李慧娣，向定成，張金霞，肖華，易紹東，李愛敏，龍鋒

(1南方醫(yī)科大學，廣州 510515；2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院；3南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院)

不同部位AMI患者發(fā)病48 h內(nèi)血漿BNP水平變化及其對近期并發(fā)心力衰竭的預測價值

李慧娣1,2，向定成1,2，張金霞2，肖華3，易紹東2，李愛敏2，龍鋒2

(1南方醫(yī)科大學，廣州 510515；2廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院；3南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院)

目的 觀察不同部位急性心肌梗死(AMI)患者發(fā)病48 h內(nèi)血漿腦鈉肽(BNP)水平變化，并探討其對住院期間并發(fā)心力衰竭(HF)的預測價值。方法 發(fā)病12 h內(nèi)行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的AMI患者70例，按照心梗發(fā)生部位不同分為前壁組41例和非前壁組29例，比較術(shù)后1 h內(nèi)及發(fā)病12、20、24、48 h(分別計為T1～T5)血漿BNP；記錄患者住院期間HF發(fā)生情況，通過繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)確定各時點BNP對AMI患者住院期間并發(fā)HF的預測價值。結(jié)果 與非前壁組比較，前壁組T1～T4時點血漿BNP水平升高；與同組T1時點比較，兩組T2～T5時點血漿BNP水平升高；與同組T2時點比較，兩組T3、T4時點血漿BNP水平升高；與同組T3、T4時點比較，兩組T5時點血漿BNP水平降低；P均<0.05。ROC曲線分析顯示，前壁組T1～T5時點BNP水平預測AMI住院期間并發(fā)HF的曲線下面積(AUC)分別為0.800、0.831、0.831、0.835、0.885，其中T5時點AUC最大，此時BNP預測HF的最佳分界值為169.6 pg/mL，靈敏度和特異度分別為92.3%、70.0%；非前壁組在T1～T5時點BNP水平預測住院期間并發(fā)HF的AUC分別為0.653、0.801、0.847、0.784、0.761，其中T3時點AUC最大，此時BNP預測HF的最佳分界值為178.5 pg/mL，靈敏度和特異度分別為100.0%、68.7%。結(jié)論 前壁和非前壁AMI發(fā)病48 h內(nèi)BNP水平呈現(xiàn)先快速升高后緩慢下降的單峰趨勢，達峰時間在發(fā)病20～24 h；不同部位AMI各時間點血漿BNP水平對AMI住院期間并發(fā)HF預測價值不同，發(fā)病48 h血漿BNP水平對前壁并發(fā)HF的預測價值最高，發(fā)病20 h血漿BNP水平對非前壁并發(fā)HF的預測價值最高。

急性心肌梗死；腦鈉肽；心力衰竭

腦鈉肽(BNP)是一種多肽類心臟神經(jīng)激素，其分泌主要受左心室容量負荷、室壁張力等因素調(diào)控[1]。急性心肌梗死(AMI)后心肌出現(xiàn)缺血、壞死導致心臟收縮力減弱、順應性下降，出現(xiàn)心肌牽張，心室舒張末期容量及室壁張力負荷增大，引起B(yǎng)NP爆發(fā)性合成和分泌[2]。研究[3]表明，BNP水平受性別、年齡、腎功能等多種因素影響。另有研究[4]證實，AMI后BNP水平隨時間變化而變化，且早期BNP檢測對AMI預后評估具有重要價值[5,6]。然而，梗死部位是否影響AMI早期BNP動態(tài)變化目前尚不明確，而且早期哪個時間點的BNP水平對AMI住院期間并發(fā)心力衰竭(HF)的預測價值更高亦未見相關(guān)報道。本研究觀察了不同部位AMI患者血漿BNP水平變化，并探討其對住院期間并發(fā)HF的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1～7月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院收治的AMI患者70例，男61例，女9例；年齡23～82歲；所有病例均于發(fā)病12 h內(nèi)行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。AMI診斷標準參考2013年ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死指南[7]和2014年ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南[8]。排除可能影響B(tài)NP水平的常見疾病，包括各種原因引起的肺動脈高壓、肺源性心臟病、陳舊性心肌梗死、慢性心力衰竭及嚴重的肝、腎功能不全和顱腦疾病者。所有入選患者均嚴格按照AMI指南進行規(guī)范的冠心病二級預防治療，出現(xiàn)并發(fā)癥時及時對癥治療。按照AMI發(fā)病部位將入選患者分組，其中前壁組41例[前壁心肌梗死包括前間壁(V1～3導聯(lián))、前壁(V2～4導聯(lián))、前側(cè)壁(V4～6導聯(lián))、廣泛前壁(V1～6導聯(lián))、高側(cè)壁(I～aVL導聯(lián))]、非前壁組29例[非前壁心肌梗死包括下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián))、后壁(V7～9導聯(lián))、右室(V3R～5R導聯(lián))]。

