張雄峰 李正勝 劉正奇

. 論著 Original article .

難治性痛風性關節(jié)炎的臨床分析

張雄峰 李正勝 劉正奇

目的 探討難治性痛風關節(jié)炎的臨床特點。方法 分析 17例難治性痛風性關節(jié)炎患者的臨床資料，與同期就診的普通痛風性關節(jié)炎患者資料進行比較 ( 等距抽樣 )。結果 本組 17例難治性痛風組患者均為多關節(jié)受累 ( 100% )，與普通痛風患者比較 P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；難治性痛風組患者病程 ( 5.31± 1.82) 年與普通痛風患者 ( 1.63±0.74) 年比較 P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。17例難治性痛風組患者 15例合并代謝綜合征 ( 88.2% ) 與 40例普通痛風患者 21例合并代謝綜合征 ( 52.5% ) 比較 P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。難治性痛風組患者總膽固醇水平為 ( 4.91±1.25) mmol / L 與普通痛風患者 ( 4.29±2.30) mmol / L 比較 P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。難治性痛風組患者尿酸值為 ( 551.34±123.48) mmol / L 與普通痛風患者 ( 524.92± 33.77) mmol / L 比較 P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。使用藥物治療后，難治性痛風患者的疼痛持續(xù)時間為( 14.15±24.83) 天，與普通痛風患者 ( 9.28±17.80) 天比較 P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。急性期治療后，難治性痛風組 VAS 評分 ( 4.73±1.24) 分與普通痛風患者 ( 3.27±0.72) 分比較 P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結論難治性痛風病程較長，受累關節(jié)多，更易合并代謝綜合征，尤其是合并總膽固醇代謝異常，難治性痛風患者的尿酸值明顯高于普通痛風患者，但難治性痛風尿酸排泄率與普通痛風比較差異無統(tǒng)計學意義，兩者在急性發(fā)作時均可通過藥物緩解，但相比普通痛風患者，藥物對難治性痛風療效較差，且治療后疼痛持續(xù)時間長。

痛風；關節(jié)炎，痛風性；尿酸；甘油三酯；代謝疾病

難治性痛風是急性痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作，特點為常規(guī)量降尿酸藥難以使血尿酸達標的痛風，表現(xiàn)為慢性多發(fā)性關節(jié)炎、破壞性關節(jié)炎伴痛風石形成和 ( 或 ) 尿酸性腎結石[1]。隨著痛風發(fā)病率的增高，難治性痛風患者越來越多見，過往的痛風研究大都集中于普通痛風，為增強對難治性痛風特點的認識，2012年我院收治 17例難治性痛風患者現(xiàn)和同期收治的 40例普通痛風患者進行分析，以探討難治性痛風患者的臨床特點，并指導臨床治療。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1) 符合美國風濕病學會的痛風診斷標準；( 2) 符合難治性痛風性關節(jié)炎診斷標準；( 3) 年齡≥18歲。

2. 排除標準：( 1) 合并惡性腫瘤者；( 2) 合并血液系統(tǒng)疾病者；( 3) 接受化療藥物治療者；( 4) 有精神疾病病史者；( 5) 繼發(fā)性痛風關節(jié)炎：如腎功能衰竭、利尿藥、吡嗪酰胺等所致的痛風。

二、研究方法

記錄年齡、性別、病程等一般信息，記錄合并代謝綜合征情況、受累關節(jié)部位和數(shù)量，記錄視覺模擬標尺評估關節(jié)疼痛程度，記錄血壓、血尿酸、血脂、血糖、尿酸排泄率 ( 尿酸排泄率＝尿尿酸×每分鐘尿量 / 血尿酸 ) 等。

本組難治性痛風組患者診斷依據(jù)符合文獻[2-5]：服用常規(guī)劑量降尿酸藥物反復發(fā)作≥2次 / 1年；持續(xù)慢性關節(jié)炎；持續(xù)增加的痛風石；常規(guī)劑量降尿酸藥物至少 2種 3個月未能降低血清尿酸水平低于60mg / L。

