童倫兵，趙 建，朱源義，馬萬輝

肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的CT和DSA診斷

童倫兵，趙 建，朱源義，馬萬輝

目的 探討CT和DSA對肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia， FNH)的診斷價(jià)值。方法 收集武警四川總隊(duì)醫(yī)院2008-06至2016-08經(jīng)病理證實(shí)的5例FNH患者的CT和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)圖像，結(jié)合文獻(xiàn)對其臨床、病理和影像表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。CT為平掃加多期增強(qiáng)掃描，DSA檢查為選擇性肝動(dòng)脈造影。結(jié)果 5例均為單發(fā)腫塊，CT平掃均呈密度不均、邊界較清的稍低密度腫塊影；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶均明顯強(qiáng)化，其中心為條狀或放射狀無強(qiáng)化瘢痕影；門脈期病灶呈等密度改變，中心低密度瘢痕影無強(qiáng)化；延遲掃描低密度瘢痕逐漸強(qiáng)化。DSA中病灶表現(xiàn)為富血供占位，供血?jiǎng)用}迂曲、增粗，進(jìn)入病灶后呈放射狀分布顯示，染色均勻，境界清楚。結(jié)論 FNH的CT多期掃描和DSA表現(xiàn)具有一定的特征性，二者結(jié)合對其診斷與鑒別診斷極有價(jià)值。

肝臟；局灶性結(jié)節(jié)增生；CT；數(shù)字減影血管造影

肝局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia， FNH)屬于肝細(xì)胞良性再生結(jié)節(jié)，并非真正的腫瘤，屬于腫瘤樣病變。FNH發(fā)展較慢，且具有自限性，甚至可以自行消退，不發(fā)生癌變，也不發(fā)生出血，臨床上一般認(rèn)為該病不需要治療[1]。因此，熟悉FNH的影像學(xué)特征并做出正確的診斷具有重要的臨床價(jià)值，可避免很多不必要的有創(chuàng)檢查或手術(shù)。本研究通過對武警四川總隊(duì)醫(yī)院5例經(jīng)病理證實(shí)的FNH的CT和DSA表現(xiàn)進(jìn)行分析研究，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，旨在進(jìn)一步提高對該病的認(rèn)識(shí)和診斷能力。

1 對象與方法

1.1 對象 收集經(jīng)病理證實(shí)的5例FNH的CT及DSA資料。其中男2例，女3例，年齡22～50歲。3例因上腹部隱痛不適來診，2例為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。其中3例為外院誤診為肝癌，來我院行TACE證實(shí)為FNH，后在我院復(fù)查增強(qiáng)CT并隨訪。另2例為復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變增大，患者要求行DSA造影。5例患者乙肝表面抗原(HBsAg)、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)檢查均為陰性，血常規(guī)、肝腎功正常，無激素或避孕藥服用史。2例行手術(shù)切除，3例行穿刺活檢，術(shù)后均病理送檢證實(shí)。

1.2 方法 (1)CT檢查：5例均采用東芝Aquilion 16層螺旋CT機(jī)行CT檢查?；颊呷⊙雠P位，自肝頂部至髂嵴上緣行CT平掃+多期增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描采用碘海醇造影劑100 ml經(jīng)左肘中靜脈注射，注射速率為3.5 ml/s，隨即以3.5 ml/s 生理鹽水30 ml沖洗。掃描層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣512×512，管電壓120 kV，管電流250 mAs。 (2)DSA檢查：5例均經(jīng)西門子雙臂DSA行超選擇性肝動(dòng)脈造影。取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉后采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，選擇至肝總動(dòng)脈或肝固有動(dòng)脈造影，采集動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和靜脈期數(shù)字減影圖像。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn) 5例均為單發(fā)病灶，3例位于肝左葉，2例位于肝右葉。病灶最大8.5 cm×8.4 cm×9.2 cm，最小5.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，中位值為7.6 cm×7.2 cm×6.9 cm。CT平掃均為稍低密度腫塊，CT值平掃為62～69 Hu，平均65.2 Hu，邊界較清，密度不均。增強(qiáng)掃描：病灶動(dòng)脈期均明顯強(qiáng)化，CT值為110 ～133 Hu，平均123.5 Hu，強(qiáng)于正常肝臟的77.5 Hu。病變強(qiáng)化程度不一，病灶中心見條狀或放射狀無強(qiáng)化瘢痕影；門脈期病灶為等密度改變，CT值為96 Hu～142 Hu，平均 116.8 Hu，正常肝臟的CT值 為113.2 Hu。中心低密度瘢痕影無強(qiáng)化；延遲掃描低密度瘢痕見逐漸強(qiáng)化(圖1)。

