許育新 蔣正軒 劉東偉 陶黎明

·臨床研究·

鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合應(yīng)用納吸綿治療慢性淚囊炎

許育新 蔣正軒 劉東偉 陶黎明

目的 評(píng)價(jià)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(En-DCR)聯(lián)合應(yīng)用納吸綿(Nasopore)治療慢性淚囊炎的臨床療效。方法 采用臨床隨機(jī)對(duì)照研究。慢性淚囊炎90例(96只眼)隨機(jī)分成兩組：納吸綿組和支架組各48只眼。兩組均行En-DCR，納吸綿組應(yīng)用納吸綿置入吻合口，支架組應(yīng)用淚囊鼻腔引流支架(NLDS)支撐吻合口。術(shù)后隨訪6個(gè)月，比較兩組手術(shù)成功率，吻合口愈合情況及肉芽、瘢痕組織形成情況。結(jié)果 最終完成隨訪者84例(90只眼)，納吸綿組41例(45只眼)和支架組43例(45只眼)。隨訪至術(shù)后6個(gè)月，納吸綿組手術(shù)成功率97.8%(44/45)高于支架組88.9%(40/45)，吻合口肉芽組織形成率6.7%(3/45)低于對(duì)照組24.4%(11/45)，瘢痕組織形成率8.9%(4/45)低于28.9%(13/45)。結(jié)論 En-DCR聯(lián)合納吸綿應(yīng)用能夠減少肉芽組織和瘢痕組織形成，提高手術(shù)成功率，亦減少鼻內(nèi)鏡下隨訪換藥次數(shù)，簡便高效。

淚囊鼻腔吻合術(shù)；鼻內(nèi)窺鏡；慢性淚囊炎；納吸綿；淚囊鼻腔引流支架

[臨床眼科雜志，2017，25：371]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:371]

隨著眼鼻相關(guān)專業(yè)發(fā)展和鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的推廣，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(endoscopic dacryocystorhinostomy, En-DCR)逐漸成為治療慢性淚囊炎的首選手術(shù)方式[1]。與傳統(tǒng)皮膚徑路淚囊鼻腔吻合手術(shù)(external dacryocystorhinostomy,Ex-DCR)相比，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)野清晰、面部無瘢痕、臨床療效佳、可再次修正等優(yōu)點(diǎn)[2,3]。如何保持吻合口處通暢，避免狹窄或者閉鎖，吻合口的處理是關(guān)鍵。因此，如何減少吻合口處肉芽、瘢痕組織過度增生是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵所在。起初我們應(yīng)用淚囊鼻腔引流支架(nasolacrimal drainage stent,NLDS)，支撐擴(kuò)張吻合口，以期促進(jìn)吻合口開放，但支架又會(huì)導(dǎo)致分泌物增加，刺激肉芽組織增生，易脫落，要按時(shí)取出等缺點(diǎn)，為此，我們?cè)贓n-DCR術(shù)中吻合口處置入一種新型可吸收納吸綿(Nasopore)，以固定淚囊與鼻腔黏膜瓣，能促進(jìn)黏膜上皮化并自動(dòng)可吸收，保持吻合口通暢，提高手術(shù)成功率，同時(shí)能減少術(shù)后隨訪換藥次數(shù)[4]。

資料與方法

一、一般資料

本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究。對(duì)象為2015年8月至2016年8月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科的90例(96只眼)慢性淚囊炎患者，根據(jù)就診順序，隨機(jī)分成納吸綿組和支架組各48只眼。其中納吸綿組44例(48只眼)，男性9例(9只眼)，女性35例(39只眼)。年齡20～75歲，平均(46.82±12.15)歲。支架組46例(48只眼)，男性8例(8只眼)，女性38例(40只眼)。年齡18～70歲，平均(45.40±12.36)歲。兩組資料眼別、年齡、性別之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 納吸綿組和淚囊鼻腔引流支架組一般情況比較

