陳 倩 指導(dǎo) 劉桂蘭

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

劉桂蘭教授自擬方加減治療多囊卵巢綜合征醫(yī)案一則

陳 倩 指導(dǎo) 劉桂蘭

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是極為復(fù)雜的內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)紊亂綜合征，是婦科常見(jiàn)疑難病癥?；颊吲R床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、肥胖、多毛、不孕。本文旨在介紹導(dǎo)師劉桂蘭教授運(yùn)用自擬固元湯治療PCOS醫(yī)案一則。

1 對(duì)多囊卵巢綜合征病機(jī)的認(rèn)識(shí)

本病歸屬于中醫(yī)學(xué)的“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕癥”等范疇，月經(jīng)生成的生理基礎(chǔ)是腎氣-天癸-沖任-胞宮軸的陰陽(yáng)氣血平衡[1],若各種因素導(dǎo)致本軸的陰陽(yáng)失衡,則會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、肥胖、多毛、不孕等癥。若平素飲食失節(jié)、偏食辛辣、暴飲暴食，日久則傷損脾陽(yáng)，脾虛運(yùn)化失司、水濕不化而致痰飲積聚，癥見(jiàn)肥胖和卵巢呈現(xiàn)多囊樣變化。若平素情志不舒，則肝失疏泄，氣郁則化火，火灼肝之陰血，肝陰損傷則不能滋養(yǎng)腎水，腎精虧虛，精不化氣，腎氣不足，精血匱乏， 沖任虧虛，血海不能按時(shí)滿溢或滿溢不多，遂致月經(jīng)后期，量少，甚至閉經(jīng)或沖任虛衰， 胞脈失于溫煦，不能攝精成孕而致不孕[2]-[3]。由此可見(jiàn)本病的主要病機(jī)為肝腎不足、脾虛濕盛。自擬固元湯具有溫腎健脾、滋養(yǎng)肝腎之功，醫(yī)案如下。

2 驗(yàn)案舉隅

孫某，女，22歲，未婚，否認(rèn)性生活史，2016年9月6日初診。主訴：停經(jīng)40天 。該患者近8年月經(jīng)不規(guī)律， 2—3個(gè)月一行，6—7天凈，色黯，無(wú)塊，經(jīng)行腹痛，連及腰骶酸痛，經(jīng)行易泄瀉，痛則腹瀉，瀉后痛減，喜溫，按后不減，平素情緒急躁心煩，少寐多夢(mèng)，入睡困難，眼干，口干，皮膚干，面色晦暗，畏寒，手足涼，小便正常，大便稀不成形。舌質(zhì)稍紅，苔稍干，有裂紋，有齒痕，脈沉弦緩。近3個(gè)月體重增加10斤，末次月經(jīng)：2016年7月27日。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

盆腔彩超：三徑44mm×35mm×40mm 內(nèi)膜11mm左卵巢25×14mm 右卵巢31×23mm，其內(nèi)可見(jiàn)十余個(gè)無(wú)回聲，較大為7.3mm×3.8mm。右側(cè)卵巢呈多囊樣改變。

性激素六項(xiàng)：LH:22.44mIU/ml FSH:9.28mIU/ml PRL:24.80ng/ml PROG:1.04ng/ml TESTO:0.53ng/ml E2:29.02pg/ml

雄激素三項(xiàng)：雄烯二酮（AD）：4.78↑ng/ml性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）：40.54 nmol/L 硫酸去氫表雄酮（DHS）：539.80↑μg/dL

血清胰島素：30.26mU/L↑

體格檢查：身高 165cm 體重68kg 體重指數(shù)24.98 腰臀圍比0.85

中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期 肝腎不足、脾腎陽(yáng)虛型西醫(yī)診斷：月經(jīng)不調(diào) 多囊卵巢綜合征。

此病為肝腎虧虛、脾腎陽(yáng)虛，精血匱乏，氣血化生之源不足，久之陰陽(yáng)兩虛所致。法當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，溫腎助陽(yáng)，健脾益氣。方用自擬固元湯加減：

固元湯：茯苓15g，山藥15g，炒白術(shù)15g，當(dāng)歸15g，白芍15g，熟地30g，山茱萸15g，炙黃芪30g，蒼術(shù)15g，五味子15g，天冬15g，仙茅15g，女貞子15g，墨旱蓮15g，黃精15g，鍛磁石15g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g。