1.2 BNP、肌鈣蛋白I(TnI)檢測及HF病例、再灌注時間記錄和腎小球濾過率(eGFR)測算 ①BNP：所有入選對象在安靜平臥位狀態(tài)下，用含有K2 EDTA抗凝劑的真空采血管采集術(shù)后1 h內(nèi)及發(fā)病12、20、24、48 h(分別計為T1～T5)外周靜脈血5 mL，室溫下30 min內(nèi)進行床邊快速檢測BNP；試劑盒及檢測儀器由微點生物技術(shù)有限公司提供，測定水平范圍為5～5 000 pg/mL，檢測原理是基于熒光免疫和微流技術(shù)的快速檢測；采用機內(nèi)檢測模式進行檢測，輸入患者編號，檢測項目選擇BNP檢測，將檢測試劑卡放置于檢測儀的試劑盒托架上，用移液器取250 μL全血樣本一次性加入檢測卡的加樣口，然后點擊“START”，定量熒光免疫檢測儀將會自動開始檢測，20 min內(nèi)顯示結(jié)果。②TnI：所有研究對象于入院后行急診PCI前在安靜平臥位狀態(tài)下抽取外周靜脈血5 mL，采用免疫熒光法床邊檢測入院時TnI，試劑盒及檢測儀器由微點生物技術(shù)有限公司提供。③HF：記錄患者在住院期間HF的發(fā)生情況，診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]。④eGFR：所有研究對象于入院后急診PCI前在安靜平臥位狀態(tài)下抽取外周靜脈血5 mL，2 850 r/min，離心3 min，分離取血清；采用德國利霸(XL300)全自動生化分析儀檢測肌酐(Cr)，采用改良MDRD公式[10]計算eGFR，eGFR=(mL/min/1.73 m2)=186×[Cr(μmol/L)×0.011 3]-1.154×年齡0.203×(0.742女性)×(1.233中國人)。⑤再灌注時間：指AMI患者發(fā)病至球囊擴張時間，此部分數(shù)據(jù)從我院胸痛中心數(shù)據(jù)庫獲取，若入選病例的再灌注時間為發(fā)病10～12 h，術(shù)后1 h與發(fā)病12 h時間點相距較近，此部分病例只收集發(fā)病12 h的數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時點血漿BNP水平比較 不同時點血漿BNP水平比較結(jié)果見表1。

表1 兩組不同時點血漿BNP水平比較[pg/mL，M(Q1～Q3)]

注：與非前壁組比較，*P<0.05；與同組T1時點比較，ΦP<0.05；與同組T2時點比較，△P<0.05；與同組T3時點比較，κP<0.05；與同組T4時點比較，ΨP<0.05。部分患者急診PCI術(shù)后1 h已接近發(fā)病12 h，此部分患者未檢測術(shù)后1 h BNP水平，只檢測發(fā)病12 h BNP水平，故T1時間點前壁組n=33，非前壁組n=27。

2.2 兩組不同時點BNP水平預測AMI住院期間并發(fā)HF的ROC曲線分析 住院期間，前壁組發(fā)生HF 19例，非前壁組有11例。ROC曲線分析顯示，前壁組在T1～T5時點BNP水平預測AMI住院期間并發(fā)HF的AUC分別為0.800(P=0.004)、0.831(P=0.002)、0.831(P=0.002)、0.835(P=0.001)、0.885(P<0.001)，其中T5時點AUC最大，此時BNP水平預測HF的最佳分界值為169.6 pg/mL，靈敏度和特異度分別為92.3%、70.0%。非前壁組在T1～T5時點BNP水平預測住院期間并發(fā)HF的AUC分別為0.653(P=0.183)、0.801(P=0.009)、0.847(P=0.003)、0.784(P=0.014)、0.761(P=0.023)，其中T1時點BNP對HF無預測價值，而T3時點AUC最大，此時BNP預測HF的最佳分界值為178.5 pg/mL，靈敏度和特異度分別為100.0%、68.7%(詳見表2)。

