許劍峰 崔麗英 朱焱華 周 巖 孫 明 王文習(xí)

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基于ICD-10出院診斷問題分析與改進(jìn)建議

許劍峰 崔麗英 朱焱華 周 巖 孫 明 王文習(xí)*

臨床診斷與ICD分類脫節(jié)影響醫(yī)院疾病編碼及臨床醫(yī)師填寫首頁的準(zhǔn)確性。醫(yī)師在參考ICD-10填寫病案首頁出院診斷時(shí)存在的主要問題有疾病診斷名稱不規(guī)范、主要診斷選擇錯(cuò)誤、出院診斷與病案內(nèi)容不符、遺漏次要診斷等。提出應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)的臨床字典錄入庫，構(gòu)建培訓(xùn)制度及病案摘錄研究制度，以提高編碼準(zhǔn)確性，助力于DRGs的推廣實(shí)施。

ICD-10；病案首頁；出院診斷

First-author's address Bethune International Peace Hospital of Chinese People's Liberation Army, Shijiazhuang,Hebei, 050082, China

隨著疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，DRGs)的推廣實(shí)施，疾病診斷及分類編碼在醫(yī)療保險(xiǎn)、病種付費(fèi)、理賠等領(lǐng)域中的作用日益凸顯。目前，臨床診斷與ICD分類脫節(jié)情況嚴(yán)重，給醫(yī)保按病種付費(fèi)政策的實(shí)施帶來了困難。最新版病案首頁填寫規(guī)范要求，在病案首頁填寫欄中應(yīng)填寫規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱，診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。在使用疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)開展醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的地區(qū)，應(yīng)使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。疾病分類編碼與統(tǒng)計(jì)是根據(jù)疾病診斷名稱進(jìn)行的,是疾病分類的基礎(chǔ),沒有診斷名稱就沒有疾病分類，診斷名稱不正確也難以得出正確的疾病編碼[1]。本研究的目的是讓臨床醫(yī)師在參考ICD填寫首頁診斷時(shí)，正確理解二者的關(guān)系，為正確填寫首頁診斷提供參考。

1 資料與方法

本研究統(tǒng)計(jì)白求恩國際和平醫(yī)院2016年1月1日-3月30日所有的出院患者住院病案，共計(jì)14 900份。于2016年4月，組織9名副主任醫(yī)師以上職稱的臨床主任和副主任，成立質(zhì)量控制專家組，依據(jù)教科書、臨床診療指南、中國病案管理委員會(huì)住院病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等，對(duì)所有病案首頁出院診斷書寫情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，核對(duì)每份出院診斷的填寫情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)有診斷問題的病案組織專家討論、歸納、分類，并將結(jié)果及時(shí)反饋給臨床醫(yī)生。

2 結(jié)果

在14 900份病案中，共檢查出診斷問題病案首頁1 600份，占10.7%。主要問題歸納起來有4類，見表1。

表1 1 600份病案首頁出院診斷錯(cuò)誤問題類型統(tǒng)計(jì)

錯(cuò)誤問題類型份數(shù)(份)占比(%)疾病診斷名稱不規(guī)范74346.44主要診斷選擇錯(cuò)誤50131.31出院診斷與病案內(nèi)容不符26516.56遺漏次要診斷915.69合計(jì)1600100.00

