呂 波 賀 蘇 趙銘宇 車謙宇

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150036）

王克勤治療神志病醫(yī)案四則

呂 波 賀 蘇 趙銘宇 車謙宇

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150036）

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn) 王克勤 神志病 醫(yī)案

王克勤教授多年致力于中醫(yī)心理學(xué)基礎(chǔ)理論的研究與臨床，診治心理疾病及精神疾病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文通過整理跟師筆記、授課講稿等，整理王師治療癲、狂、郁病、臟躁神志病醫(yī)案四則，介紹如下。

1 解郁開竅治癲病

患者：李佳，女，26歲。主訴：幻聽1年余，加重伴精神抑郁1月。病史：既往神經(jīng)衰弱，失眠3年余。近年來時有幻聽，多疑，一月來癥狀突然加重，伴有精神抑郁，表情淡漠，沉默寡言，或出言無序，或喃喃自語。2006年4月4日初診：幻聽，多疑，精神抑郁，表情淡漠，沉默寡言。舌紅，苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：慢性精神分裂癥。中醫(yī)診斷：癲病（痰氣郁結(jié)，蒙蔽心竅）。治法：疏肝行氣解郁，化痰開竅醒神。方藥：柴胡龍骨牡蠣湯、菖蒲郁金湯加減。處方：柴胡15g，白芍15g，郁金20g，半夏15g，膽南星15g，川芎20g，茯神25g，遠(yuǎn)志10g，石菖蒲20g，丹參30g，山茱萸20g，生龍骨30g（先煎），生牡蠣 30g（先煎），磁石 40g（先煎），陳皮15g。七劑，每日1劑，水煎兩次，早晚分服。

2006年4月12日二診：藥后睡眠改善，但仍時有幻聽，思維散漫，答非所問。舌淡紅，苔白，脈弦。方藥：繼以前方七劑。另用牛黃1.0g，珍珠粉15g，琥珀15g，麝香0.5g，共研細(xì)末，裝膠囊，每粒0.5g，每次3粒，日3次口服。

2006年4月19日三診：加服中藥膠囊后，幻聽減少，回答問題時已言語有序。舌淡紅，苔白，脈弦。方藥：繼以前方加減，同時服用前方中藥膠囊，用法用量同前。

2006年4月26日四診：幻聽消失，精神狀態(tài)進(jìn)一步改善。舌淡紅，苔白，脈弦。方藥：守前方，加服膠囊，繼服十劑。

2006年5月6日五診：病情稍有反復(fù)，又出現(xiàn)幻聽，心煩不寧，早醒。舌略紅，苔白，脈弦滑。方藥：前方加五味子15g、黃連15g，繼服九劑。另用牛黃1.0g、珍珠粉25g、 琥珀25g、朱砂5g，共研細(xì)末，裝膠囊，用法用量同前。

2006年5月17日六診：藥后幻聽消失，但仍早醒，心煩，月經(jīng)錯后10余日而至，量少，兩日凈。舌淡紅，略紫，苔白，脈沉。方藥：當(dāng)歸15g、川芎15g、柴胡15g、白芍20g、半夏15g、丹參30g、石菖蒲20g、遠(yuǎn)志10g、黃芪40g、茯神25g、五味子15g、生龍骨30g（先煎）、生牡蠣30g（先煎）、炙甘草10g、麥冬15g、山萸肉10g。七劑，每日1劑，服法同前。另用牛黃1.0g、三七粉20g、珍珠粉25g、琥珀10g，共研細(xì)末，裝膠囊，用法用量同前。

2006年5月24日七診：病情基本穩(wěn)定，睡眠有所改善。舌淡紅略紫，苔白，脈弦細(xì)。方藥：繼服前方八劑，停服中藥膠囊。

2006年5月31日八診：患者面部表情已較前豐富，喜怒分明，但自述記憶力減退，對事物反應(yīng)仍較遲鈍。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。方藥：停服湯劑，改服散劑。牛黃1.0g、麝香1.0g、珍珠粉15g、琥珀8g、三七粉20g，共研細(xì)末裝膠囊，每粒0.5g，每次4粒，每日3次服用。

2006年6月27日九診：一般狀態(tài)佳，已能正常上班，但仍感記憶力較差。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。方藥：配以丸劑善后。生曬參60g，龍齒50g，遠(yuǎn)志40g，龜板膠40g，益智仁50g，首烏60g，川芎50g，當(dāng)歸50g，砂仁50g，共研細(xì)末，煉蜜為丸，每丸10g，每次2丸，日2次口服。另用前方膠囊劑，用量同前，與丸劑同服。

2006年7月12日十診：精神狀態(tài)佳，記憶力改善，反應(yīng)靈敏。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。方藥：繼以丸劑善后。生曬參60g，酸棗仁100g，五味子50g，夜交藤60g，龍齒50g，遠(yuǎn)志50g，龜板膠50g，首烏50g，川芎60g，砂仁50g，