加：炒白術(shù)10g、夜交藤15g、炒酸棗仁15g、茯神15g、蒲公英15g。

七付 日一劑 水煎 分早晚溫服

二診 2016年9月13日，未行經(jīng)，服藥后情志改善，仍多夢(mèng)，入睡困難減，眼干稍，口干減，皮膚干減，面色晦暗，畏寒不減，手足涼不減，大便稍稀成形。舌質(zhì)稍紅，苔稍干，有齒痕，左脈沉弦細(xì)，右脈略沉滑。

處方：上方加石斛20g，龜板15g，荊芥15g。

七付 日一劑 水煎 分早晚溫服

三診 2016年9月20日，停經(jīng)54天，未行經(jīng)，情志尚可，夢(mèng)減，眼干無(wú)，口干減，皮膚干減，面色晦暗減，畏寒不減，手足涼減，大便成形。舌質(zhì)稍紅，苔稍干，有齒痕，左脈沉弦細(xì)，右脈略沉滑。

處方：上方加枸杞子15g、雞內(nèi)金20g、菟絲子15g， 減炒酸棗仁15g。

七付 日一劑 水煎 分早晚溫服

四診 2016年9月27日，停經(jīng)61天，未行經(jīng)，情志可，少夢(mèng)，口干減，皮膚仍干，面色好轉(zhuǎn)，畏寒減，手足涼減，二便調(diào)。舌質(zhì)稍紅，苔薄，齒痕少，左脈沉弦細(xì)，右脈沉。

處方: 上方加肉桂15g，炒酸棗仁15g，減枸杞子15g，雞內(nèi)金20g，菟絲子15g。

七付 日一劑 水煎 分早晚溫服

五診 2016年10月11日，停經(jīng)75天，未行經(jīng)，情志可，夢(mèng)明顯減少，口干無(wú)，皮膚干減，面色好轉(zhuǎn)，畏寒明顯減輕，手足涼減，二便調(diào)。舌質(zhì)稍紅，苔薄白，齒痕少，左脈沉弦細(xì)，右脈沉。

處方: 上方加艾葉15g、生山楂15g。

七付 日一劑 水煎 分早晚溫服

六診 2016年10月17日，10月14日行經(jīng)，現(xiàn)月經(jīng)第4日，量可，無(wú)塊，色可，經(jīng)行腹痛較以往減80%，喜熱飲，情志可，夢(mèng)減80%，皮膚干減90%，面色晦暗減70%，畏寒減80%，手足溫，二便調(diào)。舌質(zhì)稍紅，苔薄白，齒痕少，脈沉。遂復(fù)查盆腔彩超、性激素六項(xiàng)、雄激素三項(xiàng)以及血清胰島素，均恢復(fù)正常，體重減輕8斤。

實(shí)驗(yàn)室檢查如下：

盆腔彩超：三徑40mm×36mm×45mm 內(nèi)膜7mm 左卵巢26×15mm 右卵巢28×21mm 子宮、附件未見(jiàn)明顯異常。

性激素六項(xiàng)LH:5.43mIU/ml FSH:4.28mIU/ml PRL:4.90ng/ml PROG:0.24ng/ml TESTO:0.66ng/ml E2:34.96pg/ml

雄激素三項(xiàng)：雄烯二酮（AD）：2.78 ng/ml性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）：29.30 nmol/L 硫酸去氫表雄酮（DHS）：298.26μg/dL

血清胰島素:16.37mU/L

體格檢查：身高 165cm 體重64kg 體重指數(shù)23.5 腰臀圍比0.80

處方：上方加遠(yuǎn)志15g、小茴香15g、炙甘草15g，減炒酸棗仁15g、蒲公英15g、艾葉15g。

七付 日一劑 水煎 分早晚溫服

七診 2016年10月25日，末次月經(jīng)10月14日，共行經(jīng)7日，情志可，眠可，皮膚不干，面色尚可，畏寒減90%，手足溫，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，齒痕少，脈沉。

處方：上方減遠(yuǎn)志15g，小茴香15g。七付 日一劑 水煎 分早晚溫服

3 按語(yǔ)

