李欣明，賈洪順，任云燕，史 達，閻超群，袁陽光，李師思，梁 文，全顯躍

（1.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510280；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院PET中心，廣東 廣州 510515）

?中樞神經影像學?

第三腦室占位性病變的MRI診斷

李欣明1，賈洪順1，任云燕2，史 達1，閻超群1，袁陽光1，李師思1，梁 文1，全顯躍1

（1.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510280；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院PET中心，廣東 廣州 510515）

目的：探討第三腦室占位性病變的MRI影像學特征。資料與方法：回顧性分析48例第三腦室占位性病變的資料，46例經病理證實，2例轉移瘤原發(fā)腫瘤明確。結果：第三腦室內占位22例，跨第三腦室內外生長占位26例。根據(jù)腫瘤與第三腦室的角度及周圍腦實質的關系可區(qū)分腫瘤位于第三腦室內或跨第三腦室內外生長。第三腦室占位性病變大多具有年齡特征，蛛網膜囊腫、室管膜囊腫、脈絡叢乳頭狀腫瘤、顱咽管瘤、生殖細胞腫瘤及原始神經外胚層腫瘤好發(fā)于兒童及青少年。不同類型第三腦室占位性病變的MRI表現(xiàn)有所不同，部分具有特征性表現(xiàn)。結論：MRI能較好地區(qū)分第三腦室內或跨第三腦室內外生長占位，綜合發(fā)病年齡特征、MRI特點可提高診斷準確性。

腦室腫瘤；磁共振成像

第三腦室為腦脊液循環(huán)通路，前上方經室間孔與側腦室相通，后方經中腦導水管與四腦室相通，下方毗鄰下丘腦、灰結節(jié)、乳頭體和漏斗，兩側及后方分別與背側丘腦和松果體相鄰，部位非常關鍵。根據(jù)腫瘤發(fā)生部位不同，第三腦室占位性病變分為完全位于第三腦室內的占位和跨第三腦室內外生長的占位兩種類型，后者為第三腦室周圍結構發(fā)生的腫瘤大部突向第三腦室所致。MRI因具有軟組織對比好、多方位、多參數(shù)成像等優(yōu)點，目前已成為顱內腫瘤病變的首選檢查方法。本文回顧性分析了48例經病理證實為第三腦室占位性病變患者的臨床和MRI資料，目的是探討MRI對第三腦室占位性病變的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般材料

搜集2009年1月—2015年10月南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院及南方醫(yī)院第三腦室占位性病變患者48 例，男 27 例，女 21 例，年齡 0.6～61 歲，平均 24.5歲，46例經病理證實，2例為第三腦室轉移，原發(fā)腫瘤診斷明確，1例為混合性神經元膠質瘤轉移，1例為生殖細胞瘤轉移。

1.2 MRI設備及掃描方法

48例行MR檢查，其中44例行MR增強掃描，采用荷蘭Philips Achieva 3.0T TX MR掃描儀，標準頭頸部聯(lián)合線圈。常規(guī)行橫斷面TSE T1WI、TSE T2WI、液體反轉恢復成像 （Fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）掃描及矢狀面 T1WI掃描，矩陣 256×256，層厚6mm，層間距1mm，NSA 2，掃描參數(shù)：T1WI，TR 2 000ms，TE 20ms；T2WI，TR 3 000ms，TE 80ms；T2－FLAIR，TR 11 000ms，TE 125ms； 增強掃描，經肘靜脈注射對比劑 Gd－DTPA（劑量 0.1mmol/kg，拜耳，德國）后行橫斷面、冠狀面及矢狀面T1WI掃描。5 例行 3.0T 磁共振波譜（MR spectroscopy，MRS）成像掃描：采用多體素點分辨波譜技術，TR 2000ms，TE 45ms。4例行3.0T磁共振彌散加權成像（Diffusion weighted imaging，DWI）掃描：采用單次激發(fā)自旋回波EPI成像序列，掃描層面與橫斷面一致，b值設定為 0、1 000 s/mm2，TR shortest，TE shortest。