共研細(xì)末，煉蜜為丸，每丸10g，每次2丸，日2次口服。

2006年9月20日回訪：病情穩(wěn)定，精神狀態(tài)佳，能堅(jiān)持正常上班，完成工作任務(wù)，已恢復(fù)正常社會功能。

[按語] 癲病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精神分裂癥，其臨床表現(xiàn)類似于精神分裂癥的陰性癥狀。本病多由七情內(nèi)傷引起，或情志不遂，或思慮過度，或惱怒驚恐，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，形成氣滯、痰結(jié)、火郁、血瘀，阻閉心竅而引起神志失常。本案初診，病人證屬痰氣郁結(jié)，給予柴胡龍骨牡蠣湯合菖蒲郁金湯加減治療。因病人有幻聽，于方中加磁石重鎮(zhèn)安神。二診病人雖睡眠改善，但時有幻聽，思維散漫，答非所問，此為痰蒙心竅未開，故加以牛黃、珍珠粉、琥珀、麝香等開竅醒神。三診，病人竅閉癥狀及睡眠均有改善，故守方加減。堅(jiān)持守方治療2月余，病人上述癥狀基本消失?？紤]到精神分裂癥易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“心藏神，腎藏志”的理論，以養(yǎng)心安神、補(bǔ)腎益智組方調(diào)配丸散劑，使患者心神得養(yǎng)，五臟得安，則病不易復(fù)發(fā)[1]。

2 鎮(zhèn)心安神療狂病

患者：王某，女，62歲。主訴：狂躁不安、焦慮失眠2周。病史：該患2周前，因故暴怒后出現(xiàn)煩擾不寧，狂躁不安，甚則咬自己手臂，食納不進(jìn)，夜不成寐，咽中如有物梗噎。2012年5月11日初診：狂躁不安，焦慮失眠，咽中如有物梗噎。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：心境障礙，躁狂發(fā)作。中醫(yī)診斷：狂?。ㄌ禋饨蛔瑁饠_心）治法：行氣解郁化痰，清肝鎮(zhèn)心安神。方藥：半夏厚樸湯、柴胡龍骨牡蠣湯、十味溫膽湯加減。處方：柴胡15g，黃芩15g，黃連15g，白芍15g，生龍骨30g（先煎），生牡蠣 30g（先煎），磁石 20g（先煎），珍珠母30g（先煎），石菖蒲20g，川芎15g，丹參25g，五味子15g，山茱萸15g，姜半夏15g，厚樸14g，茯神20g，遠(yuǎn)志15g，蘇梗15g，膽星20g。三劑，每日1劑，水煎兩次，早晚分服。另加服黛力新，早、午各1片，艾司唑侖片1mg，睡前服。

2012年5月14日二診：藥后躁狂控制未作，焦慮減輕，睡眠改善，但仍坐臥不安，食納不佳，不欲飲水，大便3日未行，口干。舌質(zhì)紫紅，苔白微黃，脈沉稍弦。方藥：柴胡15g，黃芩15g，白芍15g，丹參25g，生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），珍珠母 30g（先煎），磁石 20g（先煎），陳皮 15g,雞內(nèi)金15g,當(dāng)歸15g，枳殼15g，厚樸15g，茯苓15g，生姜10g，蘇梗15g。七劑，每日1劑，服法同前。同時加服黛力新，早、午各1片。

2012年5月21日三診：藥后焦慮基本控制，但仍食欲不振，食少納呆，倦怠乏力，咽中仍如物梗噎感。舌略紫，苔白，脈沉。方藥：柴胡15g，郁金15g，姜半夏15g，枳殼15g，焦三仙各15g，白豆蔻15g，黃芩15g，木香15g，陳皮15g，內(nèi)金15g，當(dāng)歸15g，丹參25g，黃芪30g，厚樸15g，生龍骨 30g（先煎）、生牡蠣 30g（先煎）、茯苓 15g、生姜10g、蘇梗15g。十劑，每日1劑，服法同前。黛力新減為每早1片口服。

2012年6月1日四診：焦慮失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但仍厭食，便秘，舌略紫，苔白，脈沉。方藥：黃芪30g，丹參25g，柴胡15g，半夏15g，厚樸15g，茯苓15g，蘇梗15g，枳殼15g，焦三仙各15g，木香15g，陳皮15g，白術(shù)15g，甘草10g，玄參15g，萊菔子20g，生地15g，火麻仁15g，郁李仁15g，酒大黃15g，砂仁15g，生龍骨30g（先煎），生牡蠣30（先煎）。七劑，每日1劑，服法同前。

