肖勇洪　秦天楠　劉念

【摘 要】 彭江云教授認為，先天不足，后天失養(yǎng)，肝腎不足，腎督虧虛，風寒濕熱等邪氣乘虛深侵腎督之脈，滯留于經(jīng)絡關節(jié)為強直性脊柱炎的基本病因病機，臨床用藥以注重扶正、顧護脾胃、培補肝腎、善用附子、靈活配伍等為特色，常多手段配合治療以增強療效。

【關鍵詞】 脊柱炎，強直性；大僂；陽虛邪湊；附子；治療經(jīng)驗；彭江云

彭江云，主任醫(yī)師，教授，全國第二批名老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗繼承人，云嶺名醫(yī)。從事中醫(yī)臨床、科研、教學及醫(yī)院管理工作30余年。應用中醫(yī)藥辨治痹證經(jīng)驗豐富，對強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的診療效果顯著，頗具特色。

AS是一種慢性炎癥性進展性脊柱關節(jié)病，病變主要累及髖關節(jié)、骶髂關節(jié)和脊柱及其周圍軟組織，病情發(fā)展可累及機體其他臟腑和組織。臨床主要以腰骶部晨僵、疼痛及椎體活動受限等癥狀為主，疾病進展至晚期脊柱可出現(xiàn)“竹節(jié)樣”改變，致殘率較高，其病因和發(fā)病機制不明[1]。中醫(yī)學古籍無AS病名記載，據(jù)臨床癥狀將其歸于“痹證”范疇，大多數(shù)醫(yī)家將其稱為“腎痹”“骨痹”“大

僂”等[2-3]。

1 病因病機

彭江云教授認為，AS發(fā)病之關鍵病機可概括為陽虛邪湊，即肝腎不足，督脈虧虛為AS發(fā)病之本；賊邪外侵為發(fā)病之標。先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，導致肝腎不足，腎虧督寒，外邪乘虛侵襲腎督之脈，滯留于經(jīng)絡關節(jié)，氣血痹阻而發(fā)病。《素問·骨空論》謂：“督脈實則脊強反折，虛則頭重高搖之挾骨之有過者，取之所別也。”《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至合而為痹也……故骨痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”《諸病源候論·背僂候》曰：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽，陽氣精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋……則血氣調(diào)適，共相榮養(yǎng)也，邪不能傷。若虛則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！?/p>

2 治則治法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”《濟生方》謂：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。皆因體虛，腠理空虛，感風寒濕之氣而為痹也。”彭江云教授認為，內(nèi)虛不足為發(fā)病的關鍵所在，AS患者以寒證多見，急性期雖以濕熱瘀實證為主要表現(xiàn)，待緩解后亦常表現(xiàn)為寒證?？拙S萍等[4]研究提示，AS寒證患者較熱證患者脊柱受損程度更重。辨治AS謹守病機，善用溫藥，重視顧護脾胃、溫散寒濕、活血化瘀，尤其強調(diào)培補肝腎，通督祛邪。急性期常以邪實外感為主，祛邪不忘扶正；中晚期常以肝腎不足、督脈虧虛為要，培補肝腎當佐祛邪。

3 分證論治

3.1 腎虧督寒證 腎虧督寒證最常見，損害大。癥狀表現(xiàn)見脊背、腰骶部疼痛，酸楚重著，活動不利，惡寒，得溫痛減，小便清長。舌淡紅，苔白，脈沉細或沉弦。治宜溫腎強督、蠲痹通絡。方選附子桂枝湯加減，藥用附子（先煎3 h）30 g、桂枝20 g、白芍15 g、炙麻黃10 g、細辛5 g、羌活10 g、獨活10 g、熟地黃20 g、續(xù)斷15 g、骨碎補15 g、杜仲20 g、淫羊藿15 g、生姜15 g、大棗10 g、甘草10 g。脊柱上部偏重者，重用羌活；下半部偏重者，重用杜仲；脊背僵著者，加片姜黃；下肢關節(jié)腫痛者，加牛膝；上肢關節(jié)腫痛者，加桑枝；寒濕重者，附子重用至60～90 g；痰瘀互結(jié)者，加白芥子、法半夏、水蛭、僵蠶。