表2 兩組不同時間點BNP水平預測AMI住院期間并發(fā)HF的ROC曲線分析結(jié)果

注：AUC：曲線下面積；95%CI：95%可信區(qū)間；最佳分界值：約登指數(shù)最大時的BNP水平，約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1。

2.3 兩組血清TnI及eGFR、再灌注時間比較 結(jié)果見表3。

表3 兩組血清TnI及eGFR、再灌注時間比較

注：與非前壁組比較，*P<0.05。

3 討論

AMI發(fā)生后心肌缺血、壞死，梗死區(qū)域和非梗死區(qū)域的心肌收縮不協(xié)調(diào)，左心室舒張末期壓力增高、容量增大，刺激存活的心肌細胞爆發(fā)性合成及分泌BNP[2]。本研究顯示，前壁組T1～T4時點血漿BNP水平均高于非前壁組。薛玲等[11]發(fā)現(xiàn)，前壁組AMI發(fā)生后16 h血漿BNP水平均較非前壁組高，此結(jié)果與本研究T1～T4時點檢測結(jié)果一致，這可能與左心室各壁心肌收縮對心臟泵功能影響差異有關(guān)。既往研究[12]證實，從前壁、前間隔、側(cè)壁到非前壁、后間隔各室壁收縮對整體泵功能的貢獻力度逐漸減弱，前壁的心尖區(qū)室壁是左心室最薄弱處，亦是曲率半徑最大處，因此AMI后局部更容易發(fā)生膨脹。故相對于其他壁AMI，前壁AMI后心臟收縮功能下降更明顯，心腔、室壁張力更容易增大，更容易引起B(yǎng)NP反射性釋放增加。此外，前壁AMI罪犯血管多為前降支，而前降支支配面積較廣，造成梗死面積相對較大、心臟泵功能受損越嚴重，同樣引起B(yǎng)NP水平升高[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，前壁組血清TnI水平高于非前壁組，從側(cè)面應證了這個說法。然而毛懿等[14]發(fā)現(xiàn)，前壁、非前壁AMI患者發(fā)病第2～7天血漿BNP水平比較無統(tǒng)計學差異，此與本研究T5時點檢測結(jié)果一致，這可能與檢測時間相關(guān)，在此時間段不同室壁AMI所造成的血流動力學差異已基本得到代償，而其中更深層次的原因還有待進一步研究。既往研究[3]顯示，腎功能可通過影響B(tài)NP在體內(nèi)的代謝從而影響B(tài)NP在體內(nèi)的水平，另外再灌注時間也可以通過影響心肌梗死面積從而影響心功能，最終導致BNP水平的不同。本研究中，兩組eGFR、再灌注時間比較無統(tǒng)計學差異，不考慮本研究中BNP組間差異由腎功能和再灌注時間不同引起。本研究兩組患者BNP水平基本變化規(guī)律一致，均為單峰，在早期均呈現(xiàn)快速上升趨勢，在20～24 h達到峰值，后緩慢下降，且非前壁組以更加平緩的速度下降。既往研究AMI后BNP動態(tài)演變規(guī)律的研究較少，Morita等[15]動態(tài)檢測50例AMI患者發(fā)病7 d內(nèi)BNP水平，發(fā)現(xiàn)7 d內(nèi)BNP水平曲線表現(xiàn)為單峰和雙峰兩種模式。單峰模式中BNP在發(fā)病(20.3±1.5)h達到峰值[(244±45 )pg/mL]；雙峰模式中BNP在發(fā)病(19.5±1.4)h達到第1個峰值[(382±43)pg/mL]，并在第(5±1)天達到第2個高峰[(416±68)pg/mL]，且雙峰模式更容易在前壁AMI中出現(xiàn)。本研究兩組患者在發(fā)病48 h內(nèi)的BNP水平均為單峰模式，達峰時間上述研究結(jié)果相差不大，但達峰水平存在差異，前壁組峰值與上述研究中雙峰模式第1個峰值更接近，而非前壁組與單峰模式下的峰值更接近，但本研究只檢測AMI發(fā)病48 h內(nèi)BNP水平，若進一步觀察7 d或更長時間，前壁組是否會出現(xiàn)第2個峰值，下壁組是否仍為單峰有待我們進一步去研究。綜上所述，AMI發(fā)生的部位影響了各個時間點BNP的水平，但不影響B(tài)NP水平的總體動態(tài)變化規(guī)律。