三、統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計軟件 SPSS 22.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以±s 表示，組間比較采用 t 檢驗。計數(shù)資料采用率 ( % ) 表示，用 χ2檢驗。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、發(fā)病比較

本研究難治性痛風組共納入 17例，均為男性，普通痛風組 40例，男 39例 ( 97.5% )，兩組男女發(fā)病比例比較，差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05)。

平均年齡，難治性痛風組 ( 41.09±13.30) 歲；普通痛風組 ( 44.36±14.55) 歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05)。

平均病程，難治性痛風組 ( 5.31±1.82) 年，普通痛風組 ( 1.63±0.74) 年，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05)。

二、合并關節(jié)炎及疼痛情況

合并足第一跖趾關節(jié)炎，難治性痛風組為 100%均 17例者 100%，普通痛風組為 72.5% ( 29/ 40)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05) ( 表 1)。

患者有多關節(jié)受累，難治性痛風組為 100%，普通痛風組為 25% ( 10/ 40)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05) ( 表 1)。

急性期 VAS 評分，難治性痛風組 ( 6.95±1.47)分，普通痛風組 ( 7.07±1.36) 分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05) ( 表 1)。

急性期治療后，VAS 評分，難治性痛風組( 4.73±1.24) 分，普通痛風組 ( 3.27±0.72) 分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05) ( 表 1)。

表1 關節(jié)炎一般情況比較 (±s )Tab.1Comparison of arthritis characteristics (±s )

表1 關節(jié)炎一般情況比較 (±s )Tab.1Comparison of arthritis characteristics (±s )

注：a與普通痛風組比較 P ＜ 0.05Notice:aCompared with the general gout arthritis group, P ＜ 0.05

組別 第一跖趾關節(jié)炎 ( 例 ) 多關節(jié)炎 ( 例 ) 急性期 VAS 評分 ( 分 ) 疼痛天數(shù) ( 天 ) 治療后 VAS 評分 ( 分 )難治性痛風組 17a 17a 6.95±1.47 14.15±24.83a 4.73±1.24a普通痛風組 29 10 7.07±1.36 9.28±17.80 3.97±0.72t / χ2值 χ2= 5.79 χ2= 26.91 t = -1.62 t = -10.17 t = -5.48

藥物治療后，疼痛持續(xù)時間，難治性痛風組為 ( 14.15±24.83) 天，普通痛風組為 ( 9.28±17.80)天，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05) ( 表 1)。

三、代謝綜合征情況

合并代謝綜合征，難治性痛風組為 88.2% ( 15/ 17)，普通痛風 52.5% ( 21/ 40)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05)。

收縮壓，難治性痛風組為 ( 136.67±22.53) mm Hg，普通痛風組為 ( 136.33±17.50) mm Hg，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05) ( 表 2)。

血糖值，難治性痛風組為 ( 5.66±1.18) mmol / L，普通痛風組為 ( 5.86±1.60) mmol / L，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05) ( 表 2)。

總膽固醇，難治性痛風組為 ( 4.91±1.25) mmol / L，普通痛風組為 ( 4.29±2.30) mmol / L，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05) ( 表 2)。

甘油三酯，難治性痛風組為 ( 3.07±1.60) mmol / L，普通痛風組為 ( 2.02±1.36) mmol / L，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05) ( 表 2)。

血尿酸值，難治性痛風組為 ( 551.34±123.48) mmol / L，普通痛風組為 ( 524.92±33.77) mmol / L，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05) ( 表 2)。

尿酸排泄率，難治性痛風組為 ( 4.12±1.19) %，普通痛風組為 ( 3.94±2.06) %，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 ( P＞0.05) ( 表 2)。

