潘化平

前言
——重視老年腦卒中的康復(fù)

潘化平

潘化平 教授

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,心腦血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)人口首位死亡原因及日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。老年人的生理功能、卒中的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸、致殘?jiān)?、康?fù)的配合程度及耐受性等方面均與年輕人不同,老年人群發(fā)生腦卒中后,一般會(huì)出現(xiàn)失能、衰弱、肺炎、認(rèn)知障礙、跌倒等康復(fù)問(wèn)題。導(dǎo)致功能障礙主要原因有:中樞神經(jīng)受損、器官組織生理性退化和慢性病理性損害、繼發(fā)性損害等。

對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō),正確識(shí)別康復(fù)問(wèn)題并給予恰當(dāng)?shù)呐R床處理、功能復(fù)健,提高生活質(zhì)量是老年腦卒中治療的目標(biāo)所在。

1 老年腦卒中特征

腦卒中的臨床問(wèn)題復(fù)雜多樣,其并發(fā)癥和合并癥不僅僅是冠心病、高血壓、房顫以及深靜脈血栓等心血管問(wèn)題,還有呼吸系統(tǒng)的如肺栓塞、肺炎、睡眠呼吸暫停綜合征,消化系統(tǒng)的應(yīng)激性潰瘍及出血、便秘和營(yíng)養(yǎng)不良,泌尿系統(tǒng)的神經(jīng)源性膀胱,骨關(guān)節(jié)方面骨質(zhì)疏松和異位骨化等問(wèn)題。一般而言,老年腦卒中病人多病及多種障礙共存,除腦卒中本身外,老化、繼發(fā)的廢用與誤用,不能耐受大的活動(dòng)量、易發(fā)生并發(fā)癥等都是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。

2 老年腦卒中康復(fù)問(wèn)題

常見(jiàn)主要康復(fù)問(wèn)題有:運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)能力降低、言語(yǔ)吞咽障礙、關(guān)節(jié)攣縮、疼痛、精神心理障礙、代謝與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等等。臨床上對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙及其并發(fā)癥比較重視,處理方法也比較多,對(duì)卒中早期康復(fù)介入、運(yùn)動(dòng)能力低下、卒中后骨質(zhì)疏松等等問(wèn)題往往缺乏應(yīng)有的重視,也忽視了早期診斷、早期處理。

3 老年腦卒中康復(fù)策略

3.1 卒中早期康復(fù)介入 約有10%住院急性腦卒中病人需要重癥監(jiān)護(hù)[1]。隨著卒中康復(fù)的發(fā)展,康復(fù)早期介入所面臨的挑戰(zhàn)也變得更加明顯。臨床醫(yī)生在增加病人的運(yùn)動(dòng)功能方面會(huì)顯得更為謹(jǐn)慎,他們會(huì)考慮這些運(yùn)動(dòng)是否會(huì)導(dǎo)致血壓的升高、摔倒風(fēng)險(xiǎn)增加或早期神經(jīng)功能惡化。

在一個(gè)極早期康復(fù)治療(AVERT)多中心Ⅱ期臨床試驗(yàn)中,研究人員將住院卒中病人隨機(jī)分為傳統(tǒng)療法組和極早期介入(VEM)組,并且盡早動(dòng)員病人在卒中后24 h內(nèi)進(jìn)行相關(guān)治療。研究發(fā)現(xiàn),2組的摔倒次數(shù)、早期神經(jīng)功能惡化和疲勞度均無(wú)明顯差異[2]。

目前還不清楚卒中后康復(fù)治療時(shí)間、治療強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)之間是否存在線性關(guān)系。有限的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)目前的證據(jù)只能部分地支持更高治療劑量可更快地改善卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

3.2 失能與跌倒的預(yù)防 我國(guó)老年人口總失能率為2.95%[3],但老年腦卒中群體中失能率卻高達(dá)50%以上[4]。失能增加了卒中病人的總死亡率和復(fù)發(fā)率[5]。卒中后感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常、平衡功能與步態(tài)的穩(wěn)定性下降、認(rèn)知功能障礙是跌倒的主要危險(xiǎn)因素[6]。老年人群跌倒發(fā)生率為14.7%～34.0%,其中60%～75%的跌倒會(huì)造成不同程度的繼發(fā)性損傷[7]。嚴(yán)重威脅著老年人的身心健康、日?；顒?dòng)及獨(dú)立生活能力,也增加了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

預(yù)防跌倒目的在于對(duì)潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行客觀評(píng)估,制定干預(yù)和鍛煉計(jì)劃,在不影響生活的情況下,降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防措施應(yīng)包括加強(qiáng)跌倒健康教育、多因素跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和平衡功能訓(xùn)練、改善關(guān)節(jié)功能、克服跌倒恐懼、嚴(yán)密藥物監(jiān)控和積極治療相關(guān)疾病等[8-9]。

3.3 卒中后疲勞的干預(yù) 超過(guò)40%的卒中病人認(rèn)為,疲勞是他們最難適應(yīng)的后遺癥。對(duì)于體力活動(dòng)和心理恢復(fù)良好的卒中病人來(lái)說(shuō),卒中后疲勞可能是他們唯一遺留的障礙。

從理論上講,不同時(shí)程和癱瘓程度的腦卒中病人進(jìn)行有氧訓(xùn)練都能緩解運(yùn)動(dòng)性疲勞。研究也證實(shí)最大攝氧量高的卒中病人運(yùn)動(dòng)性疲勞的發(fā)生率和程度更低,運(yùn)動(dòng)后疲勞感的恢復(fù)更快。干預(yù)措施注重實(shí)用性,把有限的訓(xùn)練時(shí)間盡量用于主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練。因此老年腦卒中病人早活動(dòng)、早下床顯得非常重要。

3.4 吞咽與營(yíng)養(yǎng)的處理 37%～78%急性腦卒中病人會(huì)發(fā)生吞咽障礙[10],可能會(huì)引起吸入性肺炎、內(nèi)環(huán)境紊亂、貧血以及營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良在腦卒中病人中較為常見(jiàn),其發(fā)生率為8%～49%[11],尤其是住院時(shí)間較長(zhǎng)和老年病人更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。雖然營(yíng)養(yǎng)不良在腦卒中病人中普遍存在,并且直接影響到病人的預(yù)后,但仍未引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。

當(dāng)然,老年人卒中發(fā)生后出現(xiàn)的臨床問(wèn)題還有很多,比如血栓形成、精神心理問(wèn)題(抑郁與焦慮)、異常運(yùn)動(dòng)、疼痛等等。疾病和傷殘并不是老年期的必然產(chǎn)物,老年腦卒中病人的康復(fù)目的包括改善各種功能、能力和生存質(zhì)量;維持一定的活動(dòng)能力和自理能力;預(yù)防或減少并發(fā)癥,這是老年人及其家庭乃至老齡化社會(huì)的期望。

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南京市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2015sc516010)、南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(南醫(yī)大科2015(20)號(hào))、南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(YKK15145)

211100江蘇省南京市,南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.001

2017-06-20)