該患平素性情急躁，肝郁化熱，熱傷陰津，肝腎同源，日久肝腎不足，故口干，眼干澀，皮膚干，舌質(zhì)紅，苔稍干，有裂紋，脈沉弦細(xì)；由于情志不舒，肝失疏泄，以致氣滯，氣為血帥，氣滯則血亦滯，血滯則淤積，故經(jīng)期腹痛；肝郁犯脾，則經(jīng)行易泄瀉，痛則腹瀉，瀉后痛減。脾虛氣血生化不足，不能“受氣取汁，變化而赤”，則無(wú)以充養(yǎng)先天之腎，而肝腎同源，日久肝腎不足，無(wú)以下注于沖任，沖為血海，血?？仗?，而致月經(jīng)錯(cuò)后；該患素喜食生冷辛辣之品，久之損傷脾胃，脾陽(yáng)不足進(jìn)而損傷腎陽(yáng)，腎陽(yáng)虧損導(dǎo)致臟腑失于溫養(yǎng)，精血化生之源不足，沖任氣血不足，陽(yáng)氣不布，故形寒肢冷，腎在色為黑，腎陽(yáng)虛，故面色晦暗，目眶暗黑。腎陽(yáng)虛不能溫運(yùn)脾陽(yáng)，脾虛，水濕內(nèi)停，患者3個(gè)月內(nèi)體重增加10斤，大便稀不成形，舌有齒痕，右脈沉滑也是脾虛之征。

本癥脾已受傷，腎失所養(yǎng)，肝脾腎三臟皆不足，則陰血虧虛。而陰陽(yáng)相互為用，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以化，所謂孤陰不生，孤陽(yáng)不長(zhǎng)，日久則陰陽(yáng)兩虛。

自擬固元湯組成：茯苓、山藥、炒白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、熟地、山茱萸、炙黃芪、蒼術(shù)、五味子、天冬、仙茅、 女貞子、墨旱蓮、黃精、鍛磁石、煅龍骨、煅牡蠣。方中黃芪、炒白術(shù)、茯苓補(bǔ)氣健脾，以生化氣血之源；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；熟地、山茱萸、女貞子、墨旱蓮滋腎陰而填精血，益肝腎而安五臟，四藥共奏滋補(bǔ)肝腎之功； 仙茅溫腎壯陽(yáng)，壯火益土。黃精、山藥均為氣陰雙補(bǔ)之藥，然黃精滋腎之力強(qiáng)于山藥，而山藥長(zhǎng)于健脾，兩藥共用以達(dá)滋先天以溫后天，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天之效。五味子、天冬養(yǎng)陰生津，寧心安神，三藥相須為用，功效益彰；茯苓利水滲濕，又能健脾寧心，而蒼術(shù)燥濕健脾，兩藥共用健脾以祛水濕痰濁；鍛磁石、煅龍骨、煅牡蠣滋陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)心安神。全方使用溫腎健脾益氣之藥，合滋養(yǎng)肝腎精血之藥，補(bǔ)后天以利先天，佐以補(bǔ)腎益氣，進(jìn)一步充養(yǎng)先天，方中既有補(bǔ)陽(yáng)之藥，又有滋陰之品，陰陽(yáng)雙補(bǔ)的同時(shí)，又有陽(yáng)中求陰，陰中求陽(yáng)，陰得陽(yáng)則生化無(wú)窮，陽(yáng)得陰則源泉不竭之意。從而達(dá)到氣血充足，陰陽(yáng)即濟(jì)，則任沖通盛，月事以時(shí)下，諸癥除。

現(xiàn)代研究多認(rèn)為本病應(yīng)以補(bǔ)腎、健脾、疏肝、活血化瘀為主要治療大法。劉桂蘭教授用自擬固元湯，以補(bǔ)腎健脾、滋養(yǎng)精血為主，又加少量化瘀通經(jīng)之品，使先后天氣血調(diào)達(dá)而經(jīng)行恢復(fù)正常。本患僅經(jīng)一個(gè)半月的治療即已轉(zhuǎn)經(jīng)，下個(gè)周期月經(jīng)又如期而至，復(fù)查彩超多囊結(jié)構(gòu)消失不見(jiàn)，性激素六項(xiàng)、雄激素三項(xiàng)以及血清胰島素，均恢復(fù)正常，體重減輕8斤，諸癥消失，而獲徹底治愈。配丸藥二劑鞏固療效。

[1] 夏桂成.夏桂成實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)[M]北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2010:3.

[2] 劉新敏,李光榮.從古代文獻(xiàn)探討多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2009,15(4):249-250.

[3] 王麗.多囊卵巢綜合征的中醫(yī)辨治思路[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2010,19(8A):636-637.