2012年8月3日回訪：中藥加減治療1月后，停服西藥，改為單純中藥湯劑治療?，F(xiàn)病人焦慮、狂躁癥狀完全控制，咽中異物感消失，已恢復(fù)正常工作。

[按語] 本案為老年女性，因與子女爭吵，暴怒后出現(xiàn)狂躁不安，焦慮失眠兼見梅核氣癥狀，發(fā)狂時擊打桌椅，甚則咬自己手臂，來診時可見其前臂傷痕累累。此為暴怒傷肝，氣郁生痰、化火，痰氣交阻，痰火擾心而致狂。初診投以半夏厚樸湯、柴胡龍骨牡蠣湯合十味溫膽湯加減，以行氣開郁化痰，清肝鎮(zhèn)心安神。因病人發(fā)病較急，病情較重，并有自殘傾向，為迅速控制其狂躁焦慮，故同時給予適量黛力新、艾司唑侖片口服以治標(biāo)。二診時病人癥狀緩解，因不思飲食，故于上方加內(nèi)金、枳殼以消食行氣。三診、四診時，狂躁、焦慮等癥狀基本控制，則逐漸減少抗焦慮、鎮(zhèn)靜藥劑量，直至停用。因其大便秘結(jié)不通，故加以玄參、萊菔子、生地、火麻仁、郁李仁、酒大黃等潤腸通便。前后調(diào)治月余，諸癥悉除，病情穩(wěn)定未復(fù)發(fā)。本案在治療中，自始至終都對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，在治療之初根據(jù)病情雖適量加服抗焦慮、鎮(zhèn)靜西藥，但比西醫(yī)常規(guī)用量要小得多，療程也明顯縮短。本案表明，藥物與心理治療相結(jié)合，中西藥物合理結(jié)合治療，可使療效明顯提高，療程明顯縮短，且無單純服用西藥的副作用和停服后的病情反復(fù)。

3 補(bǔ)肝調(diào)氣解郁病

患者：吳某，女，53歲，主訴：郁悶不舒，心境低落半年余。病史：半年前因精神刺激而出現(xiàn)煩躁不安，心中悸動，夜不成寐，而后逐漸轉(zhuǎn)為精神抑郁，膽怯易驚，自我封閉，甚或悲觀厭世。2005年3月28日初診：精神抑郁，沉悶不舒，興趣索然，失眠早醒，膽怯易驚。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：雙向情感障礙，抑郁發(fā)作。中醫(yī)診斷：郁?。ǜ翁撌栊狗αΓ瑲鉁枚捎簦?/p>

治法：補(bǔ)肝調(diào)氣，開郁散結(jié)，佐以養(yǎng)心安神。方藥：自擬方丹芪散加味。處方：黃芪50g，丹參30g，柴胡15g，炒白芍15g，枳殼15g，酸棗仁15g，柏子仁15g，遠(yuǎn)志10g，茯神20g，當(dāng)歸15g，女貞子15g，生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎）。七劑，每日1劑，水煎兩次，早晚分服。另，每晚加服鹽酸多塞平片1片（25mg）。在藥物治療同時，配合心理疏導(dǎo)。

2005年4月5日二診：藥后抑郁癥狀有所改善，睡眠好轉(zhuǎn)，但仍感心悸，腰酸，尿頻，食納不佳。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。方藥：前方加懷牛膝15g、炒杜仲15g、山茱萸15g，七劑，每日1劑，服法同前。另，鹽酸多塞平減量為半片，睡前半小時服用。繼續(xù)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

2005年4月13日三診：抑郁癥狀明顯改善，已能出門與人交流，對生活又恢復(fù)了信心，能從事適當(dāng)勞動，睡眠好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。繼以前方加減調(diào)治，逐漸停服多塞平。1月后復(fù)診，病情平穩(wěn)而停藥。

[按語] 雙相情感障礙是以躁狂和抑郁交替發(fā)作的情感障礙性疾病。本案發(fā)病之初表現(xiàn)煩躁不安，繼而又轉(zhuǎn)為抑郁，可視為抑郁發(fā)作，當(dāng)屬中醫(yī)“郁病”范疇。郁病多由情志不舒，氣機(jī)郁滯而致，故治療多以疏肝行氣解郁為主。但究其造成氣機(jī)郁滯的原因，則有虛實(shí)之別。肝主疏泄調(diào)達(dá)氣機(jī)，在正常情況下情志郁怒可通過肝的疏泄而條達(dá)，不至于成郁。肝的疏泄能力在于肝氣的虛實(shí)，因人的體質(zhì)、氣質(zhì)、性別、年齡等因素而有強(qiáng)弱不等，故同等量的精神刺激，可有人致郁，而有人則不會發(fā)病。因而肝氣不足，疏泄條達(dá)氣機(jī)乏力，則又成為致郁的病機(jī)之一。此即“因虛致郁”，臨床治療則應(yīng)補(bǔ)益肝氣，以加強(qiáng)其疏泄條達(dá)的能力。此時切勿一味使用行氣藥疏肝理氣而再伐肝氣，以免“虛虛”之弊。

