李峻嶺 王俠 常沙 劉倫 夏衛(wèi)東

面神經(jīng)麻痹的患者雖然淚道沖洗通暢但仍然發(fā)生淚溢，提示淚液并不是被動引流而是有主動機(jī)制在發(fā)揮作用［1］。目前的淚道引流機(jī)制包括瞬目運(yùn)動［2］，淚小管虹吸和毛細(xì)管作用［3］，淚道海綿體吸收［4］，淚道螺旋狀纖維擰干［5］，重力、呼吸和蒸發(fā)［6］等，但是這些機(jī)制主要基于解剖、鼻腔內(nèi)鏡和淚道內(nèi)鏡觀察以及淚小管和淚囊內(nèi)壓力測量等方法推測，并未在正常生理條件下證實［7-8］。筆者前期研究報道計算機(jī)掃描圖像中軟組織窗呈空氣密度影的淚囊可以通過調(diào)節(jié)到肺窗顯示淚囊的管壁和管腔［9］。本研究通過軟組織窗和肺窗分別觀察計算機(jī)斷層圖像中的淚囊的形態(tài)，以期研究淚囊的功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年9月至2021年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科提供的50例（100眼）來檢人員頭顱CT掃描圖像資料，其中男性35例，女性15例，年齡25～44歲。所有來檢人員的頭顱CT掃描圖像中均無眶骨骨折和鼻竇鼻腔炎癥。

1.2 方法 分別在軟組織窗和肺窗觀察來檢人員計算機(jī)斷層掃描圖像中淚囊的圖像，根據(jù)淚囊的類型和形態(tài)分為4組：淚囊空氣充盈組（31眼）、淚囊空氣半充盈組（20眼）、淚囊半封閉組（16眼）、淚囊全封閉組（33眼），比較各組淚囊形態(tài)的變化。掃描方法：掃描設(shè)備為256層單源雙能量螺旋CT掃描系統(tǒng)。掃描參數(shù)：管電壓80～140 kV，電流為320 mA，旋轉(zhuǎn)時間為0.50 s。螺距為0.992：1的螺旋模式，探測器寬度為80 mm，矩陣為512×512，軸向圖像的切片厚度和間隔為2.5 mm，重建層厚度為0.625 mm。

2 結(jié)果

2.1 各組淚囊CT影像學(xué)特征 淚囊空氣充盈組：軟組織窗冠狀位淚囊為空氣密度影，軸位淚囊形狀為橢圓形，肺窗軸位淚囊腔形狀為橢圓形（圖1）。淚囊空氣半充盈組：軟組織窗冠狀位淚囊為空氣密度影，軸位上部淚囊形狀為橢圓形，下部為弧形；肺窗軸位上部淚囊腔形狀為橢圓形，下部為裂隙形（圖2）。淚囊半封閉組：軟組織窗冠狀位上部淚囊為空氣密度影，下部淚囊為軟組織密度影；肺窗軸位上部淚囊腔形狀為橢圓形，下部淚囊管腔消失（圖3）。淚囊全封閉組：淚囊在軟組織窗為軟組織密度影，肺窗軸位淚囊腔消失（圖4）。

圖1 淚囊空氣充盈組CT圖像

圖2 淚囊空氣半充盈組CT圖像

圖3 淚囊半封閉組CT圖像

圖4 淚囊全封閉組CT圖像

2.2 不同組間淚囊形態(tài)的改變 淚囊空氣充盈組、淚囊空氣半充盈組、淚囊半封閉組下部淚囊腔橫截面從橢圓形（圖1F）變?yōu)榱严缎危▓D2F）或消失（圖3F），可能原因是下部淚囊外側(cè)壁向鼻側(cè)移位（圖2F）。淚囊空氣半充盈組、淚囊半封閉組、淚囊全封閉組冠狀位淚囊軟組織密度影范圍擴(kuò)大而空氣密度影范圍減少（圖2A、3A）或消失（圖4A），可能原因是眶內(nèi)軟組織向鼻側(cè)移位，軟組織密度影的來源是眶內(nèi)軟組織（圖2A）。

3 討論

淚道系統(tǒng)是眼的附屬系統(tǒng)，由淚點、淚小管、淚囊和鼻淚管組成，其功能是將淚液從結(jié)膜囊引流到下鼻道。目前淚道引流的基本生理機(jī)制仍不明確［7-8］，因此對淚道疾病的病因、發(fā)生、發(fā)展和預(yù)防認(rèn)識不足［10-11］，特別是對淚道沖洗通暢而依然有流淚癥狀的患者缺乏有效的預(yù)防和治療方法［12］。

淚囊向外通過淚小管與結(jié)膜囊相連，向下通過鼻淚管與下鼻道相通。目前對正常淚囊的在體形態(tài)和內(nèi)容物缺乏有效的檢查方法。超聲波檢查需要接觸檢查對淚囊有壓迫并且無法檢測被骨組織完全包圍的鼻淚管，數(shù)字X射線攝影-淚道造影術(shù)［13］、計算機(jī)斷層掃描或核磁共振合并造影劑檢查適用于有阻塞的淚道［14-16］。無造影劑的計算機(jī)斷層圖像上，正常淚囊表現(xiàn)為空氣密度影和軟組織密度影兩種影像［17］，目前對這種現(xiàn)象的原因也不清楚。靜息狀態(tài)下正常淚囊形態(tài)和內(nèi)容物也不明確，Jones等［18］認(rèn)為在靜息狀態(tài)下，淚囊的外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)壁相互接觸，通過中間流動的淚液分開；Bohman［8］等通過超高頻超聲檢查觀察到正常淚囊腔在靜息狀態(tài)下呈裂隙狀，且淚囊也不是腔狀結(jié)構(gòu)。

