張文龍，趙剛，高順紅，于志亮，孫文弢，董亮

（唐山市第二醫(yī)院 臨床解剖實驗室 手外科，河北 唐山 063000）

掌骨頸骨折是手外傷中常見的骨折類型，多為直接暴露損傷或握拳打斗時作用于掌骨頭的縱向暴力所致，所以也稱之為拳擊手骨折。青少年運動多，沖動好斗，發(fā)生掌骨頸骨折的幾率高于成人。因青少年掌骨骺未閉合，為減少對骺板的干擾，我科自2010年5月-2016年1月應用閉合復位骺板外并排克氏針橫向固定治療青少年掌骨頸骨折36例，獲得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共36例，男30例，女6例；年齡11～17歲，平均14.8歲。右手27例，左手9例。均為握拳打斗時擊中硬物受傷。第2掌骨頸骨折3例，第4掌骨頸骨折9例，第5掌骨頸骨折24例。受傷至入院時間1.5 h～6 d。按OTA分類[1]36例均為A 3型骨折。

1.2 手術方法

36例手術均于尺神經(jīng)溝處行尺神經(jīng)阻滯麻醉或腕管處正中神經(jīng)阻滯+局部麻醉下進行。術者左手握住患者手掌并固定骨折近端，右手握住骨折手指牽引，拇指從掌側將骨折掌骨頭向背側托起，同時右手拇指從背側將骨折近端向掌側按壓，使骨折復位。術者維持復位，在C型臂X線透視機監(jiān)視下，助手用直徑1.0 mm克氏針由第2掌骨頭骨骺橈側或第5掌骨頭骨骺尺側水平進針穿入第3掌骨頭骨骺過雙側骺或第4掌骨頭骨骺皮質，取另一枚直徑1.0 mm克氏針平行第1枚克氏針相距約3.0 mm同樣穿入，過4層皮質。根據(jù)相鄰掌骨長度比例，也可以經(jīng)第5掌骨頭骨骺或第2掌骨頭骨骺穿入第4掌骨或第3掌骨干骺端（手術示意圖1，2），術后石膏托固定掌指關節(jié)，3周后開始主動屈伸掌指、指間關節(jié)，術后4～5周根據(jù)拍片骨折愈合情況拔除克氏針，加強功能訓練，直至恢復正?；顒臃秶?。

2 結果

X線檢查骨折均解剖復位。34例獲隨訪6～29個月（平均19.5個月），骨折愈合時間4～5周（平均4.6周），無畸形愈合及關節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)術后X線片情況，一般術后4～5周拔除內固定克氏針，無再次骨折發(fā)生，關節(jié)活動良好。按TAM(total active move-ment)系統(tǒng)評定方法[2]，優(yōu)：TAM為 250°～270°，25例；良：TAM為 195°～245°，7例；可：TAM為135°～185°，2例。優(yōu)良率 94.1%。

3 討論

3.1 骨折特點及術式選擇

圖1，2 手術示意圖：第5掌骨頸骨折，頸干角增大；復位第5掌骨骨折端，恢復頸干角，兩枚克氏針并排固定于第4掌骨頭（黑色兩枚克氏針）或分別固定于第4掌骨頭及干骺端（黑色、綠色克氏針各一枚）

正常掌骨頸向背側輕度成角，稱為“頸干角”，2-5掌骨中以第5掌骨頸干角最大，當遭受縱向暴力時，掌骨頭有近節(jié)指骨遮掩和保護通常不易骨折，隨著力的傳導而導致掌骨頸骨折，臨床中以第5掌骨頸骨折最多見。盡管掌骨頸骨折多為橫斷骨折，但實際上此類骨折并不穩(wěn)定，因掌側斷裂骨皮質往往呈粉碎性，復位后掌側存在骨質缺失，再加之骨間肌的牽拉作用，易造成骨折再移位及成角畸形[3]。掌骨頸骨折治療常用的方法有閉合復位石膏托或繃帶卷固定法[4]，切開復位接骨板內固定術[5]和閉合復位克氏針貫穿固定[6]或交叉固定術[7]等。閉合復位石膏托或繃帶卷固定需定期復查拍片，骨折不穩(wěn)定容易再移位，需要反復多次整復固定，增加患者痛苦，對手功能影響較大。切開復位內固定術雖能準確復位骨折，需切開伸肌腱膜及骨膜[8]，影響骨折端血運，同時增加患者痛苦及費用，而且術后手功能恢復較慢。因青少年與成人比較，骨膜較厚，骨質中有機成分如膠原纖維和粘多糖較多，彈性膜量小，掌骨頸骨折掌側皮質粉碎的情況較成人輕。閉合復位時在堅韌的骨膜牽拉維持下，骨折復位較容易。兩枚橫向平行固定克氏針足以維持骨折端的穩(wěn)定，與本術式相似的方法是閉合復位克氏針貫穿固定或交叉固定，其主要缺點是影響掌指關節(jié)早期功能練習[9-12]。

圖3,4 右第5掌骨頸骨折術前正斜位X線片

圖5,6 克氏針固定術后正斜位X線片

圖7 克氏針固定術后

圖8,9 術后10個月隨訪屈曲、伸直功能恢復情況

圖10,11 右第5掌骨頸骨折術前右手正斜位X線片

3.2 本術式優(yōu)缺點

閉合復位骺板外克氏針橫向固定治療青少年掌骨頸骨折的優(yōu)點：⑴手術時間短，手術操作簡單，本組患者平均手術時間為25 min（包括術中拍片時間）。⑵骺板外橫向并排穿針，固定物不干擾骺板發(fā)育，不影像掌骨生長。⑶閉合復位固定，骨膜完整，骨折端血運破壞最小，克氏針不通過骨折端，骨折愈合快[13，14]。⑷利用相鄰掌骨為支架維持骨折復位可靠，兩枚克氏針可有效防止骨折遠端旋轉移位。⑸手術對掌指關節(jié)干擾最小，不影響側副韌帶及伸腱滑動，內固定克氏針不影響掌指關節(jié)活動，術后即刻手功能正常。⑹取出內固定物方便[15-18]。缺點：手術操作需要在C型臂X線機監(jiān)視下復位，對醫(yī)患存在一定輻射；術者對兒童骨骺結構要有較好的理解，需要有一定的解剖與臨床手術經(jīng)驗。

3.3 手術操作要點

⑴閉合整復骨折端時牽引傷指，過伸掌指關節(jié)從掌側向背側頂起掌骨頭復位[19]。⑵根據(jù)X線片上掌骨頭骨骺大小，兩枚直徑1.0 mm克氏針可以在骨骺范圍內掌背側并排放置或遠近側并排放置。⑶當鄰近掌骨較受傷掌骨過長時，兩枚克氏針可以分別固定于鄰近掌骨骨骺和干骺端，也可以都固定于鄰指掌骨干骺端。⑷術后3周骨折進入軟骨痂期，去除支具托由康復醫(yī)師指導下進行主動屈伸功能訓練，斷端重復微動對軟骨痂形成是重要力學刺激[20]，有利于手功能康復，且不影響骨折愈合。

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