龐文廣　黃鳳　柳陽(yáng)興

[摘要]目的 評(píng)價(jià)非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果并進(jìn)行進(jìn)一步分析。方法 選擇2013年1月～2016年12月本院收治的需行胸腔鏡手術(shù)的81例患者作為研究對(duì)象，利用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)，將研究對(duì)象分為對(duì)照組（41例）和實(shí)驗(yàn)組（40例）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的胸腔鏡手術(shù)麻醉方式，實(shí)驗(yàn)組采用非氣管插管麻醉方式，比較兩組的麻醉效果、手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后的恢復(fù)速度。結(jié)果 兩組的HR、MAP和SpO2水平以及手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組的麻醉致不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組的患者滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后可下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后可進(jìn)食時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用非氣管插管麻醉方式能夠顯著減少麻醉引起的不良反應(yīng)，加快術(shù)后康復(fù)，具有很好的臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]胸腔鏡手術(shù)；非氣管插管麻醉；肺疾?。粦?yīng)用效果分析

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（b）-0131-04

[Abstract]Objective To evaluate the application effect of non-tracheal intubation anesthesia in thoracoscopic surgery and to further analyze.Methods From January 2013 to December 2016，81 patients who underwent thoracoscopic surgery in our hospital were selected as the objects，using computer generated random number，the object of study were divided into the control group （41 patients） and the experimental group（40 patients）.The control group was given conventional thoracoscopic anesthesia，the experimental group was treated with non-tracheal intubation anesthesia.The anesthesia effect，operative success rate，the incidence rate of postoperative complication and the rate of recovery after surgery were compared between the two groups.Results There was no significant difference between the two groups in the levels of HR，MAP and SpO2，as well as the success rate of operation （P>0.05）.The incidence rate of drug reactions caused by anesthesia in the experimental group was significantly lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence rate of postoperative complications between the two groups （P>0.05）.The satisfaction degree of patients in the experimental group was significantly higher than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The activity time of down ground after operation and the time of eating after operation in the experimental group was significantly shorter than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion In thoracoscopic surgery，the way of non-tracheal intubation can significantly reduce the adverse reactions caused by anesthesia，accelerate postoperative rehabilitation，has a good clinical value.

[Key words]Thoracoscopic surgery；Non-tracheal intubation anesthesia；Pulmonary disease；Application effect analysis

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科技的進(jìn)步，現(xiàn)代外科的手術(shù)方式也取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已成為目前手術(shù)形式的發(fā)展方向[1]。經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)的技術(shù)已經(jīng)不斷完善，在心臟疾病和胸科疾病等方面得到了廣泛的應(yīng)用[2]。資料顯示，胸腔鏡手術(shù)傳統(tǒng)的麻醉方式存在許多例如急性肺損傷、心律失常、氣道損傷、肺部感染和術(shù)后惡心嘔吐等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的恢復(fù)速度，同時(shí)使患者的住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，患者負(fù)擔(dān)加重[3]。近些年來(lái)，本院將非氣管插管麻醉應(yīng)用在胸腔鏡手術(shù)中，很好地解決了這些問(wèn)題，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2016年12月本院收治的需行胸腔鏡手術(shù)的81例患者作為研究對(duì)象，基于簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法，利用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)，將研究對(duì)象分為對(duì)照組（41例）和實(shí)驗(yàn)組（40例）。對(duì)照組中，男性25例，女性16例；年齡為18～41歲，平均26.1歲；病種：肺大皰23例，手汗癥12例，肺結(jié)節(jié)5例，胸膜活檢1例。實(shí)驗(yàn)組中，男性23例，女性17例；年齡為16～42歲，平均25.3歲；病種：肺大皰21例，手汗癥13例，肺結(jié)節(jié)4例，胸膜活檢2例。所有患者術(shù)前心肺功能良好，未合并其他系統(tǒng)疾病，術(shù)前ASA為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，氣管插管條件評(píng)估（Mallampatis 試驗(yàn)）Ⅰ～Ⅱ級(jí)。兩組的性別、年齡和病種等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并同意。