討 論

有學者將難治性痛風定義為：反復發(fā)作、慢性關節(jié)炎、增加的痛風石或未能降低血清尿酸水平低于 60mg / L[6]。難治性痛風的患病率報道較少[7]，有文獻估計難治性痛風在美國所有痛風患者中約 1%，認為如延遲或不足的降尿酸藥物的應用、患者依從性差或不耐受的藥物劑量是引起的重要原因[4]。筆者尚未檢索到國內(nèi)難治性痛風相關患病率報道。

本組資料顯示，難治性痛風患者的患病年齡、性別與普通痛風患者差異無統(tǒng)計學意義，年齡可能不是引起難治性痛風的因素。男女患病與普通痛風一致，男性患病率明顯高于女性。在病程上難治性痛風平均病程長于普通痛風患者，長期血尿酸得不到有效控制也可能是難治性痛風發(fā)生的基礎之一[1]。難治性痛風和普通痛風可累及第一跖趾關節(jié)，難治性痛風患者累積第一跖趾關節(jié)的發(fā)生率明顯高于普通痛風性關節(jié)炎者，只是該特點并無實際臨床意義，而不被注意；難治性痛風患者合并多關節(jié)炎的幾率也明顯高于普通痛風患者，這可能與難治性痛風反復發(fā)作、病程長，尿酸鹽反復沉積于關節(jié)有關。急性期難治性痛風患者的疼痛程度與普通痛風差異無統(tǒng)計學意義，難治性痛風急性期關節(jié)炎病程明顯長于普通痛風者，且治療效果較差，這可能與患者長期疼痛有關。難治性痛風患者合并代謝綜合征的幾率也明顯高于普通痛風患者，這可能與難治性痛風病程較長有關系。但是，是否普通痛風患者合并代謝綜合征更容易演變?yōu)殡y治性痛風有待進一步研究。

本研究未以尿尿酸作為觀測指標，而選擇血尿酸及其計算得到尿酸排泄率作為觀察指標，更反映尿酸排泄情況，結果提示難治性痛風組血尿酸水平高于普通痛風組，而尿酸的排泄率兩組差異無統(tǒng)計學意義，這與文獻推測的難治性痛風的發(fā)生與用藥時間、劑量不足的關系一致[4]，并不是更嚴重的尿酸排泄障礙。收縮壓難治性痛風組與普通痛風組差異無統(tǒng)計學意義；血糖水平難治性痛風組與普通痛風組患者相比較差異無統(tǒng)計學意義，一般而言，胰島素抵抗是代謝綜合征發(fā)生的基礎[8]，而該組難治性痛風患者血糖水平與普通痛風組比較差異無統(tǒng)計學意義，本組提示難治性痛風可能并無更嚴重的胰島素抵抗，有待進一步研究。總膽固醇，難治性痛風組與普通痛風組比較差異有統(tǒng)計學意義，而兩組的甘油三酯水平差異無統(tǒng)計學意義，有研究表明甘油三酯增高與尿酸增高呈正相關，而與膽固醇無相關性，其發(fā)生機制可能為此[9]。

表2 相關指標比較 (±s )Tab.2Comparison of arthritis related indexes (±s )

表2 相關指標比較 (±s )Tab.2Comparison of arthritis related indexes (±s )

注：a與普通痛風組比較 P ＜ 0.05Notice:aCompared with the general gout arthritis group, P ＜ 0.05

組別 收縮壓 ( mm Hg ) 血糖 ( mmol / L ) 膽固醇 ( mmol / L ) 甘油三酯 ( mmol / L ) 尿酸 ( mmol / L ) 尿酸排泄率 ( % )難治性痛風組 136.67±22.53 5.66±1.18 4.91±1.25a 3.07±1.60 551.34±123.48a 4.12±1.19普通痛風組 136.33±17.50 5.86±1.60 4.29±2.30 2.02±1.36 524.92± 33.77 3.94±2.06t 值 t = -1.60 t = 0.78 t = 3.09 t = -0.29 t = 3.11 t = 0.99

