臧麗格 余曉燕 徐浪

362例兒童食管異物的臨床診治分析

臧麗格1余曉燕2徐浪2

目的 討論兒童食管異物的臨床特點(diǎn)及治療方法，提高臨床診治水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。方法回顧分析362例食管異物患兒的臨床資料、治療方法及并發(fā)癥的情況。結(jié)果根據(jù)異物類型不同采取不同的手術(shù)方式，術(shù)后7例并發(fā)食管穿孔，1例并發(fā)食管周圍膿腫，術(shù)后隨訪3個(gè)月，3例發(fā)生食管狹窄轉(zhuǎn)外科治療，5例經(jīng)鼻飼、抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)均痊愈出院。結(jié)論加強(qiáng)兒童看護(hù)人員的健康宣教,杜絕食道異物的發(fā)生，恰當(dāng)?shù)脑\斷及治療對(duì)兒童食管異物的預(yù)后至關(guān)重要。

兒童；食管；異物

食管異物（esophageal foreign body）是小兒常見的意外傷害之一，如果診斷及治療不及時(shí)，可發(fā)生食管感染、穿孔、大出血、縱膈感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重可危及患兒生命。本文對(duì)我科2008年7月～2015年7月收治的362例患兒的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

本組362例，男215例，女147例，年齡8月～12歲。異物種類：金屬性235例（硬幣、游戲幣、別針、掛飾、紐扣電池、文件夾等），占64.9%，植物性異物54例（棗核、枇杷核、花生、干果核、水果瓣等），占14.9%，動(dòng)物性異物45例（排骨、魚刺、雞腳等），占12.4%，特別指出腐蝕性異物28例（紐扣電池為主），占7.7%。

2 方法

根據(jù)異物類型不同選擇不同的手術(shù)方式，326例采用全麻硬性食道鏡下異物取出術(shù)，30例采用Foley管異物取出術(shù)，6例采用電子胃鏡異物取出術(shù)。

結(jié)果

362例食管異物患兒通過以上三種不同術(shù)式均成功取出異物，術(shù)后7例并發(fā)食管穿孔，1例并發(fā)食管周圍膿腫，術(shù)后隨訪3個(gè)月，3例發(fā)生食管狹窄轉(zhuǎn)外科治療，5例經(jīng)鼻飼、抗感染、靜脈營(yíng)養(yǎng)均痊愈出院。

討論

1 兒童食管異物病因分析

小兒咽喉部保護(hù)性反射不完善，磨牙發(fā)育不全，食物未經(jīng)充分咀嚼下咽；小兒食管狹窄，受刺激時(shí)易發(fā)生痙攣而導(dǎo)致異物嵌頓[1]，多在看護(hù)不當(dāng)時(shí)發(fā)生。以金屬異物多見，紐扣電池和外形尖銳的異物可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，多高發(fā)于學(xué)齡前兒童[2]，遠(yuǎn)期并發(fā)癥嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量，值得引起家長(zhǎng)格外重視。

2 兒童食管異物診斷

兒童食管異物的臨床表現(xiàn)與成人有所不同，多表現(xiàn)為哭鬧、拒食、流涎、嘔吐，部分可表現(xiàn)為嗆咳、咳嗽、痰多、呼吸困難等呼吸道癥狀。此外嬰幼兒不能準(zhǔn)確描述病情，如果誤吞異物時(shí)恰巧無大人監(jiān)護(hù)，多表現(xiàn)為消化道癥狀就診于兒內(nèi)科而延誤病情。對(duì)于異物史明確的患兒，診斷相對(duì)容易，異物史不明確的患兒，診斷起來比較困難，故需要接診的醫(yī)生詳細(xì)的詢問病史，下面是我科遇到一例術(shù)后取出異物與家屬提供病史不符的案例：一例主訴為誤吞枇杷核就診的患兒，術(shù)前行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)高密度影像，與家屬提供病史不符，術(shù)中取出異物為一枚紐扣電池，食道黏膜腐蝕傷。另外兒童對(duì)病變部位的描述也不一定十分準(zhǔn)確，所以在診斷食道異物前一定要詳細(xì)檢查口咽部、喉咽部等部位排除咽喉部異物可能，避免立即盲目行放射線檢查及有創(chuàng)的手術(shù)操作。對(duì)于金屬異物可采用食管X線片檢查明確異物位置及形狀，對(duì)于植物性異物則需要借助胸部CT及食管造影檢查，但對(duì)于有食管出血或可疑食管穿孔的病例，不宜行鋇餐檢查，以免引起大出血、鋇餐流入縱膈或嗆入肺部而加重病情[3]，對(duì)于可疑食管損傷的患兒，建議行碘油造影檢查，對(duì)于病情復(fù)雜而癥狀不典型而又高度懷疑食道異物的情況下，硬性食道鏡檢查或電子胃鏡仍是最直接、安全、有效的診斷手段[4]。