1.2方法

對(duì)照組采用胸腔鏡手術(shù)中傳統(tǒng)的麻醉方式，即硬脊膜外置管阻滯復(fù)合氣管內(nèi)插管實(shí)施的全身麻醉和氣管內(nèi)插管實(shí)施的全身麻醉。實(shí)驗(yàn)組在麻醉前30 min肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖和阿托品，予胸段硬膜外阻滯，麻醉平面T2～T10區(qū)域；再靜脈注射丙泊酚及瑞芬太尼為誘導(dǎo)。檢測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值，當(dāng)BIS<45時(shí)置入喉罩，必要時(shí)輔予面罩吸氧。術(shù)中BIS控制在40～60之間，保留自主呼吸。麻醉期間持續(xù)監(jiān)測(cè)，包括ECG、HR、Bp、SpO2、RR、BIS、呼氣末PCO2和尿量，間歇測(cè)定血?dú)夥治?。若SpO2<90%或PaCO2≥80 mmHg，予以面罩輔助改善通氣；若面罩輔助仍不能改善，則中轉(zhuǎn)為氣管內(nèi)插管。手術(shù)腔鏡觀察孔在腋中線第7肋間，手術(shù)主切口在腋前線第4肋間，輔助操作孔位于腋后線第7肋間。術(shù)側(cè)胸壁切口打開(kāi)后肺部自然塌陷，接著行迷走神經(jīng)胸部干阻滯，并給予利多卡因于肺門(mén)處噴灑。肺大皰及肺部結(jié)節(jié)手術(shù)予腔鏡鉗提起病變，直線切割縫合器切除病灶；手汗癥予切斷雙側(cè)L3/L4交感神經(jīng)鏈；胸膜活檢切除有異常病變胸膜送檢。沖洗胸腔，脹肺試漏，面罩壓力達(dá)20 cmH2O，留置胸腔引流管（手汗癥不留引流管），予吸引器吸引胸管促進(jìn)肺膨脹。術(shù)后引流管引流量<100 ml/d時(shí)拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo)

利用邁瑞B(yǎng)ene View T8監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)研究對(duì)象麻醉后的HR、MAP和SpO2值，設(shè)計(jì)專業(yè)表格記錄研究對(duì)象的不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度和術(shù)后可下地活動(dòng)時(shí)間和術(shù)后可進(jìn)食時(shí)間。表格由胸腔鏡手術(shù)團(tuán)隊(duì)制訂，并交由專家團(tuán)隊(duì)評(píng)估審核后通過(guò)?；颊邼M意度：結(jié)合相關(guān)資料文獻(xiàn)及醫(yī)院實(shí)時(shí)情況，制訂出麻醉患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷，由護(hù)士發(fā)放，患者自行填寫(xiě)。滿意程度分為非常滿意、滿意及不滿意三個(gè)級(jí)別，且以非常滿意及滿意總和計(jì)算患者滿意率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理（為保證準(zhǔn)確度，數(shù)據(jù)均取三次處理的平均值），相關(guān)運(yùn)算應(yīng)用描述性分析及推斷性分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組麻醉效果和手術(shù)成功率的比較

兩組的HR、MAP和SpO2水平以及手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組麻醉致不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率和滿意度的比較

實(shí)驗(yàn)組的麻醉致不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組的患者滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后恢復(fù)速度的比較

實(shí)驗(yàn)組的術(shù)后可下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后可進(jìn)食時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

電視胸腔鏡手術(shù)簡(jiǎn)稱胸腔鏡手術(shù)，是目前微創(chuàng)胸腔外科中應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方法，具有手術(shù)切口小、疼痛較小、較少影響心肺功能和恢復(fù)速度較快等優(yōu)點(diǎn)，能夠大幅緩解手術(shù)患者的痛苦[4]。非氣管插管麻醉胸腔鏡手術(shù)指的是通過(guò)局部麻醉，保留患者的自主通氣狀態(tài)，在該狀態(tài)下進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)，并且根據(jù)患者的實(shí)際情況，在必要時(shí)通過(guò)注射鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥，輔助患者減輕因手術(shù)引起的刺激反應(yīng)[5-6]。

