張瀟 李復(fù)紅 李文革

無創(chuàng)呼吸機(jī)治療老年重癥哮喘40例臨床分析

張瀟 李復(fù)紅 李文革

支氣管哮喘是臨床常見的呼吸道疾病,目前60歲以上的老年哮喘發(fā)病率明顯增高,由于老年病人自身抵抗力及免疫功能差,合并癥多,發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)病情加重,如不及時(shí)治療,嚴(yán)重者會出現(xiàn)呼吸衰竭甚至死亡。本文選取我院收治的老年重癥哮喘病人40例進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2014年3月至2015年2月我院收治的老年重癥哮喘病人80例,隨機(jī)將病人分為觀察組和對照組。觀察組男25例,女15例,年齡60～73歲,平均(64.86±5.28)歲。對照組男25例,女15例,年齡60～75歲,平均(66.08±5.38)歲。本研究內(nèi)容已經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)。本研究在具體實(shí)施前和每位入組研究對象詳細(xì)闡明研究內(nèi)容及方法,獲得入組病人及其授權(quán)家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括:休息時(shí)氣短、端坐呼吸、單字講話、焦慮、煩躁、大汗淋漓、呼吸頻率>30次/分、常有輔助呼吸肌活動及三凹征,哮鳴音響亮、彌漫,脈搏>120次/min,奇脈大于25 mmHg,使用β2受體激動劑后最大呼氣流速(PEF)<50%、動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>45 mmHg、血氧飽和度(SpO2)<90%、pH降低。對病人采取輔助檢查方法,采取有效的血?dú)夥治龃胧?通過診斷檢查發(fā)現(xiàn),在吸氧基礎(chǔ)上,病人都存在低氧血癥,且病人pH都在7.19～7.50之間。

1.3 治療方法 對照組病人主要接受常規(guī)藥物治療,(1)吸氧濃度一般為30%～35%,必要時(shí)增加至35%～50%,維持SpO2>90%。(2)霧化吸入短效β2受體激動劑,可聯(lián)合應(yīng)用M膽堿受體阻滯劑吸入。(3) 靜脈點(diǎn)滴氨茶堿,總量1～1.5 g/d。(4)靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,甲基強(qiáng)的松龍80～160 mg/d。(5) 避免嚴(yán)重的酸中毒,pH<7.20時(shí)應(yīng)適量補(bǔ)堿。

經(jīng)氧療及全身應(yīng)用激素、霧化吸入β2受體激動劑等藥物治療后,病情仍持續(xù)惡化,出現(xiàn)神志改變,呼吸肌疲勞,血?dú)夥治鯬aCO2由低于正常轉(zhuǎn)為正?；?45 mmHg時(shí),需考慮機(jī)械輔助通氣。

觀察組在對照組藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療,機(jī)械通氣的主要目標(biāo)之一是維持PaO2在60 mmHg以上,首先為病人進(jìn)行體征監(jiān)測,然后進(jìn)行雙水平氣道無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助通氣治療。為病人選擇合適的面罩,氧氣流量控制在600～700 ml/s,呼吸頻率在12～20次/min,吸氣壓力(IPAP)控制在16～26 cmH2O,呼氣壓力(EPAP)控制在4～8 mmHg。吸氣時(shí)間根據(jù)設(shè)置的呼吸頻率調(diào)節(jié),呼吸比為1∶1.5。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)過以上治療后哮喘癥狀完全緩解,即使偶有輕度發(fā)作不需用藥即可緩解。FEV1(或PEF)增加>35%,或治療后FEV1(PEF)≥80%預(yù)計(jì)值。PEF晝夜波動率<20%即為臨床有效控制。(2)哮喘發(fā)作較治療前明顯減輕,FEV1(或PEF)增加25%～35%,或治療后FEV1(PEF)達(dá)到預(yù)計(jì)值的60%～79%,PEF晝夜波動率<20%,仍需用糖皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑即為明顯有效。(3)哮喘癥狀有所減輕,FEV1(或PEF)增加15%～24%,仍需用糖皮質(zhì)激素和(或)支氣管擴(kuò)張劑即為好轉(zhuǎn)。(4)臨床癥狀和FEV1(或PEF)測定值無改善或反而加重即為無效[1]。

1.5 觀察指標(biāo) (1)病人臨床治療有效率;(2)患者并發(fā)癥發(fā)生率;(3)病人后期病情復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,其中計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),而計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。2組療效比較采用軼和檢驗(yàn)。P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組治療效果優(yōu)于對照組(Z=2.29，P=0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組病人臨床療效的比較(n,n=40)

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組有1例發(fā)生腹脹,對照組有6例發(fā)生,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=3.914,P<0.05)。2組病人均未發(fā)生縱隔氣腫、氣胸、嘔吐等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.3 2組復(fù)發(fā)率比較 觀察組后期病情復(fù)發(fā)2例,對照組復(fù)發(fā)5例,2組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.409,P>0.05)。

3 討論

近年來,由于接觸變應(yīng)原、各種理化刺激，或上呼吸道感染等誘因,哮喘發(fā)病率越來越高。老年病人體質(zhì)衰弱,并發(fā)心腦血管疾病多,身體各項(xiàng)生理機(jī)能的衰退,機(jī)體全身及局部免疫防御功能下降,出現(xiàn)重癥哮喘后,病情會急劇惡化，誘發(fā)呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、肺不張、酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅病人生命。因此建立一套快速有效急診治療重癥哮喘的醫(yī)療體系是降低病人病死率,提高醫(yī)療成功率的關(guān)鍵[2]。治療上經(jīng)過吸氧、支氣管舒張劑及全身激素、抗感染等規(guī)范化的藥物治療后臨床癥狀緩解不明顯,肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化,應(yīng)及時(shí)輔助給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療。雖然常規(guī)治療在一定程度上能夠緩解病人病情,但臨床中部分病人依然需通過機(jī)械通氣治療才能獲得滿意效果[3]。無創(chuàng)通氣技術(shù)使氣體順利進(jìn)入通氣不良的肺泡中,可明顯改善肺泡局部氣體分布,從而對支氣管痙攣病人效果顯著,還可降低 CO2潴留和低氧血癥的發(fā)生[4]。

本研究采用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療老年重癥哮喘,結(jié)果顯示,病人臨床治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率均得到顯著改善。

國外有關(guān)研究指出,無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后鼻部皮膚潰瘍發(fā)生率高達(dá) 26. 13%[6],但本研究中觀察組病人均未出現(xiàn)鼻部皮膚潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥,分析原因可能與間歇性正壓通氣、面罩松緊、鼻梁結(jié)構(gòu)等有關(guān)。提示合理使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療重癥哮喘對減少嚴(yán)重不良反應(yīng)/并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療已在臨床廣泛應(yīng)用起來,它操作簡單,撤機(jī)方便,無需氣管切開,耐受性好,能使病人呼吸機(jī)疲勞現(xiàn)象減輕,減低呼吸功和氧耗,并機(jī)械性擴(kuò)張小氣道及肺泡,從而起到改善組織缺氧,保持氣道通暢的作用[6]。總之,無創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年重癥哮喘病人療效比較顯著,還可以降低病人后期并發(fā)癥的發(fā)生率,值得臨床大范圍的應(yīng)用及推廣。

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[5] 李學(xué)軍,張英飛. 右美托咪定在重癥哮喘無創(chuàng)通氣的應(yīng)用研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(19):95-96.

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714000陜西省渭南市，渭南市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科

R 562.25

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.021

2017-02-09)