既往研究已證實，AMI后BNP水平能預測患者預后，但AMI早期不同時間點BNP是否均能預測住院期間并發(fā)HF，且在不同梗死部位患者中價值是否相同，目前未見相關(guān)報道。本研究根據(jù)ROC曲線的AUC大小判斷預測價值，結(jié)果顯示不同部位AMI在不同發(fā)病時間的BNP水平對AMI住院期間并發(fā)HF的預測價值不同。除外非前壁組中術(shù)后1 h的BNP無法預測住院期間HF的發(fā)生，其他時間點均具有預測價值，前壁組發(fā)病48 h的BNP水平預測價值最大，而非前壁組發(fā)病20 h的BNP水平預測價值最大。AMI后BNP的大量合成和釋放是源于左心室舒張末期壓力增高和容量增大，是繼發(fā)于血流動力學改變的代償性反應，相對于血流動力學的改變存在一定滯后性，部分時間點可能無法真實、即時地反映患者心功能失代償狀態(tài)，因此可能導致各時間點BNP水平預測AMI住院期間并發(fā)HF的效能存在差異。該結(jié)論可為臨床醫(yī)師在AMI早期選擇合適的時間點檢測BNP提供依據(jù)，以便早期識別高危HF患者，對進一步改善AMI患者的預后具有重要意義。

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Dynamic changes of plasma BNP levels within 48 h in patients with acute myocardial infarction at different sites and their predictive value for recent concurrent heart failure

LIHuidi1,XIANGDingcheng,ZHANGJingxia,XIAOHua,YIShaodong,LIAimin,LONGFeng

(1SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,China)

Objective To observe the dynamic changes of plasma brain natriuretic peptide (BNP) levels within 48 h from the onset of acute myocardial infarction (AMI) at different sites in patients and to explore their predictive values for recent concurrent heart failure (HF).Methods According to the infarction sites, 70 patients with AMI who underwent emergency percutaneous coronary intervention (PCI) within 12 hours from AMI onset were divided into the anterior wall group (n=41) and non-anterior wall group (n=29). And the levels of plasma BNP were compared within 1 h after PCI and at 12, 20, 24, and 48 h after AMI onset (T1-T5, respectively). The incidence of HF during hospitalization was recorded. The predictive value of BNP at each time point for the recent concurrent HF was determined by using the receiver operating characteristic (ROC) curve.Results Compared with the non-anterior wall group, the level of plasma BNP was higher than that in the anterior wall group at T1-T4. The levels of plasma BNP at T2-T5in each of the two groups increased as compared with that at T1. The levels of plasma BNP at T3and T4in each of the two groups increased as compared with that at T2. The levels of plasma BNP at T5in each of the two groups decreased as compared with that at T3and T4(allP<0.05). ROC curve analysis showed that, in the anterior wall group, the areas under the curve (AUC) of the BNP levels in predicting AMI complicated with HF during hospitalization at T1-T5were 0.800, 0.831, 0.831, 0.835, and 0.885, respectively. The maximum AUC was at T5, its best cutoff value of BNP was 169.6 pg/mL, and its sensitivity and specificity were 92.3% and 70.0%, respectively. In non-anterior wall group, the AUC of the BNP levels in predicting AMI complicated with HF during hospitalization at T1-T5were 0.653, 0.801, 0.847, 0.784, and 0.761, respectively. The maximum AUC was at T3, its best cutoff value of BNP was 178.5 pg/mL, and its sensitivity and specificity were 100.0% and 68.7%, respectively. Conclusions Within 48 h after AMI onset, BNP level first increases fast and then decreases slowly, and it reaches the peak at 20-24 h after AMI onset. The predictive value of BNP at different sites of AMI is different at different time points. The predictive value of BNP at 48 h after AMI onset is the highest in predicting AMI complicated with HF in the anterior AMI, and the predictive value of BNP at 20 h is the highest for non-anterior AMI.

acute myocardial infarction; brain natriuretic peptide; heart failure

廣東省信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展專項基金(粵經(jīng)信[2014]975號)；廣州市科技計劃專項(2014Y2-00068)；廣州市科技計劃產(chǎn)學研專項(201508020043)；廣州市重點實驗室建設專項(穗科信字[2013]163-15號)。

李慧娣(1990-)，女，在讀碩士，主要研究方向為冠心病。E-mail： 951950341@qq.com

向定成(1964-)，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，主要研究方向為冠狀動脈介入治療術(shù)后再狹窄及冠狀動脈痙攣。E-mail： dcxiang@foxmail.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.005

R541.4

A

1002-266X(2017)31-0017-04

2017-04-06)