在胸腔鏡手術(shù)中，傳統(tǒng)的麻醉方法存在著大量的弊端。氣管插管、全身麻醉藥物和機(jī)械通氣會(huì)對(duì)患者的機(jī)體產(chǎn)生或多或少的傷害，因此產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)，而且傳統(tǒng)的麻醉方法會(huì)顯著增加患者產(chǎn)生嘔吐的概率，延長(zhǎng)患者可以飲食的時(shí)間，患者由于無(wú)法通過(guò)腸道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)吸收，容易加重術(shù)后負(fù)氮平衡的狀況。傳統(tǒng)的麻醉方式無(wú)法減少TNF-α的釋放，因此患者的炎癥反應(yīng)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，用于抑制炎癥反應(yīng)的抗生素的使用時(shí)間也因此增加[7-8]。傳統(tǒng)的麻醉方式術(shù)后存在麻醉后反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等，患者對(duì)于麻醉和手術(shù)的滿意度因此普遍較低。傳統(tǒng)麻醉方式下的患者在接受胸腔鏡手術(shù)后，由于這些弊端的存在，導(dǎo)致患者的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此住院時(shí)間較長(zhǎng)，治療費(fèi)用較高[9]。本研究結(jié)果顯示，非氣管插管麻醉方式完全可以滿足胸腔鏡手術(shù)麻醉的要求，由表1可知，非氣管插管麻醉后患者的狀態(tài)和手術(shù)成功率能夠完全達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)麻醉的要求，而且很好地解決了胸腔鏡手術(shù)中存在的這些弊端，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，能夠消除手術(shù)中的不良反應(yīng)，降低嘔吐的概率，減少炎癥因子的釋放，減少術(shù)后的疼痛反應(yīng)次數(shù)。由表2可知，非氣管插管麻醉方式將傳統(tǒng)麻醉中的不良反應(yīng)次數(shù)由7次降至1次，患者的滿意度由85.7%提升至100.0%，可見(jiàn)非氣管插管麻醉方式很好地解決了傳統(tǒng)麻醉方式中的弊端。非氣管插管麻醉方式可以加快患者麻醉及術(shù)后的恢復(fù)速度，明顯縮短患者的住院治療時(shí)間，降低治療費(fèi)用，顯著提高了患者的滿意度，由表3中可以看到，實(shí)驗(yàn)組的可下地活動(dòng)時(shí)間和可飲食時(shí)間均要顯著短于對(duì)照組。