3 兒童食管異物治療

預(yù)防是避免食管異物的關(guān)鍵[5]，小兒食管異物的基本治療原則為盡早取出異物，防止并發(fā)癥的發(fā)生。鑒于嬰幼兒的生理及心理特點(diǎn)，目前多采用全麻，臨床工作中尤其注意術(shù)前與家屬充分溝通全麻下肌肉松弛光滑異物可滑入胃內(nèi)的可能性。全麻前需嚴(yán)格禁食4～6小時(shí)，對(duì)于術(shù)前癥狀已消失者，建議再次行食管X線檢查[1]，以免施行不必要的手術(shù)引起醫(yī)療糾紛。對(duì)于手術(shù)方式，目前最常用的為硬性食道鏡下異物取出術(shù)，對(duì)于光滑類異物可采用Foley管取出；對(duì)于異物存留于食管第2～3狹窄，高度懷疑刺傷食管壁，以及出現(xiàn)食管穿孔、縱膈膿腫或疑有大血管破潰者應(yīng)請(qǐng)胸外科一起處理；隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下取出異物的成功案例越來越多，具有安全、經(jīng)濟(jì)、快捷、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，但是胃鏡不能有效保護(hù)食管壁，宜取較小、邊緣圓鈍的異物，對(duì)于尖銳異物的取出仍然有較大困難并易出現(xiàn)并發(fā)癥。以下是3例電子胃鏡下取出異物的病例分析，例一：患兒，男，2歲，食管閉鎖術(shù)后，進(jìn)食砂糖橘后出現(xiàn)嘔吐、吞咽不適2小時(shí)就診，行碘油造影檢查提示食道吻合口異物，術(shù)前評(píng)估硬性食道鏡下鉗取異物有可能導(dǎo)致吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)，故先經(jīng)Foley管試取失敗，最后在電子胃鏡下安全取出異物；例二：患兒，男，6歲，誤吞文件夾后吞咽疼痛、嘔吐1小時(shí)就診，術(shù)前食道X線片提示文件夾光滑面朝上，硬性食道鏡下無法鉗夾出異物，術(shù)中借助電子胃鏡將異物推入胃內(nèi)調(diào)整文件夾的方向成功取出異物；例三：患兒，女，1歲2月，誤吞1角硬幣后出現(xiàn)嗆咳、嘔吐2小時(shí)就診，術(shù)前2小時(shí)行食道X線檢查示食道入口可見圓形光滑異物，術(shù)中食道全程未發(fā)現(xiàn)異物，術(shù)后食道X線檢查硬幣于胃小彎處，囑粗纖維、高脂飲食促進(jìn)異物排出，術(shù)后隨診3周，先后復(fù)查3次食道X線檢查異物位置均未發(fā)生變化，最后在電子胃鏡下安全取出異物。

