萬(wàn)春曉 董雪

腦卒中重癥康復(fù)的歷史、現(xiàn)狀和未來(lái)

萬(wàn)春曉 董雪

萬(wàn)春曉 教授

腦卒中是當(dāng)今危害人類(lèi)健康的最主要疾病之一,具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的“三高”特點(diǎn)。截至2016年,腦卒中是我國(guó)排名第一的致死性原因,WHO調(diào)查顯示我國(guó)腦卒中發(fā)病率居世界第一,其中70%～80%病人遺留功能障礙,病人人群基數(shù)龐大,嚴(yán)重危害國(guó)民的健康水平。其中,約有10%住院急性腦卒中病人需要重癥監(jiān)護(hù)[1]。重癥監(jiān)護(hù)的腦卒中病人多數(shù)病情危重并伴有意識(shí)障礙、嚴(yán)重感染、多臟器功能障礙、壓瘡、下肢靜脈血栓及營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題。重癥監(jiān)護(hù)期多聚焦于病人生命的搶救,提高存活率,很少予以綜合康復(fù)等治療。因此一部分重癥病人在生命體征穩(wěn)定后,卻錯(cuò)過(guò)最佳的功能恢復(fù)期,甚至出現(xiàn)偏癱肢體痙攣或攣縮,以及其他一些嚴(yán)重的后遺癥。如何進(jìn)行重癥康復(fù),改善病人功能,提高生活質(zhì)量,已經(jīng)成為新醫(yī)療模式下的時(shí)代需求。

其實(shí)腦卒中的重癥康復(fù)早有雛形。1958年美國(guó)Mayo醫(yī)療集團(tuán)的圣瑪麗醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房建設(shè)中放置了搖床、胸部呼吸器提供相應(yīng)康復(fù)方案。說(shuō)明早期的相關(guān)神經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到早期重癥康復(fù)對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸具有重要意義[2]。Hellweg[3]研究認(rèn)為腦卒中后24 h內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療能夠縮短住院時(shí)間,降低病死率,減少遠(yuǎn)期致殘率。Engels等[4]在納入了106項(xiàng)創(chuàng)傷重癥方面研究的薈萃分析也提示早期康復(fù)治療能夠改善創(chuàng)傷病人預(yù)后。Corcoran等[5]研究表明機(jī)械通氣病人或無(wú)機(jī)械通氣病人均能從早期康復(fù)治療中獲益,縮短住院時(shí)間,減少醫(yī)療成本和降低急性期后的醫(yī)療需求。眾多研究結(jié)果提示早期康復(fù)治療的應(yīng)用將使神經(jīng)重癥病人預(yù)后得以改善,有良好的臨床意義。在西歐2000年的一項(xiàng)460個(gè)ICU調(diào)查顯示,75%受訪者所在的ICU有一個(gè)專(zhuān)門(mén)的康復(fù)治療師,在美國(guó)康復(fù)治療已經(jīng)成為ICU病人管理中的常規(guī)治療手段,早期康復(fù)治療在國(guó)外已經(jīng)得到廣泛重視。

隨著我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展,危重病人的救治成功率得到顯著提高。盡管大部分病人得到存活,但出現(xiàn)軀體功能及認(rèn)知功能障礙,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[6]。部分病人由于獲得性肌無(wú)力、譫妄等原因,導(dǎo)致病人機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間延長(zhǎng),病死率增高[7]。

如何提高這部分重癥病人的功能狀態(tài),提高其生活質(zhì)量,這個(gè)問(wèn)題正開(kāi)始受到我國(guó)廣大醫(yī)療工作者的關(guān)注,也逐漸受到國(guó)家相關(guān)部門(mén)的關(guān)注。2012年衛(wèi)生部在《“十二五”時(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出:三級(jí)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科要以疾病急性期病人為主,立足開(kāi)展早期康復(fù)治療,及時(shí)下轉(zhuǎn)病人[8]。