3 原因分析

3.1 疾病診斷名稱不規(guī)范的原因

3.1.1 臨床醫(yī)師認(rèn)為ICD字典庫中的診斷名稱即標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱 例如“肺鱗狀細(xì)胞癌”“肺肉瘤”“肺腺癌”等診斷，在ICD字典庫中統(tǒng)稱“肺惡性腫瘤”，沒有具體的腫瘤病理類型分類及分期，但標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷要求書寫肺癌的病理類型及臨床分期。再如，對(duì)雙側(cè)部位的創(chuàng)傷性疾病損傷，臨床診斷必須明確具體部位，如“左手中指骨折”，而ICD庫只有“指骨骨折”。諸如此類問題較多，致使病案首頁出現(xiàn)的診斷沒有特異性，ICD疾病統(tǒng)計(jì)條目出現(xiàn)頻率較高，原因是臨床醫(yī)師不能正確理解臨床診斷與ICD分類學(xué)的關(guān)系。國際疾病分類(ICD)不是疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)，更不是標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷名稱，只是用于疾病統(tǒng)計(jì)分類歸組進(jìn)行國際衛(wèi)生信息交流的工具[2]。標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷是正確進(jìn)行ICD分類的基礎(chǔ)，ICD分類對(duì)正確書寫臨床診斷具有指導(dǎo)意義[3]。但由于醫(yī)師在出院病案首頁填寫工作中不能正確理解兩者的關(guān)系，完全依賴ICD-10字典庫，用字典庫條碼代替臨床診斷填寫，從而造成病案首頁診斷不準(zhǔn)確、不規(guī)范現(xiàn)象。

3.1.2 臨床醫(yī)生不清楚聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)概念 質(zhì)量控制專家組對(duì)2016年2月肝病科所有出院病案有關(guān)診斷的病案首頁進(jìn)行質(zhì)控發(fā)現(xiàn)，ICD分類學(xué)中要求醫(yī)師書寫某些相關(guān)疾病情況時(shí)必須書寫聯(lián)合診斷，比如“十二指腸潰瘍伴上消化道出血”“膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎”“急性闌尾炎伴腸穿孔”“肝硬化伴上消化道出血”等，但臨床醫(yī)師多將此類診斷分開書寫。以“肝硬化伴上消化道出血”為例，臨床醫(yī)師全部將上消化道出血作為第一診斷，第二診斷則書寫某類型的肝硬化，無一例書寫聯(lián)合診斷。原因是醫(yī)師對(duì)聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn)概念不清楚，這對(duì)加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量管理提出了警示。在開展醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的地區(qū)，若按DRGs疾病付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合并診斷所付費(fèi)用比單個(gè)疾病要高。因此，主要診斷和并發(fā)癥可用一個(gè)條目碼概括的，應(yīng)盡量用字典庫中的聯(lián)合診斷碼，不要分開書寫[4]。

3.2 主要診斷選擇錯(cuò)誤的原因

3.2.1 臨床醫(yī)師對(duì)主要診斷填寫原則不清楚 如患者因“上消化道出血”入院，入院檢查確認(rèn)為“乙型肝炎肝硬化伴食管靜脈曲張”，這是主要病因也是本次住院的主要診斷，但部分醫(yī)生在出院診斷欄里仍將入院時(shí)的“上消化道出血”作為主要診斷，病因診斷則列為次要診斷。再如“肺腫瘤”，經(jīng)入院后檢查手術(shù)確診為“肺鱗狀細(xì)胞癌”，應(yīng)將“肺鱗狀細(xì)胞癌”作為主要診斷，但臨床醫(yī)師在出院時(shí)仍將入院診斷不明的“肺腫瘤”作為第一診斷。此類情況普遍存在，原因是臨床醫(yī)師填寫病案首頁時(shí)對(duì)主要診斷選擇原則掌握不清，致使主要診斷填寫不明確，漏填現(xiàn)象嚴(yán)重?！恫“甘醉撎顚懸?guī)范》明確指出，首頁中主要診斷填寫總則是選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大，消耗醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷作為主要診斷，一般原則是本科疾病在先、他科疾病在后；已治在先，未治在后；急性病在先，慢性病在后等。醫(yī)師在填寫診斷時(shí)必須在遵循總則的情況下參考一般原則填寫。

3.2.2 臨床醫(yī)師片面追求診斷符合率 診斷符合率是考核臨床科室的一項(xiàng)重要指標(biāo)。臨床醫(yī)師在書寫出院診斷和填寫首頁主要診斷時(shí)，為了追求門診、出院診斷符合率、治愈率，將次要診斷作為主要診斷填寫，甚至出現(xiàn)漏診。同時(shí)，醫(yī)師不了解ICD編碼原則填寫要求，在填寫首頁診斷時(shí)習(xí)慣按入科前后及疾病發(fā)生時(shí)間先后順序填寫，也是造成首頁主要診斷填寫不正確的原因之一。