2 結果

本組48例第三腦室占位性病變中完全位于第三腦內占位22例，其中囊腫8例（蛛網膜囊腫3例、室管膜囊腫2例、膠樣囊腫2例及表皮樣囊腫1例），高級別星形細胞瘤、少突膠質細胞瘤、脈絡叢乳頭狀瘤、室管膜瘤、海綿狀血管瘤及轉移瘤各2例，節(jié)細胞膠質瘤、炎性肉芽腫各1例；跨第三腦室內外生長占位26例，其中顱咽管瘤7例，未成熟畸胎瘤6例，生殖細胞瘤4例，低級別星形細胞瘤4例（毛細胞黏液樣星形細胞瘤2例、毛細胞型星形細胞瘤及低級別纖維型星形細胞瘤各1例），高級別星形細胞瘤3例，原始神經外胚層腫瘤（PNET）、腦膜瘤各1例。本組39例有不同程度腦積水（39/48），44例可見第三腦室壁外凸改變 （44/48），37例可見腦脊液環(huán)繞（37/48）。第三腦室內腫塊中17例與腦室壁呈銳角（17/22），另外5例腫塊較大，占據(jù)整個第三腦室，19例與周圍腦實質邊界清楚（19/22）；跨第三腦室內外生長腫塊中20例與腦室壁呈鈍角（20/26），16例與周圍腦組織邊界欠清（16/26）。

本組3例蛛網膜囊腫均為兒童及青少年，平均年齡10歲；2例室管膜囊腫均為青少年，平均年齡16.5歲；2例脈絡叢乳頭狀瘤均為嬰幼兒，平均年齡0.8 歲；7 例顱咽管瘤中青少年 3 例，占 42.9%；10 例生殖細胞腫瘤均為兒童或青少年，平均年齡14.1歲。本組48例中46例以長T1長T2信號為主，其中3例顱咽管瘤、2例未成熟畸胎瘤、1例高級別膠質瘤、1例間變型室管膜瘤、1例海綿狀血管瘤、1例蛛網膜囊腫可見不同時期出血信號；1例未成熟畸胎瘤可見短T1長T2脂肪信號；1例表皮樣囊腫內見短T1長T2結晶膽固醇信號；1例膠樣囊腫以短T1長T2膽固醇肉芽腫信號為主，1例海綿狀血管瘤以等T1短T2為主的混雜信號。5例囊腫性病變行增強掃描，其中4例無強化，1例膠樣囊腫伴壞死及膽固醇肉芽腫形成可見輕度強化，高級別星形細胞瘤、脈絡叢乳頭狀瘤及生殖細胞腫瘤均呈明顯均勻或不均勻強化。1例膠質母細胞瘤、少突膠質細胞瘤、脈絡叢乳頭狀瘤及節(jié)細胞膠質瘤MRS表現(xiàn)為膽堿峰明顯升高，N－乙酰天門冬氨酸峰明顯降低，1例未成熟畸胎瘤因瘤內成分混雜，波譜基線不穩(wěn)。1例未成熟畸胎瘤、1例生殖細胞瘤及1例膠質母細胞瘤DWI彌散受限，1例海綿狀血管瘤無彌散受限。

圖1 室管膜囊腫。第三腦室內T2WI高信號占位。 圖2 蛛網膜囊腫。第三腦室后方囊性病灶并后方陳舊性出血。 圖3 膠樣囊腫伴壞死及膽固醇肉芽腫形成。室間孔區(qū)不均勻T1WI高信號占位。 圖4 膠質母細胞瘤。第三腦室區(qū)花環(huán)狀強化腫塊。Figure 1. Ependymal cyst.Hyperintensity mass in the third ventricle. Figure 2. Arachnoid cyst.Cystic lesions with old hemorrhage in the posterior of the third ventricle. Figure 3. Colloid cyst with necrosis and cholesterol granuloma.Heterogeneous T1WI high signal mass in the foramen of Monro. Figure 4. Glioblastoma.Mass with “flower lace” enhancement in the third ventricle.

3 討論

3.1 第三腦室占位性病變的定位診斷

與側腦室及第四腦室占位性病變比較，第三腦室占位發(fā)病較低。第三腦室占位起源復雜，既包括原發(fā)于第三腦室本身結構的腫瘤及腫瘤樣病變，又包括起源于第三腦室周圍結構而長入腦室的腫瘤，還包括部分腫瘤由來源于異位于第三腦室的組織發(fā)展而來，其中以第三腦室周圍結構起源腫瘤長入腦室者多見[1－2]，本組病例與文獻相符。由于第三腦室占位性病變見于新生兒至老年人各年齡段、種類多，術前通過影像學檢查對病變準確定位及定性，對患者治療方案的選擇至關重要，且直接關系患者的預后。定位診斷是第三腦室腫瘤影像診斷的首要環(huán)節(jié)，第三腦室內占位表現(xiàn)為：①與腦室壁呈銳角或占據(jù)整個第三腦室；②大多與周圍腦實質邊界清楚?？绲谌X室內外占位表現(xiàn)為：①第三腦室擴大且病變大多與腦室壁呈鈍角；②多與周圍腦實質邊界欠清。第三腦室外占位未長入則第三腦室內受壓變窄，第三腦室周圍有正常腦組織。