慢性淚囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有淚溢癥狀，按壓淚囊區(qū)可見黏液或膿性分泌物溢出，淚道沖洗不通有黏液或膿性分泌物。術(shù)前常規(guī)行裂隙燈顯微鏡檢查、淚道沖洗、淚囊碘海醇造影或行鼻竇冠狀位CT檢查，排除急性淚囊炎、淚小管炎、外傷性淚囊炎，排除鼻息肉、鼻竇炎等鼻部病變。所有患者均自愿手術(shù)并簽署知情同意書。其中納吸綿組，術(shù)中應(yīng)用可吸收納吸綿，對(duì)照組行En-DCR聯(lián)合淚囊鼻腔引流支架置入。

二、儀器及材料

淚囊鼻腔吻合器械、Storz內(nèi)窺鏡系統(tǒng)、0°鼻內(nèi)鏡、百多安淚囊鼻腔引流支架、Nasopore納吸綿(荷蘭PolyganicBV公司生產(chǎn))。

三、手術(shù)方法

患者取仰臥位，絕大多數(shù)在局麻下手術(shù)，高齡患者、雙側(cè)病變者或?qū)μ弁刺貏e敏感者選擇全麻下手術(shù)，局麻手術(shù)中以2%利多卡因+0.75%羅哌卡因1:1混合液4 ml行眶下神經(jīng)、篩前神經(jīng)阻滯麻醉；鼻腔黏膜用腦綿填塞，腦綿應(yīng)用1%丁卡因+0.1%腎上腺素混合液浸潤。手術(shù)步驟：在0°鼻內(nèi)鏡下，以2%利多卡因注射液作鼻丘黏膜下浸潤麻醉，用U形隧道刀制作一蒂在上方的舌形鼻黏膜瓣，上界平中鼻甲頂端附著處上方，下界平下鼻甲尾端，以鉤突前緣為后界，剝開舌形鼻黏膜瓣并向上翻轉(zhuǎn)至嗅裂固定，暴露上頜骨額突及淚頜縫，以淚頜縫處為突破口，用髓核咬骨鉗咬除骨質(zhì)，形成8 mm×10 mm大小的骨窗，暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁。經(jīng)下淚點(diǎn)插入探針至淚囊，在探針指引下弧形切開淚囊內(nèi)側(cè)壁，并將淚囊瓣翻轉(zhuǎn)，與鉤突粘膜對(duì)位，復(fù)位上方舌形鼻黏膜瓣覆蓋至裸露的骨質(zhì)。納吸綿組在吻合口處放置可吸收納吸綿，支架組置入NLDS，吻合口周圍涂妥布霉素地塞米松眼膏，用膨脹海綿填塞鼻腔。

四、術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后靜滴抗生素3 d，術(shù)眼點(diǎn)0.5%左氧氟沙星滴眼液，48 h后取出鼻腔膨脹海綿，用布地奈德鼻噴霧劑噴鼻，2次/d，共1個(gè)月；術(shù)后2周，1、2、3、6個(gè)月行鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥復(fù)查，清理吻合口周圍分泌物、結(jié)痂和肉芽組織并觀察粘膜上皮化情況。支架組于第3次換藥時(shí)(術(shù)后2個(gè)月)取出支架；觀察兩組患者吻合口處通暢情況，肉芽組織、瘢痕組織形成情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 22.0，兩組資料的一般情況比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，手術(shù)成功率以及術(shù)后肉芽組織、瘢痕組織形成情況比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

支架組吻合口處易有分泌物滯留，支架刺激周圍組織易產(chǎn)生肉芽組織增生(圖2)，但支架可對(duì)吻合口形成有效支撐，去除支架后吻合口通暢(圖3)，納吸綿系可吸收止血綿，術(shù)后逐漸吸收，吻合口處分泌物及肉芽組織增生很少，吻合口通暢(圖4，5)。比較兩組患者手術(shù)成功率(表2)。淚溢癥狀消失，淚道沖洗通暢，內(nèi)窺鏡下示吻合口黏膜上皮化愈合，方認(rèn)為手術(shù)成功。術(shù)后2個(gè)月時(shí)，納吸綿組手術(shù)成功率95.6%(43/45)高于支架組的77.8%(35/45)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)復(fù)診時(shí)鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥處理，清除吻合口處分泌物及凝血塊，部分患者吻合口處輕度阻塞予清除肉芽組織，吻合口處狹窄的予擴(kuò)張，膜狀閉鎖的予擴(kuò)張吻合口并置管。隨訪至術(shù)后6個(gè)月，納吸綿組手術(shù)成功率97.8%(44/45)，而支架組88.9%(40/45)，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。比較兩組吻合口處肉芽組織、瘢痕組織形成情況(表3)，納吸綿組肉芽組織形成率和疤痕組織形成率均低于支架組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 示支架組術(shù)后1月吻合口肉芽組織增生伴管腔分泌物 圖2 示支架組術(shù)后2個(gè)月淚囊鼻腔引流支架取出，吻合口周圍黏膜部分上皮化，吻合口通暢 圖3 示納吸綿組術(shù)后1個(gè)月吻合口下方少許瘢痕，吻合口通暢，黏膜部分上皮化愈合 圖4 示納吸綿組術(shù)后2個(gè)月吻合口通暢，黏膜基本上皮化愈合