在開(kāi)展重癥康復(fù)方面,我國(guó)的康復(fù)專(zhuān)家做出了初步嘗試。極少數(shù)醫(yī)院的康復(fù)病房?jī)?nèi)開(kāi)展了零星的重癥康復(fù)工作。一旦危重病人病情反復(fù)或情況加重,即轉(zhuǎn)回其他ICU,如此反復(fù)得不到持續(xù)的康復(fù)治療的同時(shí)也大大打消了病人及家屬的康復(fù)積極性。因此大部分形式是康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)入ICU或臨床專(zhuān)科對(duì)少部分重癥病人實(shí)施床邊康復(fù)。還有部分康復(fù)醫(yī)學(xué)科設(shè)立了自身的重癥康復(fù)單元,專(zhuān)門(mén)收集中重癥康復(fù)病人。比如2011年南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院建立了強(qiáng)化康復(fù)病房,重癥病人在監(jiān)護(hù)醫(yī)療手段下,采用集束化管理模式進(jìn)行康復(fù)。同濟(jì)醫(yī)院康復(fù)科自2011年11月在康復(fù)病區(qū)建立了康復(fù)科亞重癥過(guò)渡病房,還有北京和睦佳康復(fù)醫(yī)院建立了高度依賴(lài)病房,北大醫(yī)療康復(fù)醫(yī)院、上?？祻?fù)醫(yī)院也建立了重癥康復(fù)病房,開(kāi)始在自己科室內(nèi)管理重癥康復(fù)。

如何恰當(dāng)?shù)亻_(kāi)展重癥康復(fù),是成功有效康復(fù)的保證。首先為重癥康復(fù)的時(shí)機(jī)問(wèn)題,目前也是處于一個(gè)探索階段,尚無(wú)定論。有研究認(rèn)為病人進(jìn)入ICU 24 h后即應(yīng)開(kāi)始康復(fù)評(píng)估和康復(fù)治療,評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)情況等參數(shù),以判斷病人是否存在早期康復(fù)治療的風(fēng)險(xiǎn)[9]。一般認(rèn)為符合下述情況即可考慮開(kāi)展早期康復(fù)[10]:(1)對(duì)刺激保持反應(yīng);(2)吸入氧濃度≤60%,呼氣末正壓≤10 cmH2O和(或)病人準(zhǔn)備撤機(jī);(3)無(wú)直立性低血壓或無(wú)需泵入血管活性藥物。

對(duì)于不宜開(kāi)展早期康復(fù)的情況,Adler等[11]認(rèn)為當(dāng)病人存在以下情況時(shí)暫不宜進(jìn)行早期康復(fù)治療:(1)心率(HR):超過(guò)年齡允許的最高HR的70%;在靜息HR的基礎(chǔ)上下降>20%;HR<40次/min或>130次/min;出現(xiàn)新的心律失常;應(yīng)用新的抗心律失常藥物;出現(xiàn)新的心肌梗死;(2)血氧飽和度(SpO2)<88%;(3)血壓:收縮壓(SBP)>180 mmHg或有直立性低血壓;平均動(dòng)脈壓<65 mmHg或>110 mmHg;新加了血管升壓藥物種類(lèi)或計(jì)量;(4)呼吸頻率(RR)<5次/min或>40次/min;(5)機(jī)械通氣:SpO2≥60%,呼氣末正壓≥10 cmH2O;人機(jī)對(duì)抗;通氣模式為控制通氣;(6)其他情況:鎮(zhèn)靜或昏迷[鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)≤3分];病人明顯躁動(dòng),需要加強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑量,RASS>2分;病人不能耐受活動(dòng)方案;病人拒絕活動(dòng)。Yosef-Brauner等[12]推薦處于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(SBP>200 mmHg或<80 mmHg,HR<40次/min或>130次/min)、心律失常、心肌梗死、呼吸不穩(wěn)定(SpO2<88%)的病人也不宜進(jìn)行康復(fù)治療。

在康復(fù)治療過(guò)程中出現(xiàn)以下情況時(shí)則需要終止治療[13]:(1)SBP<90 mmHg或>200 mmHg,平均動(dòng)脈壓<65 mmHg,不穩(wěn)定的心律或需要用抗心律失常藥物,需要使用血管活性藥物,有活動(dòng)性出血,使用主動(dòng)脈球囊反搏,出現(xiàn)急性心肌梗死;(2)急性顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱內(nèi)損傷,缺血性腦卒中,不穩(wěn)定的頸椎骨折和脊髓損傷,神經(jīng)功能惡化,需顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及腦室引流;(3)SpO2>60%,呼氣末正壓>10 cmH2O,RR>35次/min,需壓力控制通氣或使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。(4)其他:病人感到費(fèi)力,出現(xiàn)胸痛、眩暈。