圖5 脈絡叢乳頭狀瘤。第三腦室內腫塊與第三腦室壁呈銳角，周圍腦脊液環(huán)繞。 圖6 室管膜瘤。第三腦室內輕度強化小結節(jié)，未造成腦室壁外凸改變。 圖7 海綿狀血管瘤。第三腦室前部可見含鐵血黃素沉積及新鮮出血。 圖8 顱咽管瘤。腫瘤位于鞍上及第三腦室，呈蜂窩狀強化。 圖9 未成熟畸胎瘤。第三腦室后方腫塊呈不均勻強化。 圖10 毛細胞黏液樣星形細胞瘤。鞍上及第三腦室內明顯強化實性腫塊。 圖11 節(jié)細胞膠質瘤。腫瘤呈分葉狀，增強掃描明顯均勻強化。 圖12 腦膜瘤。第三腦室及部分側腦室內輕度不均勻強化腫塊。Figure 5. Choroid plexus papilloma.Intraventricular mass was connected with third ventricular wall in an acute angle and was surrounded by cerebrospinal fluid. Figure 6. Ependymoma.Small nodules with mild enhancement in the third ventricle did not result in the change of the external wall of the ventricle. Figure 7. Cavernous hemangioma.Hemosiderin deposition and fresh hemorrhage in the anterior part of third ventricle. Figure 8. Craniopharyngioma.The tumor located in the suprasellar part and third ventricle showed honeycomb-like enhancement. Figure 9. Immature teratoma.Mass in the posterior of third ventricle showed inhomogeneous enhancement. Figure 10. Pilomyxoid astrocytoma.The tumor located in the suprasellar and third ventricle was obviously enhanced. Figure 11. Ganglioglioma.The tumor showed lobulated,homogeneous enhancement. Figure 12. Meningioma.The mass in the third ventricle and part of lateral ventricles showed mild inhomogeneous enhancement.

3.2 第三腦室內占位性病變

單純第三腦室內占位性病變少見，包括第三腦室先天性囊腫、膠質瘤、脈絡叢病變、血管畸形、轉移瘤及感染性病變等。第三腦室蛛網膜囊腫及室管膜囊腫是先天性腦室囊腫，這與本組病例均為青少年及兒童相符，本組均表現(xiàn)為第三腦室內較大囊性病灶，其中1例蛛網膜囊腫后方可見陳舊性出血，目前尚未見報道，文獻報道室管膜囊腫通常較小[1，3]，有待進一步總結，從本組病例看，兩者難于鑒別。膠樣囊腫是一種少見的腦內病變，文獻報道其表現(xiàn)為室間孔區(qū)類圓形小囊性病變，MRI信號多樣，通常無強化，邊緣強化罕見[4]，但本組1例囊腫體積較大且表現(xiàn)為不規(guī)則短T1長T2信號為主，增強掃描部分長T1區(qū)可見輕度強化，術后病理證實伴壞死及膽固醇肉芽腫形成。表皮樣囊腫內含固態(tài)結晶膽固醇及角蛋白性質的碎片，MRI信號不均，DWI呈特征性高信號[5]，與本例表現(xiàn)相符。第三腦室內高級別星形細胞瘤罕見，多見與成年人，目前僅報道13例，其中11例為膠質母細胞瘤，2例為間變型星形細胞瘤，壞死及環(huán)形強化提示膠質母細胞瘤[6]，本組2例均為膠質母細胞瘤，與周圍腦實質分界欠清，1例出血壞死并花環(huán)狀強化，1例少量壞死，增強掃描多個結節(jié)狀強化，DWI呈明顯高信號，MRS為典型膠質瘤波譜。本組2例少突膠質細胞瘤均表現(xiàn)為第三腦室內均勻長T1長T2信號，邊界尚清，增強掃描輕度強化，其中1例行MRS檢查為典型膠質瘤波譜。脈絡叢乳頭狀瘤多發(fā)生于2歲以內嬰幼兒，瘤體表面常呈顆粒狀，由于腫瘤刺激脈絡叢分泌腦脊液增多，周圍常見腦脊液包繞，脈絡叢乳頭狀瘤常伴有交通性腦積水，而其它多數(shù)腫瘤只引起梗阻性腦積水，文獻報道脈絡叢乳頭狀瘤MRS膽堿及乳酸峰增高[7-8]，本組1例行MRS檢查未見乳酸峰增高，需進一步搜集總結。第三腦室室管膜腫瘤少見[9]，本組1例室管膜瘤表現(xiàn)為第三腦室中部長T1長T2小結節(jié)，與周圍腦實質分界清楚，增強掃描輕度強化；第三腦室間變型室管膜瘤目前僅報道7例，本例腫塊巨大，可見囊變、出血壞死，與文獻報道相符[10]。第三腦室海綿狀血管瘤亦少見，目前僅報道29例，影像表現(xiàn)與腦實質內表現(xiàn)相同，MRI通常表現(xiàn)為混雜信號，T1WI及T2WI高信號與正鐵血紅蛋白相關，低信號與鈣化及纖維相關，周圍低信號環(huán)為含鐵血黃素沉積[11]，本組2例與文獻報道相符。第三腦室節(jié)細胞膠質瘤少見，Shono等首次報道第三腦室節(jié)細胞膠質瘤的影像表現(xiàn)，通過復習文獻[12-15]，筆者認為第三腦室內節(jié)細胞膠質瘤實性成分較腦實質節(jié)細胞膠質瘤明顯，仍待搜集總結。