3.2 濕熱蘊結(jié)證 癥狀表現(xiàn)見脊背疼痛，髖部酸脹重著，脊柱強直畸形，活動受限，身熱不揚，口干苦，口不渴或渴不欲飲，納差，小便黃，大便結(jié)或粘滯不爽。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清利濕熱，益腎壯骨。方選四妙散加味，藥用蒼術(shù)、懷牛膝、地骨皮、補骨脂、骨碎補、秦艽、透骨草、杜仲、淫羊藿、薏苡仁、生姜各15 g，黃柏、羌活、獨活、大棗、乳香、沒藥、甘草各10 g。發(fā)熱者，加柴胡、黃芩；腫脹明顯者，加澤瀉、車前草；目赤澀痛者，加菊花、決明子；濕熱重者，加萆薢、豨薟草。

3.3 肝腎虧虛證 癥狀表現(xiàn)見脊背、腰骶部酸痛，腰膝酸軟少力，耳鳴，項背及腰骶強直畸形，體瘦低熱，肢涼畏寒。舌質(zhì)偏紅，苔少薄黃，脈沉細數(shù)。治宜滋補肝腎，強筋壯骨。方選獨活寄生湯加味，藥用獨活15 g、防風15 g、桂枝20 g、細辛5 g、秦艽15 g、懷牛膝15 g、杜仲15 g、桑寄生15 g、赤芍15 g、當歸20 g、川芎15 g、茯苓30 g、黨參30 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草10 g。陰虛明顯，加牡丹皮、生地黃；陽虛偏重，加肉桂、附子；夾濕濁者，加薏苡仁、防己。

4 其他療法

4.1 功能鍛煉 彭江云教授結(jié)合多年臨床觀察，認為AS患者應當以功能鍛煉為基礎療法，患者能否堅持鍛煉對預后起到至關重要的作用。

4.2 針灸療法 針灸是中醫(yī)特色療法之一，《金匱要略》云：“脊強者，五痓之總名。其證卒口噤背反張，而瘛瘲。諸藥不已，可灸身柱大椎陶道穴。”近年來以針灸結(jié)合熱、電、磁等治療AS取得良好療效。彭江云教授辨治AS常在方藥的基礎上配合使用針灸療法，尤其是督灸療法受到患者喜愛，常能增強療效[5]。

4.3 中西醫(yī)結(jié)合 彭江云教授認為，AS病情復雜，尚無法根治，中醫(yī)藥在辨治AS上雖有一定優(yōu)勢，但西醫(yī)學亦不可偏廢，中西醫(yī)結(jié)合治療AS可明顯提高臨床診治療效，尤其是急性期，合用西藥可迅速緩解癥狀，減少病患痛苦。目前西醫(yī)治療AS主要以非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑為主，若關節(jié)病變嚴重者可行外科手術(shù)治療[6]。

5 病案舉例

患者，男，26歲，2016年8月29日初診。訴腰骶部及雙大腿內(nèi)側(cè)根部反復疼痛3年余。曾于云南某醫(yī)院診斷為AS，口服柳氮磺吡啶腸溶片、雙氯芬酸鈉緩釋片等藥治療，癥狀緩解，病情時有反復?，F(xiàn)癥見腰骶部及雙大腿內(nèi)側(cè)根部疼痛，活動受限，晨起腰骶部晨僵，手足逆冷，未訴異常汗出，時覺胃脘部不適，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈弦細。西醫(yī)診斷為強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷為大僂，腎虧督寒證。治宜溫腎強督，蠲痹通絡。方選附子桂枝湯加減。藥用附子（先煎3 h）30 g、桂枝15 g、炙麻黃10 g、杭白芍15 g、細辛6 g、羌活10 g、獨活10 g、熟地黃20 g、鹿角膠10 g、淫羊藿15 g、續(xù)斷15 g、骨碎補15 g、杜仲20 g、懷牛膝20 g、白豆蔻10 g、生姜15 g、大棗10 g、甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎3次，分早、中、晚3次飯后溫服。囑患者配合本院AS鍛煉操每日早晚鍛煉2次，每次約20 min，服藥期間禁生冷之品，勿勞累，規(guī)律作息。

2016年10月14日二診，因服藥后改善明顯，故自行繼服上方14劑?，F(xiàn)腰骶部及雙大腿內(nèi)側(cè)根部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，活動無明顯受限，晨起腰骶部稍有晨僵，怕冷，胃脘部無不適，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。效不更方，上方去白豆蔻，10劑，服藥法同前。