3.3 出院診斷與病案內(nèi)容不符的原因

如出院記錄為“右脛腓骨骨折”，首頁填寫的是“左脛腓骨骨折”；病歷中最后診斷書寫的是“甲狀腺癌”且有術(shù)后病理診斷證實(shí)，首頁主要診斷仍填寫的是入院初診時(shí)的“甲狀腺腫物”或“甲狀腺腫瘤”。造成這一錯(cuò)誤現(xiàn)象的主要原因是經(jīng)治醫(yī)師缺乏責(zé)任心，出科病歷三級(jí)醫(yī)師質(zhì)量檢查機(jī)制未落實(shí)。

3.4 遺漏次要診斷的原因

如某患者因急性心梗入院，住院期間發(fā)現(xiàn)有糖尿病，病程中已記錄并對(duì)此進(jìn)行診治，但出院診斷中沒有列出該疾病。此類情況出現(xiàn)的主要原因是經(jīng)治醫(yī)師責(zé)任心不夠，未嚴(yán)格執(zhí)行出科病歷三級(jí)醫(yī)師質(zhì)量檢查機(jī)制。

4 改進(jìn)建議

從本研究結(jié)果可以看出，有大于70%的缺陷是由疾病診斷名稱不規(guī)范和主要診斷選擇錯(cuò)誤造成。究其原因，臨床應(yīng)用的疾病字典庫是ICD統(tǒng)計(jì)編碼庫，而非臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3字典庫，在醫(yī)師對(duì)ICD分類學(xué)相關(guān)知識(shí)缺乏了解的情況下，造成首頁填寫錯(cuò)誤。對(duì)此，提出如下改進(jìn)建議：

4.1 建立培訓(xùn)制度

醫(yī)院應(yīng)將ICD專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)納入醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過培訓(xùn)讓醫(yī)師了解ICD的含義、意義及應(yīng)用原則，使醫(yī)師正確理解臨床診斷與ICD分類學(xué)的關(guān)系[5]，掌握病案首頁出院診斷填寫規(guī)范要求及主要診斷選擇原則，在以ICD字典庫為指導(dǎo)的情況下提高出院病案首頁填寫準(zhǔn)確率。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)加大質(zhì)控力度，定期組織質(zhì)控專家挑選典型病例，收集現(xiàn)有病案中有關(guān)疾病診斷名稱不規(guī)范的病歷進(jìn)行集中點(diǎn)評(píng)，通過例范式講解，使醫(yī)師正確認(rèn)識(shí)自身短板，調(diào)動(dòng)醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)能動(dòng)性，從根本上提高病案首頁填寫正確性[5]。

4.2 建立標(biāo)準(zhǔn)的符合臨床實(shí)際的診斷字典庫

ICD-10字典庫疾病條目不是疾病命名的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師在書寫診斷時(shí)可以參考但不能完全照搬。ICD-10作為世界性的一項(xiàng)疾病分類工作，很難做到細(xì)化，分類方案修訂也比較滯后。對(duì)于我國而言，臨床上還有相當(dāng)多的診斷未被收錄其中。目前，該院應(yīng)用的更新后的ICD-10字典庫診斷條目?jī)H16 000多條，遠(yuǎn)不能滿足臨床實(shí)際需求，特別是已開展DRGs的地區(qū)。

解決臨床診斷與ICD分類脫節(jié)問題的根本方法是建立與ICD-10分類學(xué)相應(yīng)的臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。通過臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3的運(yùn)用，醫(yī)師可以在庫中直接提取臨床所需標(biāo)準(zhǔn)診斷，不僅可以提高首頁正確填寫率，而且也為DRGs工作開展做好準(zhǔn)備。修訂臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3，是通過采用“映射模式”運(yùn)用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)完成臨床診斷字典庫與國際疾病分類(ICD-10)字典庫間的轉(zhuǎn)化，形成映射表[6]。目前，該院正在著手建立標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷錄入字典庫，以滿足臨床醫(yī)師的需求，并為DRGs工作開展做好準(zhǔn)備工作。