圖1 FNH的CT表現(xiàn)

A.平掃病灶為稍低密度腫塊，邊界較清，密度不均；B.增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化，其中心見條狀或放射狀無強(qiáng)化的瘢痕影；C.門脈期病灶呈等密度改變，中心低密度瘢痕影無強(qiáng)化；D.延遲掃描低密度瘢痕逐漸強(qiáng)化

2.2 DSA表現(xiàn) 5例病灶均由肝動(dòng)脈供血，為富血供表現(xiàn)。動(dòng)脈期供血?jiǎng)用}顯示迂曲、增粗，血管分支多但較規(guī)則，病灶內(nèi)分支血管呈放射狀分布，未見新生血竇或血湖。實(shí)質(zhì)期病灶均染色均勻，其中央可見放射狀無染色分隔影，邊界清楚。靜脈期病灶染色更加均勻，明顯延遲排空，周圍可見引流靜脈顯影，未見動(dòng)靜脈瘺(圖2)。

圖2 FNH的DSA表現(xiàn)

A.動(dòng)脈期：病灶供血?jiǎng)用}迂曲、增粗，分支多但較規(guī)則，病灶內(nèi)分支血管呈放射狀分布；B.實(shí)質(zhì)期：病灶染色較均勻，其內(nèi)見放射狀無染色分隔影；C.靜脈期：病灶染色更加均勻，周圍可見引流靜脈

2.3 病理所見 (1)大體標(biāo)本：腫塊與周圍正常肝實(shí)質(zhì)分界清楚，無包膜，切面呈實(shí)性，未見出血、壞死，中央瘢痕呈星芒狀分開病灶；(2)鏡下：可見病灶內(nèi)正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失，形成無匯管區(qū)三聯(lián)結(jié)構(gòu)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)細(xì)胞接近正常肝細(xì)胞形態(tài)。中央瘢痕由纖維結(jié)締組織和畸形小血管構(gòu)成，其內(nèi)動(dòng)脈粗大迂曲，靜脈、毛細(xì)血管及其他脈管亦迂曲，管壁顯示增厚，管腔呈同心性或偏心性狹窄，無中心靜脈及門脈結(jié)構(gòu)，小膽管顯著增生并與肝細(xì)胞錯(cuò)綜排列。放射狀纖維將肝細(xì)胞分開形成大小不一、相互連接的結(jié)節(jié)(圖3)。

圖3 FNH病理(HE，×40)

肝細(xì)胞正常，可見中心瘢痕，纖細(xì)的纖維條索呈放射狀向周圍延伸，纖維間隔與肝細(xì)胞間可見小膽管增生

3 討 論

3.1 臨床特點(diǎn)與病理特征 FNH是一種肝臟良性富血供的占位性病變，較少見，多見于中青年女性[2]，與口服避孕藥無明確關(guān)系，無遺傳傾向。該病一般無癥狀，常因體檢或行腹部影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，本研究5例中，有3例因上腹部隱痛不適來診，2例為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。FNH多為單發(fā)，僅有10%～20%為多發(fā)。FNH病灶多位于近肝表面的實(shí)質(zhì)內(nèi)，90%以上的FNH無包膜，病灶邊界較清楚，多呈分葉狀。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NH的實(shí)性部分由排列異常的肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞及毛細(xì)膽管組成,中央為增生的纖維間隔。增生的纖維組織間隔向四周放射狀將肝組織分隔成結(jié)節(jié)樣腫塊。鏡下病理見腫塊實(shí)質(zhì)內(nèi)具有大量功能正常的肝細(xì)胞、增生的結(jié)締組織、畸形膽管、Kupffer細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及異常血管影。中央星狀瘢痕、畸形厚壁血管及毛細(xì)膽管增生是FNH典型組織學(xué)特征[3]。