非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果較好，特別對(duì)于一些簡(jiǎn)單的胸腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)的麻醉方式和非氣管插管麻醉方式對(duì)于患者的生理功能、肺功能以及生存的影響差別不大，但是與傳統(tǒng)的麻醉方式相比，非氣管插管麻醉方式的患者術(shù)后恢復(fù)速度更快，并且治療的費(fèi)用相對(duì)較低，因此在肺氣腫的手術(shù)治療上明顯存在優(yōu)勢(shì)[11-12]。氣胸是一種常見(jiàn)的疾病，治療方法為胸腔鏡下進(jìn)行肺大皰切除手術(shù)，通過(guò)對(duì)比兩種麻醉方式的胸腔鏡手術(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的麻醉方式相比，非氣管插管麻醉方式可以很好地減少術(shù)后肺炎等很多術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于一些合并影響患者肺功能的疾病當(dāng)中，間質(zhì)性肺炎以間質(zhì)纖維化和肺泡炎等為基本病理，嚴(yán)重危害患者的健康，傳統(tǒng)的確診方式需要全身麻醉，容易給本已受損傷的肺部帶來(lái)并發(fā)癥，從而造成更加嚴(yán)重的進(jìn)一步損傷，而非氣管插管麻醉方式可以很好地避免給基本功能損傷的肺部造成影響，減少并發(fā)癥的發(fā)生[13-14]。手汗癥是一種功能性局部異常的多汗型疾病，但原因不明，目前最常用的治療方法是在氣管插管全身麻醉的條件下通過(guò)手術(shù)方式進(jìn)行治療，但是術(shù)后患者的恢復(fù)速度較慢，可進(jìn)食時(shí)間和可下地活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，因此該部分患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，治療費(fèi)用較高；而非氣管插管麻醉方式可以顯著提高患者的恢復(fù)速度，術(shù)后便可下床活動(dòng)，并可以正常進(jìn)食，縮短患者的住院時(shí)間，降低患者的住院費(fèi)用，減輕患者的負(fù)擔(dān)。另外，胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用傳統(tǒng)麻醉方式術(shù)后的藥物殘留較多，術(shù)后需機(jī)械通氣，更容易造成肺部功能的損傷，而非氣管插管麻醉方式則不會(huì)存在這種風(fēng)險(xiǎn)，安全系數(shù)得以進(jìn)一步提高[15]。

綜上所述，在胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用非氣管插管麻醉方式可以很好地降低麻醉不良反應(yīng)的概率，提高患者的恢復(fù)速度，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的滿意度，有很好的臨床推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]郝寧，馬玨，張光燕，等.非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2016，37（3）：255-258.

[2]崔飛，劉君，陳漢章，等.自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉胸腔鏡手術(shù)511例[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2016，22（4）：328-332.

[3]鐘斌，吳奇勇，鄒志青，等.非氣管插管電視胸腔鏡手術(shù)15例報(bào)告[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（24）：115-116.

[4]劉毅，薛志強(qiáng).非插管清醒麻醉電視胸腔鏡肺部手術(shù)應(yīng)用進(jìn)展[J].中華胸心血管外科雜志，2016，32（8）：509-512.

[5]鄧友明，殷國(guó)平，張維峰，等.小潮氣量快頻率間歇正壓通氣在患兒胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016， 32（1）：86-88.

[6]王莉，王義東，董慶龍，等.非氣管插管麻醉下胸腔鏡支氣管袖狀切除術(shù)治療中央型肺癌的手術(shù)配合[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，32（9）：1814-1816.

[7]林沛艾，張福清，陳一麗.雙腔支氣管插管在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用350例分析[J].福建醫(yī)藥雜志，2013，35（3）：99-100.

[8]代小探，宋平平，張百江.非氣管插管在胸外科VATS中的應(yīng)用[J].中國(guó)肺癌雜志，2016，19（5）：312-316.

[9]蔡開(kāi)燦，王向東，葉靖，等.喉罩全麻與氣管插管全麻胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰的臨床對(duì)照研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33（5）：756-760.

[11]祁會(huì)龍.電視胸腔鏡手術(shù)時(shí)患者呼吸的管理及麻醉處理探討[J].臨床肺科雜志，2013，18（11）：2129-2130.

[12]官喜龍，徐靜，吳曉琴，等.胸段椎旁置管阻滯復(fù)合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2016，17（7）：51-52.

[13]丁偉，黃伯萬(wàn)，梁海丹.非氣管插管靜脈全身麻醉加局部麻醉在胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈切除術(shù)中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2016，39（5）：415-419.

[14]肖藹杰，楊柳，凌靜，等.單腔氣管插管麻醉胸腔鏡下單孔法同期切斷雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈兩種不同術(shù)式治療手汗癥術(shù)后并發(fā)癥的比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14（18）：17-18.

[15]肖仙豐，趙悅，盧波良.胸腔鏡肺大泡手術(shù)麻醉中雙腔支氣管插管的臨床應(yīng)用探析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015， 9（13）：56-57.

（收稿日期：2017-05-16 本文編輯：祁海文）