周可，喬樹芳，聶振華（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

·病例報(bào)告·

成人Kaposi水痘樣疹2例

周可，喬樹芳，聶振華
（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

報(bào)告2例成人Kaposi水痘樣疹，患者男，60歲，周身紅斑附屑10余年，加重2個(gè)月伴面部軀干丘皰疹；患者男，78歲，周身紅斑丘疹伴癢8余年，加重1個(gè)月伴面部軀干四肢丘皰疹。均診斷：K aposi水痘樣疹，予抗病毒治療好轉(zhuǎn)。

Kaposi水痘樣疹；成人；紅皮病型銀屑病；濕疹

1 臨床資料

病例1，患者男，60歲，患者主因周身紅斑附屑10余年，加重2個(gè)月于2014年12月來我院住院治療。既往史：銀屑病病史10年，否認(rèn)內(nèi)科疾病。否認(rèn)藥敏史。體格檢查：一般生命體征平穩(wěn)，系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，?？茩z查：周身彌漫分布紅斑丘疹，大部分紅斑融合成片，占全身面積70%以上，紅斑上附銀白色鱗屑，Auspitz征陽性，部分紅斑增厚形成斑塊，表面皸裂。入院診斷：紅皮病性銀屑病。患者入院后予以依次雷公藤多甙60mg/d，阿維A膠囊30mg/d對(duì)癥抗炎調(diào)節(jié)增生治療，加以雷夫諾爾溶液濕敷及周身橄欖油封包輔助治療?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.6℃，第5天于口周眼瞼出現(xiàn)數(shù)個(gè)米粒大水皰，部分水皰可見臍凹，自覺微癢、刺痛，隨后患者頸部上肢出現(xiàn)類似水皰，瘙癢疼痛劇烈，見圖1。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（發(fā)病后）：白細(xì)胞：12.35×109/L，中性粒細(xì)胞：8.08×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞：0.69×109/L、免疫球蛋白：IgM：0.3 g/L、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖、胸片、免疫全項(xiàng)、補(bǔ)體C3、C4、肝炎、人類免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒未見異常，發(fā)病后單純皰疹病毒（HSV）-Ⅰ型抗體IgG陽性，HSV-Ⅰ型抗體IgM陰性。診斷為“Kaposi水痘樣疹”。治療：予以膦甲酸鈉3.0 g/d靜脈滴注，阿昔洛韋乳膏局部外用，抗病毒治療7 d，治療3 d后體溫恢復(fù)正常，隨后皮疹干燥結(jié)痂，自覺癥狀緩解。

圖1 患者臨床照片見口周眼瞼出現(xiàn)數(shù)個(gè)米粒大水皰，部分水皰可見臍凹。

病例2，患者男，78歲?；颊咧饕蛑苌砑t斑丘疹伴癢8年余，加重1個(gè)月余于2015年4月來我院住院治療。既往史：濕疹病史8年，高血壓15年，雙下肢靜脈曲張術(shù)后2年，疝氣修補(bǔ)術(shù)后6年。否認(rèn)藥敏史。體格檢查：一般生命體征平穩(wěn)，系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，專科檢查：軀干四肢彌漫性紅斑，軀干上肢干燥脫屑，雙下肢可見少量滲出，面部潮紅。入院診斷：①紅皮病；②泛發(fā)性濕疹?；颊呷朐汉笸瑫r(shí)予以依巴斯汀，雷公藤多甙，沙利度胺以及得寶松對(duì)癥治療，加以周身呋喃西林封包治療?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)發(fā)熱體溫39.1℃，第7天于口周眼瞼出現(xiàn)數(shù)個(gè)米粒大水皰，部分水皰可見臍凹，自覺輕微瘙癢、刺痛，見圖2。隨后患者軀干上肢下肢均出現(xiàn)類似皮損，瘙癢疼痛劇烈，見圖5～7患者于入院第10天出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍，予以請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，行?？茩z查頭顱MRI檢查未見明顯異常，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（發(fā)病后）：白細(xì)胞：7.82×109/L，中性粒細(xì)胞：4.57×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞：1.24×109/L、HSV-Ⅰ型抗體IgG陽性，HSV-Ⅰ型抗體IgM陰性、免疫全項(xiàng)、尿常規(guī)、肝腎功能、肝炎、HIV及梅毒未見異常，胸片及頭顱核磁共振成像（MRI）未見異常。診斷為“Kaposi水痘樣疹”。治療：因年齡因素予以單磷酸阿糖腺苷0.4 g/d靜脈滴注,伐昔洛韋0.3 g/次，2次/d，口服，阿昔洛韋乳膏局部外用，抗病毒治療10 d，治療4 d后體溫恢復(fù)正常，周身水皰逐漸干燥結(jié)痂見圖3，患者精神狀態(tài)良好，原有濕疹皮損較前改善見圖4，順利出院。1個(gè)月后隨訪無復(fù)發(fā)。