臨床上按壓淚囊時觀察到氣泡從淚小管流出，提示空氣可能是淚道內(nèi)容物的組成部分，通過軟組織窗和肺窗雙重觀察和CT值測定的方法對正常淚囊計算機(jī)斷層掃描圖像進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：軟組織窗呈空氣密度影的淚囊區(qū)內(nèi)部CT值并不均勻，在肺窗下淚囊區(qū)可以顯示出淚囊管壁和含氣的淚囊管腔［9］。

本研究淚囊空氣充盈組的淚囊軟組織窗冠狀位為空氣密度影，而肺窗軸位淚囊腔的形狀為橢圓形，說明靜息狀態(tài)下淚囊可以保持含氣的中空狀態(tài)；淚囊空氣半充盈組的淚囊軟組織窗冠狀位為空氣密度影，肺窗軸位下部淚囊腔形狀為裂隙形，顯示靜息狀態(tài)下淚囊腔的形狀也可以表現(xiàn)為含氣的裂隙形；淚囊半封閉組的下部淚囊軟組織窗冠狀位為軟組織密度影，肺窗軸位下部淚囊管腔消失，說明靜息狀態(tài)下，正常淚囊也可以外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)壁相互接觸導(dǎo)致淚囊管腔消失。正常淚囊靜息狀態(tài)下在計算機(jī)掃描圖像中顯示出不同形態(tài)的現(xiàn)象，提示正常淚囊靜息狀態(tài)下的形態(tài)可能并不是固定不變的，而是在不停變化的過程中。通過觀察發(fā)現(xiàn)這種變化的原因是下部淚囊的外側(cè)壁和眶內(nèi)軟組織向鼻側(cè)的移位。

Takahashi等［19］通過淚道內(nèi)鏡觀察到下部淚囊外側(cè)壁在淚囊腔內(nèi)負(fù)壓下向內(nèi)移動，而在淚囊腔內(nèi)正壓下向外移動。分析本研究導(dǎo)致下部淚囊外側(cè)壁移位的力量來自眶內(nèi)而不是來自淚囊內(nèi)的負(fù)壓力，該區(qū)域無任何肌肉或肌腱附著，因此認(rèn)為導(dǎo)致眶內(nèi)軟組織和下部淚囊外側(cè)壁向鼻側(cè)移位的力量是來自于眶內(nèi)軟組織的壓力。

淚囊空氣半充盈組和淚囊半封閉組計算機(jī)掃描圖像中淚囊上部和下部的外側(cè)壁形態(tài)也不同，下部淚囊外側(cè)壁向鼻側(cè)移位導(dǎo)致下部淚囊腔形態(tài)改變?yōu)榱严缎位蛳?，而上部淚囊保持橢圓形管腔，表明上部和下部淚囊外側(cè)壁在相同眶內(nèi)軟組織壓力下的抗壓能力是不同的。Kakizaki等［20］通過解剖發(fā)現(xiàn)上部淚囊外側(cè)壁被Horner’s肌覆蓋，而下部淚囊外側(cè)壁只有淚筋膜和眶脂肪，因此下部淚囊外側(cè)壁比上部淚囊外側(cè)壁更容易受到眶內(nèi)軟組織壓力的影響。

比較淚囊空氣半充盈組、淚囊半封閉組和淚囊全封閉組冠狀位淚囊的影像特點，發(fā)現(xiàn)軟組織密度影范圍擴(kuò)大而淚囊空氣密度影范圍減少或完全消失，可能原因是眶內(nèi)軟組織向鼻側(cè)移位導(dǎo)致。提示正常淚囊可以通過眶內(nèi)軟組織和淚囊外側(cè)壁向鼻側(cè)移位導(dǎo)致淚囊形態(tài)改變，同時眶內(nèi)軟組織占據(jù)淚囊原有空間，導(dǎo)致淚囊在CT圖像上顯示為眶內(nèi)軟組織的軟組織密度影，因此正常淚囊在CT圖像中的軟組織密度影的來源是眶內(nèi)軟組織。淚囊全封閉組全淚囊的軟組織密度影的形成原因需要進(jìn)一步研究，推測可能與淚道內(nèi)空氣完全被排出或淚道腔內(nèi)液體有關(guān)。

眶壓是眼眶內(nèi)軟組織對周圍眶壁及前方眼球和眼瞼產(chǎn)生的張力［21］。本研究推測淚囊形態(tài)變化過程：閉眼時眼輪匝肌收縮導(dǎo)致眶壓增高，眶壓的增高推動下部淚囊外側(cè)壁向鼻側(cè)移動使下部淚囊腔縮小導(dǎo)致淚囊內(nèi)的壓力增高，淚囊內(nèi)壓力增高驅(qū)使部分淚囊內(nèi)容物進(jìn)入鼻淚管；眼輪匝肌舒張時眶壓降低，下部淚囊外側(cè)壁因彈性［22］向顳側(cè)移動導(dǎo)致淚囊內(nèi)負(fù)壓，睜眼后空氣負(fù)壓吸引進(jìn)入淚囊恢復(fù)空氣充盈形態(tài)。

綜上所述，正常淚囊橫截面的形態(tài)可以表現(xiàn)為橢圓形或弧形，淚囊腔橫截面的形態(tài)可以表現(xiàn)為橢圓形、裂隙形或完全消失；眶內(nèi)軟組織壓力可以通過向鼻側(cè)推動下部淚囊外側(cè)壁改變下部淚囊的形態(tài)。