表2 慢性淚囊炎En-DCR兩組隨訪2個(gè)月、6個(gè)月成功率

表3 慢性淚囊炎En-DCR兩組隨訪6個(gè)月肉芽組織、 瘢痕組織形成情況

討 論

慢性淚囊炎是眼科常見病、多發(fā)病，是內(nèi)眼手術(shù)的禁忌，被稱為眼部的定時(shí)炸彈，其療效確切的治療手段是淚囊鼻腔吻合術(shù)(DCR)。En-DCR是在鼻內(nèi)鏡下建立淚囊與中鼻道之間的淚液引流通道，是改道手術(shù)，與傳統(tǒng)的皮膚徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)(Ex-DCR)相比[5]，其手術(shù)創(chuàng)傷小，面部無皮膚瘢痕，而且術(shù)中可同時(shí)處理鼻腔疾病，已逐漸成為發(fā)展趨勢(shì)[6]。

外路DCR手術(shù)療效確切，但面部疤痕明顯，經(jīng)鼻入路DCR如何提高手術(shù)療效，眼科和耳鼻喉科醫(yī)生們對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行了不斷的改進(jìn)[7,8]。吳文燦等[9]采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，比較分析美樂膠在En-DCR術(shù)中吻合口開放中的作用，認(rèn)為美樂膠能夠固定粘膜瓣，促進(jìn)黏膜上皮化作用，從而提高手術(shù)成功率。周兵[10]等對(duì)En-DCR術(shù)的粘膜瓣進(jìn)行改良，術(shù)中聯(lián)合"U"型鼻黏膜瓣技術(shù)覆蓋裸露骨質(zhì)，隨訪6～20個(gè)月后有效率達(dá)97.1%。有研究者為防止吻合口阻塞，在En-DCR術(shù)中置入淚道引流管[11]，隨訪發(fā)現(xiàn)淚道置管容易刺激吻合口周圍黏膜肉芽組織形成[12]。還有學(xué)者將淚囊黏膜瓣與鼻腔黏膜瓣對(duì)位縫合或者用銀夾固定，但縫線法不易操作，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而銀夾法本身即為異物，可以引起肉芽組織增生[13]。

近年來Nasopore(納吸綿)在耳鼻咽喉科應(yīng)用較多[4,14]，其主要成分為高分子聚合材料-聚亞氨酯，具有高膨脹止血及可吸收降解的特性。其對(duì)黏膜刺激小,具有止血效果好,1～2 d內(nèi)保持膨脹彈性, 7 d左右就能降解，避免了術(shù)后繁瑣的換藥和鼻腔清理的優(yōu)點(diǎn)，因而我們將Nasopore納吸綿應(yīng)用在En-DCR中。