ICD-10字典診斷條目不能滿足臨床診斷錄入需求這一問題，是我國各大醫(yī)院急需解決的問題。建議國家疾病分類中心根據(jù)我國醫(yī)院疾病編碼錄入情況，建立規(guī)范的臨床字典錄入庫，形成與現(xiàn)行應(yīng)用ICD-10庫之間的映射表并推廣應(yīng)用。

4.3 建立病案摘錄研究制度

醫(yī)師如果遺漏疾病診斷等重要信息，會(huì)造成醫(yī)療資料不完整，編碼人員如果沒有依據(jù)病案記錄彌補(bǔ)醫(yī)師錯(cuò)誤，延續(xù)其遺漏誤差，會(huì)致使病案摘錄不完整。閱讀病案是彌補(bǔ)資料不全和正確編碼的關(guān)鍵，是日常編碼必須開展的一項(xiàng)彌補(bǔ)性工作[7]。從91份問題病案來看，醫(yī)師遺漏填寫疾病診斷問題較嚴(yán)重，如不修正就將病案歸檔，會(huì)使DRGs研究資料不完整、不準(zhǔn)確，甚至失去所需的真實(shí)信息。為了確保DRGs研究的可靠性,采用有效的病案摘錄質(zhì)控措施，糾正、彌補(bǔ)病案首頁漏填的疾病診斷,保證數(shù)據(jù)的可信度和有效性十分必要[7]。

[1] 劉愛民,毛嘉文,胡建平,等.國際疾病分類-10應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:46.

[2] 潘 燕.從病案管理角度看疾病診斷相關(guān)組預(yù)付費(fèi)制度[J].中國病案,2008,9(12):6-7.

[3] 馬鳳琴.出院診斷的填寫對(duì)ICD-10編碼準(zhǔn)確性的影響[J].中國病案，2015，16(10)：38-40.

[4] 樓 婷,韓學(xué)美,王穎瑩.病案首頁主要診斷填寫與缺陷分析及對(duì)策[J].中國病案,2013,14(3):15-16.

[5] 范俊葉，彭新蘭，韓 琪，等.對(duì)醫(yī)師進(jìn)行ICD相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的探討[J].中國病案，2012，13(1)：59-60.

[6] 魯 蓓,林芳芳，崔 萌.映射模式在病案編目中應(yīng)用的問題與對(duì)策[J].中國病案,2015,16(2):42-43.

[7] 王文達(dá)，劉愛民.病案首頁遺漏疾病診斷和手術(shù)操作填寫情況分析[J].中國病案，2012，9(7)：7-8.

修回日期：2016-11-09

責(zé)任編輯：吳小紅

Analysis and Suggestions on Discharge Diagnosis Based on ICD-10/

XU Jianfeng,CUI Liying,ZHU Yanhua,et al.//

The dislocation between clinical diagnosis and ICD classification affects the hospital disease coding and the writting accuracy of the home page of medical record by clinician. The major problems of physician on writing the discharge diagnosis on home page of medical record based on the ICD-10 included unstandardized disease diagnosis name, wrong main diagnostic selection, unmatched discharge diagnosis and medical records, missing of secondary diagnosis, etc. It was proposed to establish a standard clinical dictionary entry library, construct a training system and a case study system to improve the coding accuracy, and facilitate the implementation of DRGs.

ICD-10; Home Page of Medical Record; Discharge Diagnosis

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.13

王文習(xí)

2016-09-23

許劍峰 崔麗英 朱焱華 周 巖 孫 明 王文習(xí)*

中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院 河北 石家莊 050082

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):34-36

王文習(xí)：中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院藥劑科副主任藥師

E-mail：liufy1065@126.com