3.2 診斷與鑒別診斷 FNH典型的CT表現(xiàn)為平掃呈等密度或略低密度，中央瘢痕呈更低密度, 本研究5例均符合。增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)慢出”的特點(diǎn),動(dòng)脈期病灶顯著強(qiáng)化，中央瘢痕無強(qiáng)化改變；門靜脈期病灶呈等或稍高密度改變，中央瘢痕仍無強(qiáng)化；延遲掃描低密度瘢痕逐漸強(qiáng)化[4]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[4]報(bào)道基本相同。本研究5例FNH病灶內(nèi)均無鈣化，但有2例FNH中央瘢痕或病灶周圍可見迂曲增粗的畸形血管，對診斷有一定幫助。FNH的CT強(qiáng)化方式與MRI增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化方式類似[5]。FNH動(dòng)脈血供豐富是其動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的原因。門靜脈期及實(shí)質(zhì)期表現(xiàn)為等或稍高密度是因?yàn)椴≡钤錾母渭?xì)胞及增生的小膽管呈異常結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，對比劑向血管外擴(kuò)散進(jìn)入組織細(xì)胞間隙，滯留時(shí)間較正常肝組織延長，從而出現(xiàn)強(qiáng)化程度仍高于周圍肝實(shí)質(zhì)。

FNH的DSA表現(xiàn)多為肝動(dòng)脈供血[6]，病灶中央的畸形血管以擴(kuò)張的毛細(xì)血管、微小的動(dòng)靜脈畸形及小血管瘤為主，呈現(xiàn)離心性供血表現(xiàn)。本研究5例均由肝動(dòng)脈供血，動(dòng)脈期可見粗大的供血?jiǎng)用}，部分病例呈“手抱球”征象，從病灶中央向外周放射狀分布，染色時(shí)間明顯較長，實(shí)質(zhì)期及靜脈期均勻染色，本研究中有4例可見早顯粗大引流靜脈。FNH的增生結(jié)節(jié)起源于1個(gè)或多個(gè)中央瘢痕，呈分葉狀，中央瘢痕含有畸形的血管結(jié)構(gòu)，放射性纖維間隔包繞其周圍，并與周圍正常肝組織分界清楚。帶中心瘢痕的供養(yǎng)動(dòng)脈和放射性血管結(jié)構(gòu)是FNH的獨(dú)特表現(xiàn)。

3.2.1 與肝臟其他富血供腫瘤鑒別 (1)肝細(xì)胞癌：常有肝硬化背景，肝癌的發(fā)生、發(fā)展與層黏蛋白的過表達(dá)有關(guān)[7]。影像學(xué)大多呈“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)—?jiǎng)用}期明顯強(qiáng)化，門脈期和延遲掃描大多為低密度，界限較清楚[8]；腫瘤較大時(shí)中心常見更低密度壞死灶，多伴有甲胎蛋白的明顯升高，多有假包膜。FNH一般發(fā)生于正常肝臟背景，本研究5例均無肝病病史。增強(qiáng)掃描對于鑒別兩者非常有意義，在門脈期FNH呈等密度，有別于肝細(xì)胞癌的低密度。(2)肝細(xì)胞腺瘤：女性多見，多有長期服用避孕藥病史，其具有出血和惡性變的傾向，主張手術(shù)治療。CT平掃為低或等密度占位性病變，出血、鈣化部位可為高密度，邊緣光滑，周圍可見“透明環(huán)”影；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見腫瘤均勻強(qiáng)化，門脈期病變密度下降與正常肝組織呈等密度，延遲期呈低密度[9]。肝細(xì)胞腺瘤與FNH鑒別的關(guān)鍵在于中央瘢痕，F(xiàn)NH常見中央瘢痕，本研究5例病灶內(nèi)均見中央瘢痕影，而腺瘤一般不見中央瘢痕。兩者于延遲期亦不同，F(xiàn)NH呈中央瘢痕強(qiáng)化，腺瘤呈低密度。(3)肝血管瘤：典型的血管瘤增強(qiáng)特點(diǎn)為早期從周邊開始呈斑點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強(qiáng)化，逐漸向中心擴(kuò)展，延遲期呈等密度或高密度充填。與不典型血管瘤鑒別困難，但多排螺旋CT多期增強(qiáng)掃描中,不典型血管瘤仍具有強(qiáng)化特點(diǎn)[10]。