有關(guān)于腦卒中重癥康復(fù)的內(nèi)容,主要包括以下幾方面。

功能康復(fù)方面包括:(1)意識(shí)障礙期:促醒康復(fù):功能性電刺激、傳統(tǒng)康復(fù)、豐富環(huán)境多通道感官刺激;痰液引流手法;吞咽康復(fù)手法;運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):良肢位擺放、定時(shí)變換體位、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、功能性電刺激,肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng);同時(shí)需要做好營(yíng)養(yǎng)支持、感染預(yù)防以及出凝血系統(tǒng)預(yù)防,預(yù)防深靜脈血栓的同時(shí),做好出血性并發(fā)癥的預(yù)防,保證病人的生命體征平穩(wěn)。(2)清醒期:情緒管理和心理康復(fù)、吞咽功能康復(fù)、呼吸功能康復(fù)、言語(yǔ)認(rèn)知功能康復(fù)、心臟功能康復(fù)、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)、日常生活能力康復(fù)。

重癥康復(fù)的強(qiáng)度也需特別關(guān)注。不過(guò)合適的康復(fù)強(qiáng)度目前尚無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)支持。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的康復(fù)監(jiān)護(hù)病房中實(shí)施的康復(fù)強(qiáng)度參照的急性期心臟康復(fù)的強(qiáng)度,有待相關(guān)數(shù)據(jù)支持。參考的改變康復(fù)強(qiáng)度或者終止康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)如下[14]:(1)活動(dòng)后血壓明顯上升(>200/110 mmHg)或SBP較休息水平上升≥30 mmHg或下降≥10 mmHg;(2)康復(fù)過(guò)程中HR超過(guò)休息HR 20次/min或HR>110次/min;(3)心電圖ST段下移≥0.2 mV或較安靜時(shí)下移≥0.1 mV;或者ST段上移≥0.2 mV;(4)康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常;(5)康復(fù)過(guò)程中RR>40次/min,或者降低>5次/min;(6)康復(fù)引起心前區(qū)不適、疼痛、氣短或心悸;(7)活動(dòng)后出現(xiàn)眩暈、頭暈等腦缺血癥狀;(8)自覺(jué)疲勞(自覺(jué)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)≥14級(jí)),或引起失眠，長(zhǎng)時(shí)間疲勞、水腫。

康復(fù)中或者康復(fù)后出現(xiàn)的病人意識(shí)狀態(tài)的變化、心血管反應(yīng)的變化、血尿、皮膚狀態(tài)的變化、疼痛反應(yīng)或主訴,以及其他異常反應(yīng),都需要對(duì)康復(fù)方案和康復(fù)強(qiáng)度再次進(jìn)行慎重的考量,仔細(xì)查找原因,保證病人的安全。病人的生命體征穩(wěn)定后,急危重癥改善和穩(wěn)定后可以轉(zhuǎn)入普通康復(fù)病區(qū),進(jìn)行常規(guī)康復(fù)。

在重癥康復(fù)的臨床實(shí)踐同時(shí),我國(guó)的重癥康復(fù)的研究也同步開(kāi)展。胡細(xì)玲等[15]對(duì)120例呼吸衰竭重癥病人的隨機(jī)對(duì)照研究也提示早期康復(fù)治療可以縮短呼吸衰竭病人機(jī)械通氣時(shí)間,降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、神經(jīng)肌肉萎縮等并發(fā)癥,縮短住院天數(shù)。郭鳴等[16]進(jìn)行了呼吸功能訓(xùn)練對(duì)重癥腦血管病病人呼吸功能和意識(shí)狀態(tài)的研究,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)4周的呼吸康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練組病人呼吸頻率和pH值降低,動(dòng)脈SpO2、氧合指數(shù)和格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分出現(xiàn)升高,參與試驗(yàn)的病人未發(fā)生窒息、心律失常等不良反應(yīng)。江方正等[17]研究提示集束化胸部物理治療及肢體功能鍛煉能有效降低ICU獲得性肌無(wú)力病人脫機(jī)拔管后再次氣管插管行機(jī)械通氣的發(fā)生率,從而加速了病人康復(fù)。鄭凱等[18]研究顯示早期康復(fù)治療有利于心臟術(shù)后病人的康復(fù)。金國(guó)華等[19]研究表明對(duì)腦卒中合并心功能不全或心肌缺血的病人進(jìn)行康復(fù)治療能部分改善病人心功能,提高生活質(zhì)量。