目前，國內(nèi)對難治性痛風報道甚少。結合國內(nèi)外相關文獻及本組病例觀察，難治性痛風有如下特點：臨床多關節(jié)受累常見，患者往往合并代謝綜合征，尤其是有更高的膽固醇、血尿酸；急性期疼痛對藥物效果敏感性差，疼痛持續(xù)時間長。

就本課題組收集病例的貴州地區(qū)而言，患者對病情認識相對不足，患者長期服用降尿酸藥物依從性差，間斷服用降尿酸藥物，以致病程更長，可能導致了難治性痛風發(fā)生，提示積極治療代謝綜合征、作好患者管理可能有利于難治性痛風的預防和治療。由于科室使用降尿酸藥物較多，本課題沒有設計相關降尿酸藥物對難治性痛風與普通痛風患者療效比較是一大遺憾；本課題收集病例受本地區(qū)飲食結構、患者依從性等影響，多地區(qū)、多中心的觀察將能更準確的反映難治性痛風的特點。

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( 本文編輯：李貴存 )

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Clinical analysis of refractory gout arthritis

ZHANG Xiong-feng, LI Zheng-sheng, LIU Zheng-qi. Nephrology
Department, the second aff i liated Hospital of Guiyang University of Traditional Chinese Medicine, Guiyang, Guizhou, 550003, China Corresponding author: LI Zheng-sheng, Email: lizhengsheng2000@163.com

Objective To investigate the clinical features of refractory gout arthritis. Methods The clinical data of 17patients with refractory gout arthritis were analyzed, which were also compared with the data of the patients with general gout arthritis during the same period ( systematic sampling ). Results Compared with the patients with general gout arthritis, there were 17cases of multiple joint involvement ( 100% ) in the patients with refractory gout arthritis, and the differences were statistically signif i cant ( P ＜ 0.05); The course of refractory gout arthritis group was ( 5.31± 1.82) years, and the differences were statistically signif i cant when compared with ( 1.63± 0.74) years of general gout arthritis group ( P ＜ 0.05); There were 15cases complicated with metabolic syndrome in the 17patients with refractory gout arthritis ( 88.2% ), compared 21cases complicated with metabolic syndrome in the 40patients with general gout arthritis ( 52.5% ), and the differences were statistically signif i cant ( P ＜ 0.05); The total cholesterol level of the patients with refractory gout arthritis was ( 4.91± 1.25) mmol / L, and the differences were statistically signif i cant when compared with ( 4.29± 2.30) mmol / L of the patients with general gout arthritis ( P ＜ 0.05); The uric acid value of the patients with refractory gout arthritis was ( 551.34± 123.48) mmol / L, and the differences were statistically signif i cant when compared with ( 524.92± 33.77) mmol / L of the patients with general gout arthritis ( P ＜ 0.05); With medication, the duration of pain in the patients with refractory gout arthritis was ( 14.15± 24.83) days, and the differences were statistically signif i cant when compared with ( 9.28± 17.80) days in the patients with general gout arthritis ( P ＜ 0.05); After acute phase treatment, the visual analogue scale ( VAS ) score of refractory gout arthritis group was ( 4.73± 1.24), and the differences were statistically signif i cant when compared with ( 3.27± 0.72)general gout arthritis group ( P ＜ 0.05). Conclusions The refractory gout arthritis has the features of longer disease course, more affected joints, easier to merge the metabolic syndrome, especially with total cholesterol metabolism and higher uric acid value, when compared with the general gout arthritis. There are no signif i cant differences in the excretion rate of uric acid between the 2groups. Both of them can be relieved by medication in the acute attack, but the curative effect is poorer in the patients with refractory gout arthritis, and with longer duration of pain.

Gout; Arthritis, gouty; Uric acid; Triglycerides; Metabolic diseases

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.08.010

R684.3

貴州省科技計劃課題 ( 黔科合中藥字 [2012] LKZ7013) 貴州省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥科學技術研究課題 ( QZYY-2016-047)

550003 貴州，貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

李正勝，Email: lizhengsheng2000@163.com

2016-11-27)