近，完全可以滿足臨床診斷的需要[14-15]，本研究的結(jié)果也證實(shí)了 3.0T MRI 診斷髖臼盂唇撕裂可以達(dá)到滿意的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度。

三、髖臼盂唇撕裂的 MRI 表現(xiàn)

髖關(guān)節(jié)為人體最大的杵臼關(guān)節(jié)，主要功能為屈曲及內(nèi)、外旋，因此，髖臼前緣及外緣與股骨近端碰撞、磨損的幾率更大，因此髖臼盂唇撕裂多位于前盂唇及外上盂唇，后盂唇較少見(jiàn)；髖臼上部對(duì)股骨頭的覆蓋程度大于髖臼下部，因此髖臼上部盂唇較髖臼下部盂唇更易與股骨近端發(fā)生碰撞。髖關(guān)節(jié)的解剖學(xué)和功能特點(diǎn)決定髖臼盂唇撕裂多位于髖臼前盂唇及外上盂唇，本組病例髖臼盂唇撕裂最多位于前盂唇 9點(diǎn)至 11點(diǎn)方向，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[16-17]，這可能與髖關(guān)節(jié)外旋外展時(shí)，髖臼前盂唇受到的牽引力較大有關(guān)[18]。

本組病例中髖臼盂唇撕裂多表現(xiàn)為盂唇根部軸向撕裂，其次為盂唇實(shí)質(zhì)內(nèi)片狀撕裂及沿盂唇長(zhǎng)軸的縱行撕裂。盂唇撕裂多位于盂唇根部，即靠近盂唇在髖臼盂緣的附著處，可能與該處較盂唇實(shí)質(zhì)脆弱有關(guān)。

盂唇旁囊腫一般繼發(fā)于盂唇撕裂，多位于盂唇與關(guān)節(jié)囊之間，MRI 表現(xiàn)為液體信號(hào)，囊壁薄且厚薄均勻，典型者可以見(jiàn)到囊腫與撕裂的盂唇相通。

此外，有一半的髖臼盂唇撕裂患者同時(shí)也出現(xiàn)了股骨頭圓韌帶退變。股骨頭圓韌帶被認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，類(lèi)似于膝關(guān)節(jié)的前交叉韌帶。股骨頭圓韌帶的損傷也會(huì)引起髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[19]。股骨頭圓韌帶退變和髖臼盂唇損傷之間是否存在關(guān)聯(lián)，還需要進(jìn)一步研究。

本研究的局限性在于病例數(shù)較少，而且大部分都是癥狀典型的患者，因此造成前盂唇陰性的病例數(shù)較少，有可能會(huì)引起結(jié)果的偏移。此外，由于關(guān)節(jié)鏡視野所限，也有可能會(huì)影響關(guān)節(jié)鏡的結(jié)果。

髖臼盂唇撕裂的病因多樣，3.0T MRI 可以清晰顯示髖臼盂唇撕裂，髖臼盂唇撕裂多表現(xiàn)為盂唇根部軸向撕裂，多位于前盂唇，髖臼盂唇撕裂常伴隨的其它征象包括盂唇退變，盂唇旁囊腫形成和股骨頭圓韌帶退變。

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( 本文編輯：李貴存 )

MRI 3.0T appearance of acetabular labral tears

GUO Zhe, WU Guan, ZHANG Wei, ZHANG Jing, YU Ai-hong, CHENG Xiao-guang, WANG Xue-song.
Department of Radiology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China Corresponding author: WANG Xue-song, Email: drwangxs1973@163.com

Objective To investigate the 3.0T MRI appearance of acetabular labral tears. Methods MR 3.0T images of 20surgically proved patients with acetabular labral tears were retrospectively reviewed for analyzing the characteristic MRI fi ndings of acetabular labral tears. Results MRI 3.0T can show acetabular labral tears, the sensitivity, specif i city, PPV, NPV and accuracy of MRI for diagnosing acetabular labral tears were 90% ( 27/ 30), 96.7% ( 29/ 30), 96.4% ( 27/ 28), 90.6% ( 29/ 32) and 93.3% ( 56/ 60). A majority of acetabular labral tears were axial direction and located in the root of 9- 11o’clock positions. Conclusions MRI 3.0T was a reliable imaging method in the diagnosis of acetabular labral tears, acetabular labral tears were majorly located in anterior portions of the labrum.

Hip joint; Acetabulm; Laceration; MRI; Arthroscopy

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.08.002

R445.2

首都臨床特色應(yīng)用研究 ( Z131107002213125)

100035北京積水潭醫(yī)院放射科 ( 過(guò)哲、張薇、張晶、于愛(ài)紅、程曉光 )，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 ( 吳關(guān)、王雪松 )

王雪松，Email: drwangxs1973@163.com

2017-02-23)