本研究選擇在En-DCR術(shù)中置入納吸綿與淚囊鼻腔引流支架行對(duì)比研究，我們?cè)谑中g(shù)中及術(shù)后復(fù)查中發(fā)現(xiàn)：術(shù)中出血多者，淚囊腔易殘留積血和積液，易引起肉芽增生，術(shù)中骨窗狹小者，隨著組織瘢痕攣縮，易出現(xiàn)吻合口閉合。另外鼻中隔偏曲、鼻甲肥大易造成組織黏連阻塞吻合口[15,16]。研究發(fā)現(xiàn)：支架的置入對(duì)吻合口支撐有效，支架一定要放置到淚囊內(nèi)，不然形成不了有效的支撐作用，但易造成吻合口處分泌物潴留。因此，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)鼻內(nèi)窺鏡下?lián)Q藥復(fù)查尤為重要。我們?cè)谛g(shù)中將支架其前端爪子予以修剪主要為避免刺激肉芽形成，同時(shí)放置及取出減少黏膜損傷，但術(shù)后脫落的幾率增加，支架脫落后吻合口處易閉鎖。支架置入其優(yōu)點(diǎn)：可支撐、擴(kuò)張吻合口，防止吻合口周圍瘢痕組織攣縮。缺點(diǎn)：支架會(huì)刺激肉芽增生，管口處分泌物滯留易阻塞管腔，支架易脫落，要按時(shí)取出。可吸收納吸綿可避免其缺點(diǎn)，對(duì)黏膜瓣起支撐作用，同時(shí)能促進(jìn)黏膜上皮化，并且能自動(dòng)可吸收，不需要定期取出，療效確切，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

我們的手術(shù)體會(huì)：對(duì)于常規(guī)的慢性淚囊炎手術(shù)，淚囊大，術(shù)中出血少、鼻黏膜瓣和淚囊瓣對(duì)位貼伏好的患者應(yīng)用納吸綿療效確切，其支撐黏膜瓣，防止黏膜瓣移位，促進(jìn)黏膜瓣周圍上皮化保持吻合口通暢，術(shù)后無需多次復(fù)查，手術(shù)時(shí)間更短，操作更簡單，值得推薦使用。而對(duì)于小淚囊，有明顯鼻中隔偏曲、鼻腔空間小易黏連患者我們可以應(yīng)用淚囊鼻腔引流支架置入，支撐擴(kuò)張吻合口，防止吻合口處黏連發(fā)揮重要作用，但要定期復(fù)查與沖洗，防止支架處分泌物及肉芽增生阻塞吻合口，術(shù)后2月左右可取出支架。今后隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)在眼科的不斷應(yīng)用，En-DCR手術(shù)在眼科逐步推廣應(yīng)用，其手術(shù)技巧的不斷提高，En-DCR朝著更微創(chuàng)、更安全、手術(shù)效果更確切的方向發(fā)展。

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(收稿：2017-03-15)

Endoscopic dacryocystorhinostomy(En-DCR)combining with Nasopore in the treatment for chronic dacryocystitis

XuYuxin,JiangZhengxuan,LiuDongwei,TaoLiming.

DepartmentofOphthalmology,TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

Objective To evaluate the efficacy of endoscopic dacryocystorhinostomy(En-DCR) combined with Nasopore in the treatment for chronic dacryocystitis. Methods A total of 90 cases(96 eyes) were divided into two groups at random: Nasopore group and stent group with 48 eyes in each group. All patients of two groups underwent En-DCR. Nasopore were implanted in the anastomosis of Nasopore group, and patients in stent group

combined NLDS implantation. Patients were followed up after postoperation for 6 months. The surgical success rates of En-DCR，The conditions of anastomotic stoma , occurrence of granulation tissue and the proliferation of scar tissue were observed and compared between two groups. Results 84 patients (90 eyes) were ultimately observed, including 41 cases(45 eyes) in Nasopore group and 43 cases(45 eyes) in stent group. The surgical success rate of in Nasopore group was 97.8%(44/45), which was higher than that of 88.9%(40/45)in the stent group; Granulation formation rate at the ostium margins of the Nasopore group was6.7%(3/45),which was lower than that of 24.4%(11/45)in the stent group scarring formation rate of the Nasopore group was 8.9%(4/45), which was lower than that of 28.9%(13/45)in the stent group.Conclusion En-DCR combined with Nasopore implantation reduces the formation of granulation and scar tissue, thus improves primary success rate of En-DCR and reduces the reprocessing frequency under endoscope. So it is a simple and more efficient operative way.

Dacryocystorhinostomy;Nasal endoscopy;Chronic Dacryocystitis;Nasopore;Nasolacrimal drainage stent

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.028

230601 合肥，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科

許育新(Email:xuyuxin1168@sina.com)