《靈樞·天年》篇曰：“五十歲,肝氣始衰,肝葉始薄,膽汁始滅,目始不明[2]?！北景笧橐慌?，年已逾5旬，且病之初煩躁不安、焦慮失眠，肝腎已傷，結(jié)合脈癥，此為肝虛致郁可知，故治以補(bǔ)肝氣為主而重用黃芪。黃芪性溫主升，雖為補(bǔ)氣之要藥，但與疏肝理氣藥配伍，不但不會滯礙氣機(jī)，反能增強(qiáng)肝氣疏泄的功能?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論肝病治法》曾指出：“黃芪其性溫升，肝木之性亦溫升，有同氣相求之義，故為補(bǔ)肝之主藥?！弊詳M方“丹芪散”，即重用黃芪為君，臣以丹參、佐以半夏，筆者臨床隨證加減，廣泛應(yīng)用于多種疾病的治療，皆取得很好療效。本案以之酌加疏肝行氣、養(yǎng)心安神之品，共奏補(bǔ)肝調(diào)氣，開郁散結(jié)，養(yǎng)心安神之效。本案之效，還在于本著“治病先治人，治人先治心”的理念，在藥物治療的同時配合心理疏導(dǎo)。另外，與多塞平小劑量短時間的配合使用，可迅速起效并縮短療程。

4 解郁安神除臟躁

患者：鄭某，女，52歲。主訴：情緒低落，郁悶不舒，善悲欲哭半年余。

病史：歲值更年，斷經(jīng)半年余，半年來自覺周身乏力，情緒低落，郁悶不舒，善悲欲哭，伴有烘熱汗出。2007年3月22日初診：乏力神疲，情緒低落，郁悶不舒，無明顯誘因而悲憂不解，時而哭泣，伴有烘熱汗出，雙目脹痛，周身肌肉關(guān)節(jié)痛。舌淡紅，苔白微黃，脈沉細(xì)稍弦澀。西醫(yī)診斷：更年期綜合征，心境障礙。中醫(yī)診斷：臟躁（肺虛肝郁，心神被擾）治法：補(bǔ)肺調(diào)肝，解郁安神。方藥：甘麥大棗湯、丹芪散合五加丹（院內(nèi)協(xié)定處方）加減。處方：黃芪50g，柴胡15g，丹參30g，赤芍15g，丹皮15g，當(dāng)歸15g，甘草15g，地骨皮25g，淮小麥 50g，生龍骨 30g（先煎），生牡蠣 30g（先煎），白芍15g，郁金15g，枳殼15g，五味子15g，遠(yuǎn)志10g，大棗5枚。三劑，每日1劑，水煎兩次。另用刺五加膏10ml兌入水煎劑中，加芝麻香油3滴為引，再煎，早晚分服。

2007年3月25日二診：藥后善悲欲哭、烘熱汗出癥狀基本消除，郁悶癥狀減輕，但仍感乏力神疲，肢節(jié)痛，目脹痛。舌淡紅略暗，苔薄，脈沉細(xì)。方藥：守前方，繼服七劑而愈。

[按語] 本案為女性更年期內(nèi)分泌及自主神經(jīng)功能紊亂以及心理障礙所出現(xiàn)的綜合癥侯，以抑郁狀態(tài)和軀體化障礙為主。因其以“善悲欲哭”為特點(diǎn)，故可納入中醫(yī)“臟躁”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云：肺在志為悲，其聲為哭，故臟躁多責(zé)之于肺氣虛，宜用甘麥大棗湯主之。而所呈現(xiàn)的抑郁狀態(tài)，則責(zé)之于肝，據(jù)其脈癥當(dāng)屬“因虛致郁”，治當(dāng)同案3，應(yīng)重用黃芪佐以行氣，以丹芪散加減。至于所出現(xiàn)的更年期烘熱汗出，則運(yùn)用我院婦科研制的效驗(yàn)方“五加丹”（刺五加、生地、丹皮、赤芍、當(dāng)歸、丹參等）加減。諸證并見則諸方合用，但其主旨仍不失解郁安神?；颊呒嬉姷纳硗?、目脹等癥狀，皆為軀體化障礙所致，郁解氣行，經(jīng)絡(luò)疏通，則諸癥自然消退。

[1] 呂波，王克勤身心并重治療疑難病驗(yàn)案舉隅，中國中醫(yī)藥信息雜志[J].2009，16（1）：89-90

[2] 田代華，劉更生整理，靈樞經(jīng)[M],北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.110-111