2 討論

Kaposi水痘樣疹（Kaposi’svaricelliform eruption, KVE）是一種在原有皮膚病基礎(chǔ)上感染HSV（1、2）、柯薩奇A16病毒等而發(fā)生的病毒性皮膚病，該病好發(fā)于嬰幼兒，因病毒存在于健康帶毒者、患者或恢復(fù)者的水皰皰液、唾液中，可通過接觸傳染或被污染物品間接感染。KVE又稱皰疹性濕疹，前者通常用于與其他皮膚病相關(guān)的皮膚播散性HSV感染，后者特指特應(yīng)性皮炎患者感染HSV導(dǎo)致病毒在整個(gè)濕疹區(qū)域內(nèi)傳播。KVE可發(fā)生在嚴(yán)重的脂溢性皮炎、疥瘡、Darier病，良性家族性天皰瘡、天皰瘡（落葉型或?qū)こＰ停?、類天皰瘡、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、Wiskott-Aldrich綜合征、過敏性及光過敏性接觸性皮炎以及燒傷[1]。目前國內(nèi)多見發(fā)生于嬰幼兒KVE的病例報(bào)道，但成人病例有逐漸增多趨勢(shì)。

圖2 面部口周眼瞼出現(xiàn)紅斑丘皰疹，水皰破潰后結(jié)痂，部分水皰可見臍凹。

圖5 ～7 軀干四肢散在丘皰疹，水皰可見臍凹。

圖3 治療第5天面部情況，腫脹消退，留有結(jié)痂。

圖4 經(jīng)治療第10天面部情況，痂皮脫落。

本次報(bào)道2例患者都是繼發(fā)于紅皮病的Koposi水痘樣疹，但發(fā)生紅皮病基礎(chǔ)疾病不同，分別為銀屑病和濕疹。普遍認(rèn)為銀屑病是一種Th1免疫反應(yīng)為主，與γ干擾素、巨噬細(xì)胞等相關(guān)的炎癥性皮膚病。在系統(tǒng)治療銀屑病的過程中，使用甲氨蝶呤、環(huán)孢素、他克莫司以及雷公藤多甙等免疫抑制藥物后有降低患者自身細(xì)胞免疫應(yīng)答功能從而導(dǎo)致病毒感染[2-3]。在發(fā)生嚴(yán)重濕疹及特應(yīng)性皮炎患者中因皮膚屏障功能受損，KVE患者中編碼絲聚蛋白（FLG）的FLG基因發(fā)生無效突變，導(dǎo)致FLG在皮損及非皮損區(qū)角質(zhì)層均顯著減少；緊密連接閉合蛋白基因CLDN1多態(tài)性與KVE發(fā)病相關(guān)，敲除CLDN1基因的角質(zhì)形成細(xì)胞更易感HSV-1，在發(fā)生KVE患者的非皮損上皮的claudin-1及claudin-23蛋白顯著減少，導(dǎo)致緊密連接作用受損易發(fā)生病毒感染[4]。有研究顯示患有濕疹的人群抗病毒免疫應(yīng)答異常，當(dāng)HSV穿透皮膚屏障，其表面的糖蛋白可與表達(dá)Toll樣受體（TRL）2的固有免疫細(xì)胞結(jié)合，通過髓樣分化因子88（MyD88）、腫瘤壞死因子相關(guān)因子6（TRAF6）以及途徑激活核轉(zhuǎn)錄因子κB （NFκB），促進(jìn)細(xì)胞分泌IL-1、IL-3、IL-8和IL-12等炎癥因子[5]。在本次報(bào)道2例病例中均發(fā)現(xiàn)患者嗜酸性粒細(xì)胞升高，其中1例患者血清總IgE升高，在KVE患者中血清總IgE高水平及外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量增多均說明Th2型免疫應(yīng)答在本病免疫應(yīng)答中占主導(dǎo)作用。Th2性免疫應(yīng)答產(chǎn)生的IL-4 和IL-13細(xì)胞因子可以使角質(zhì)形成細(xì)胞分泌抗菌肽中的β防御素（HBD）2、3和組織蛋白酶抑制素LL-37下降，從而引起抗菌肽作用下降。因此，Th1及Th2免疫應(yīng)答均可以發(fā)生于KVE患者中，在多種炎癥因子介導(dǎo)作用下促使疾病發(fā)生發(fā)展，期間發(fā)生機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

本次報(bào)道2例患者考慮均屬于HSV-Ⅰ型病毒攜帶者，此次全身泛發(fā)與系統(tǒng)治療形成機(jī)體免疫抑制狀態(tài)可能有關(guān)，在發(fā)病后予以抗病毒治療，治療用量及療程參照2014年生殖器皰疹感染治療指南[6]。因原有基礎(chǔ)皮膚病不同，系統(tǒng)治療過程中都有使用免疫抑制劑，同時(shí)具有皮膚屏障功能受損等多因素導(dǎo)致Kaposi水痘樣疹的發(fā)生。但更進(jìn)一步深入認(rèn)識(shí)致病因素的可能機(jī)制才能為防治提供重要線索。

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