隨著社會(huì)的進(jìn)步和重癥康復(fù)的探索的深入,重癥康復(fù)的重要性和優(yōu)勢(shì)會(huì)越來(lái)越受到國(guó)家和專(zhuān)家們的認(rèn)可和支持?！丁笆濉睍r(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見(jiàn)》指出:目前國(guó)內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展有兩極化趨勢(shì):一是在基層醫(yī)院設(shè)立和完善康復(fù)醫(yī)學(xué)科以及向社區(qū)康復(fù)方向發(fā)展;二是向早期康復(fù)介入和重癥病人的康復(fù)介入發(fā)展。在國(guó)內(nèi)外大量的理論和實(shí)踐的支撐下,我國(guó)可以出臺(tái)相關(guān)腦卒中重癥康復(fù)指南,指引重癥康復(fù)的正規(guī)發(fā)展,為廣大的重癥病人提供有效、高質(zhì)、規(guī)范的康復(fù)治療,幫助他們?cè)缛栈貧w家庭和社會(huì),提高生活質(zhì)量。

[1] Benowitz LI, Perrone-Bizzozero NI. The expression of GAP-43 inrelation to neural growth and plasticity:when,how,why? [J]. Prog Brain Res, 1991, 89:69-87.

[2] 方定華,王茂斌,胡大蔚,等.急性腦卒中早期康復(fù)的研究[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2001,16(5): 266-272.

[3] Hellweg S.Effectiveness of physiotherapy and occupational therapy after traumatic brian injury in the intensive care unit[J]. Care Res Pract,2012,2012:768456.

[4] Engels PT, Beckett AN,Rubenfeld GD, et al. Physical rehabilitation of the critically ill trauma patient in the ICU[J]. Crit Care Med, 2013,41(7):1790-1801.

[5] Corcoran JR, Herbsman JM, Bushnik T, et al. Early rehabilitation in the medical and surgical intensive care units for patients with and without mechanical ventilation:An interprofessional performance improvement project[J]. PMR, 2017, 9(2):113-119.

[6] Herridge MS,Tansey CM, Matté A, et al. Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome [J].N Engl J Med,2011,364(14):1293-1304.

[7] Latronico N,Rasulo FA. Presentation and management of ICU myopathy and neuropathy [J]. Curr Opin Crit Care, 2010,16(2):123-127.

[8] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.“十二五”時(shí)期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見(jiàn)[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2012] 13號(hào), 2011.

[9] Bourdin G, Barbier J, Burle F, et al. The feasibility of early physical activity in intensive care unit patients: aprospective observational one-center study[J]. Respir Care,2010,55(4):400-407.

[10]Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ, et al. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients[J]. Crit Care Med, 2007,35(1):139-145.

[11]Adler J, Malone D. Early mobilization in intensive care unit: a systematic review[J]. Cardiopulm Phys Ther J,2012,23(1):5-13.

[12]Yosef-Brauner O, Adi N, Beb Shahar T,et al. Effect of physical therapy on muscle strength,respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care unit-acquired weakness[J]. Clin Respir J, 2015,9(1):1-6.

[13]Morris PE, Goad A, Thompson C, et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treament of acute respiratory failure[J]. Crit Care Med,2008,36(8):2238-2243.

[14]謝財(cái)忠,劉新峰,唐軍凱.早期康復(fù)結(jié)合電刺激療法對(duì)急性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2007, 13(2):128-130.

[15]胡細(xì)玲,陳妙霞,吳本權(quán),等.早期康復(fù)活動(dòng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸衰竭患者康復(fù)的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2015,14(3):26-28.

[16]郭鳴,趙軍,李冰潔,等. 呼吸功能訓(xùn)練對(duì)重癥腦血管病患者呼吸功能的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2017,17(4):270-276.

[17]江方正,葉向紅,吳莉莉,等.集束化功能鍛煉管理預(yù)防ICU獲得性肌無(wú)力病人脫機(jī)后再插管的效果[J].護(hù)理研究,2017,31(14):1780-1782.

[18]鄭凱,于克東,李陽(yáng). 早期康復(fù)治療在心臟手術(shù)后的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,16(11):1492.

[19]金國(guó)華, 孟凡萍, 王麗晶,等. 康復(fù)治療對(duì)急性腦卒中合并心電圖異?；颊叩挠绊慬J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 32 (20):3419-3421.

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.005

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