2017年6月12日三診，患者訴服藥后基本緩解，故停藥至今。近10 d腰骶痛復作再來就診，遇寒加重，程度較前減輕，納寐可，小便調(diào)，大便稀，每日2次；舌淡紅白膩，有齒痕，脈細緩。予上方加茯苓30 g、白術(shù)15 g、蓮肉15 g，10劑。

按語：彭江云教授對患者四診合參診斷為大僂（腎虛寒凝證）?；颊吣I虧督寒為內(nèi)因，寒邪乘虛深侵腎、督之脈，留滯于經(jīng)絡關節(jié)，阻痹氣血而成發(fā)為本病。其腰骶部及雙大腿內(nèi)側(cè)根部疼痛，活動受限，晨起腰骶部晨僵，手足逆冷，為陽虛失溫、腎虛寒凝之證，即“有寒故痛也”之謂，舌淡紅，苔白膩，脈弦細為之佐證?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇础吩唬骸胺蛲▌t不痛，理也，但通之之法，各有不同……寒者溫之使通，無非通之之法也?！惫手我詼仃栆婺I、蠲痹通絡為主。給予附子桂枝湯加減；二診患者明顯好轉(zhuǎn)，胃脘無不適，故去白豆蔻；三診患者大便偏稀，故加茯苓、白術(shù)、蓮肉滲濕止瀉。

附子桂枝湯方中重用附子（彭江云教授認為辨證準確的前提下重用附子效果明顯，但臨床應用需注意其毒性，一定要囑咐患者先煎、久煎至口嘗無麻舌感[7]），溫陽散寒止痛，培扶腎督陽氣，配合熟地黃、淫羊藿、鹿角膠、骨碎補、續(xù)斷、杜仲、細辛（久煎30 min以上，若單用或入散劑不超過3 g[8]）強督散寒，溫陽補腎補其內(nèi)虛；羌活、獨活、白芍、桂枝、炙麻黃等祛風散寒祛其外邪，且羌活走氣分，氣輕性烈，發(fā)散力強，能直上巔頂，橫行肢臂，獨活走血分，較厚性緩，能通行氣血，下至腿足，兩藥合用，相須相助；懷牛膝引藥下行，且有補益肝腎之用；白豆蔻合姜棗等藥調(diào)理脾胃；甘草調(diào)和諸藥，且合桂、芍、姜、棗以調(diào)和營衛(wèi)。

6 小 結(jié)

彭江云教授認為，AS的病因病機雖錯綜復雜，但總不離“正虛邪湊”之旨。正虛是AS發(fā)生的內(nèi)在基礎，外邪侵犯是AS發(fā)病的外在條件，故治療當以扶正祛邪兼顧，急性期主以祛邪、佐以扶正，緩解期主以扶正、輔以祛邪。彭江云教授指出，AS目前尚無法根治，當根據(jù)患者條件制訂治療方案，讓患者正確認識AS，長期堅持治療。臨床以解除患者痛苦為目的，并延緩病情進展，多手段配合應用，常能取得滿意的療效。

7 參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會風濕病學分會.強直性脊柱炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010，14（8）：557-559.

[2] 郭曉東.從補腎祛寒治尪湯看焦樹德教授治療強直性脊柱炎的思路[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（2）：47-48.

[3] 趙長偉，聞輝，黃丹奇，等.劉柏齡教授運用壯骨伸筋膠囊方治療強直性脊柱炎臨證經(jīng)驗[J].風濕病與關節(jié)炎，2015，4（6）：34-36.

[4] 孔維萍，金玥，朱笑夏，等.強直性脊柱炎寒熱證候的脊柱結(jié)構(gòu)損傷特點[J].中醫(yī)雜志，2015，56（12）：1026-1029.

[5] 劉春麗，肖勇洪，徐夢，等.從“扶陽”論治強直性脊柱炎[J].中國民族民間醫(yī)藥，2017，26（2）：8-10.

[6] 曾憲發(fā)，王長松.強直性脊柱炎的治療進展[J].中國醫(yī)刊，2012，47（2）：71-74.

[7] 彭江云.附子的臨床應用[C]//中國中西醫(yī)結(jié)合學會風濕病專業(yè)委員會.全國有毒中藥在風濕病治療中的應用與研究進展學習班講義，2010：61-68.

[8] 戴美友.“細辛不過錢”今說[J].中醫(yī)雜志，2005，46（6）：477.

收稿日期：2017-04-12；修回日期：2017-06-15