4 兒童食管異物誤診誤治病例分析及并發(fā)癥的防治

病例1：患兒，男，12歲，智力低下，異物史明確，誤吞排骨后出現(xiàn)嘔吐、進(jìn)食困難，首次就診于耳鼻喉科，考慮為骨性異物予以胸片檢查未見異物征象，行纖維喉鏡檢查環(huán)后區(qū)未見異物及唾液潴留，建議門診觀察，之后患兒一直在消化門診治療，7天后患兒出現(xiàn)發(fā)熱、失水情況入住消化內(nèi)科，我科會(huì)診后行硬性食道鏡檢查，術(shù)中取出排骨一塊，患兒術(shù)后經(jīng)抗感染、補(bǔ)水治療3天后痊愈出院。該案例中應(yīng)該吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)為診斷異物史在食道異物的診斷中非常重要，大多數(shù)患兒食管異物胸片正常但不能排除食道異物[6]，輔助檢查手段不支持時(shí)應(yīng)與家屬溝通行硬性食道鏡或電子胃鏡檢查，以免延誤病情。病例2：患兒，2歲，家屬訴患兒誤吞硬幣進(jìn)食不暢半月，發(fā)熱1周就診，術(shù)前胸片檢查食道入口可見高密度影，接診醫(yī)生未仔細(xì)閱片，F(xiàn)oley管下取出紐扣電池一枚，該患兒電子胃鏡檢查見食管周圍炎表現(xiàn)，術(shù)后碘油造影食道穿孔，予鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗感染治療后，術(shù)后隨訪3月發(fā)生食道狹窄的并發(fā)癥，轉(zhuǎn)外科行擴(kuò)張治療。該案例中應(yīng)該吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：開展對(duì)腐蝕性異物的社區(qū)健康宣教、加強(qiáng)小兒耳鼻咽喉醫(yī)生的閱片學(xué)習(xí)，紐扣電池在X線片上有區(qū)別于硬幣的雙環(huán)征象，不建議使用Foley管取出，在拖出過程會(huì)加重咽喉部及食道壁的損傷。病例3：患兒，男，2歲半，因反復(fù)嘔吐、拒食半月來院，以胃腸炎收入消化內(nèi)科，入院后予?？浦委熜Ч芳?，追問病史家屬否認(rèn)有異物誤吞病史，行硬性食道鏡檢查見食道全段廣泛腐蝕傷改變，術(shù)后家屬訴近期新房裝修使用過管道清潔劑，術(shù)后高度懷疑該患兒誤吞此物造成食道嚴(yán)重腐蝕損傷，術(shù)后該患兒出現(xiàn)食道狹窄，在外科行胃造瘺、多次食管擴(kuò)張治療，治療效果欠佳，隨訪2年，生長(zhǎng)發(fā)育滯后，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。該案例中應(yīng)該吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：加強(qiáng)對(duì)腐蝕性異物的健康宣教，對(duì)于不典型病例，應(yīng)該進(jìn)行多科會(huì)診，及早診治防止減少并發(fā)癥的發(fā)生。

加強(qiáng)健康宣教是預(yù)防小兒食道異物的關(guān)鍵，尤其是有關(guān)腐蝕性異物，目前腐蝕性異物造成食管、胃腸道的損傷已經(jīng)成為困擾兒科醫(yī)生的難題[7]，建立統(tǒng)一、規(guī)范的小兒食道異物的診治流程十分必要，對(duì)于疑難重癥病例要開展多科會(huì)診，從而提高疾病的診治水平，提高臨床治愈率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

1 張亞梅,張?zhí)煊?實(shí)用小兒耳鼻咽喉科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2011:424.

2 Diaconescu S,Gimiga N,Sarbul,et al.Foreign Bodies Ingestion in Children:Experience of 61 Cases in a Pediatric Gastroenterology Unit from Romania[J]. Gastroenterol Res Pract.2016.

3 鄧斌.食道異物合并吸入性鋇肺致死1例報(bào)告[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2003,9(3):187.

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（收稿：2016-08-29 修回：2016-10-20）

Clinicalmanagement of esophageal foreign body in 362 childrens

ZANG Lige,YU Xiaoyan,XU lang
Department of ENT,Chengdu new century internationalwomen's and children's hospital，chengdu 610015,China

ObjectiveTo discussthe clinical features and treatmentmethodsof esophageal foreign body in children,improve the ability of clinical diagnosis and treatment,and reduce the incidence of complications.MethodThe clinical data,treatment complications of 362 pediatric patientswith esophageal foreign body were analyzed retrospectively.ResultEsophageal foreign bodies were removed with different surgery methodsrespectively according to its features.Esophageal perforation after operation in 7 cases, postoperative esophageal abscess in 1 case.After 3months of follow-up,3 cases of esophagealstenosiswere treated wihsurgery.The remaining 5 cases were cured of nasal feeding,anti-infection and intravenous nutrition.ConclusionsThe parents and caregives should be well educated about the potential hazards associated withesophageal foreign body.Theappropriate diagnosis and treatment are critical to the prognosis of children with esophagealforeign bodies.

Children;Esophagus;Foreign body

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.01.016

1 四川成都新世紀(jì)婦女兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科（610015）

2 四川成都市婦女兒童中心醫(yī)院耳鼻咽喉科

臧麗格，主治醫(yī)師.Email:gezang@163.com