3.2.2 與其他肝臟病變鑒別 (1)纖維板層肝細(xì)胞癌：纖維板層肝細(xì)胞癌(fibrolamellar bepatocellular carcinoma.FLHC)是一種罕見的肝臟腫瘤，組織學(xué)特征是板層狀纖維化。多發(fā)生于無肝硬化的青少年和年輕人,病因目前尚不清楚，臨床表現(xiàn)沒有特異性,實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查有助于診斷[11]。其瘢痕一般較大，CT平掃為略低密度，5～20 min延時(shí)強(qiáng)化。(2)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：病灶平掃表現(xiàn)為低密度影,多數(shù)邊界不清楚,常伴病灶周邊膽管擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石及肝葉萎縮;增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶周邊環(huán)形、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化,靜脈期及延遲10～15 min后掃描病灶有進(jìn)一步充填強(qiáng)化,呈現(xiàn)漸進(jìn)性強(qiáng)化的特點(diǎn)[12]。FNH一般沒有膽管擴(kuò)張和肝內(nèi)膽管結(jié)石，F(xiàn)NH動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯強(qiáng)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。本研究5例均未見膽管擴(kuò)張及肝內(nèi)膽管結(jié)石，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期CT值為123.5 Hu。(3)海綿狀血管瘤：FNH與典型的海綿狀血管瘤鑒別容易。CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示動(dòng)脈期從瘤灶邊緣結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，逐漸向心性增強(qiáng)，延遲掃描瘤灶變?yōu)榈让芏扔?。FNH需要與不典型的海綿狀血管瘤鑒別。不典型海綿狀血管瘤可表現(xiàn)離心性強(qiáng)化、含有多發(fā)液平面、帶蒂[13]。FNH除中央瘢痕外其余部分動(dòng)脈期呈明顯均勻強(qiáng)化，很少有液平面，二者可茲鑒別，本研究5例均未見液平面影。

綜上所述，典型的FNH具有其典型的CT和DSA表現(xiàn)特點(diǎn)，CT和DSA聯(lián)合檢查對臨床確診FNH具有重要價(jià)值，同時(shí)DSA可以作為需要介入治療病例的選擇手段[14]。確診有困難時(shí)，可結(jié)合MRI或核素檢查來幫助診斷。

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(2017-02-11收稿 2017-06-10修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

CT and DSA diagnosis of focal nodular hyperplasia of livers

TONG Lunbing，ZHAO Jian，ZHU Yuanyi，and MA Wanhui.
Department of Radiology，Sichuan Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force, Leshan 614000,China

Objective To investigate the diagnostic value of CT and DSA in focal nodular hyperplasia (FNH) of the liver.Methods CT and DSA images of five patients with pathologically proved FNH were collected. The clinical,pathological and imaging findings were analyzed retrospectively.Results These five cases were solitary tumors.CT scan showed low density masses of uneven density, with clear boundaries.In the arterial enhanced scan, lesions were significantly enhanced.The central strip or radial non-reinforcement scar shadow in the portal venous phase lesions showed changes without a strong central scar.In the delayed scanning, the low density scar was gradually strengthened. In the DSA examination, lesions were hypervascular,arterially tortuous and thickening, with radial distribution,dyeing uniformity and clear boundaries in the lesions.Conclusions FNH has some characteristics in multiphase CT scan and DSA performance The combination of the two examination methods is of great value in diagnosis and differential diagnosis.

liver；focal nodular hyperplasia；CT；digital subtraction angiography

童倫兵，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

614000 樂山，武警四川總隊(duì)醫(yī)院放射科

R575.29；R816.5