3.3 跨第三腦室內外生長占位性病變

跨第三腦室內外生長占位性病變亦少見，可由鞍上、松果體區(qū)、孟氏孔等部位占位長入第三腦室，其中顱咽管瘤、生殖細胞腫瘤多見于兒童及青少年。在本組跨第三腦室內外生長占位中，鞍上-第三腦室前部占位多見于顱咽管瘤、毛細胞型星形細胞瘤及毛細胞黏液樣星形細胞瘤，松果體區(qū)-第三腦室后部占位多為生殖細胞腫瘤，第三腦室旁占位多為膠質瘤，孟氏孔-第三腦室前部占位為腦膜瘤。第三腦室前部顱咽管瘤少見，多起源于Rathke囊殘余上皮組織，也可起源于第三腦室底的漏斗或灰結節(jié)，腫瘤由鞍上突向第三腦室，又稱腦室內外型顱咽管瘤，常見于兒童，實性部分呈均勻或不均勻強化，囊壁則呈環(huán)形強化[16]，本組3例囊實性病例可見蜂窩狀強化，可能為其特征表現(xiàn)。未成熟畸胎瘤及生殖細胞瘤多見于20歲以下青少年及兒童，本組未成熟畸胎瘤均位于第三腦室后部，內部結構多樣，影像上表現(xiàn)為不均質混雜密度或信號，多為不均勻、環(huán)狀、結節(jié)狀強化[17]。生殖細胞瘤多見于中線結構，增強掃描時多呈均質顯著強化，可出現(xiàn)“鼠耳征”、“V形征”“蝶翼征”[18]。第三腦室星形細胞瘤多由周圍腦組織起源突入第三腦室內，如丘腦、透明隔及腦干[2]，本組3例跨第三腦室內外生長高級別星形細胞瘤表現(xiàn)為與周圍腦實質分界欠清的長T1長T2信號腫塊，增強掃描明顯強化，伴不同程度瘤周水腫是與其他腫瘤的主要鑒別點。本組4例低級別星形細胞瘤均位于鞍上，其中毛細胞型星形細胞瘤和毛細胞黏液樣星形細胞瘤多見于兒童及青少年，表現(xiàn)為位于鞍上第三腦室旁以實性成分為主的長T1長T2信號結節(jié)或腫塊影，邊界清楚，增強掃描呈均勻或不均勻明顯強化，內見無強化部分可作為兩者的鑒別點[19-20]，本組1例毛細胞黏液樣星形細胞瘤內見無強化區(qū)域。PNET多見于兒童及青少年，本例患者為青少年，顱內PNET為胚胎性腫瘤，常表現(xiàn)為巨大的、外觀復雜的半球占位，瘤周水腫輕，多伴有明顯囊變、壞死[21]，本例體積雖較小，但仍可見囊變、壞死。第三腦室腦膜瘤少見，側腦室腦膜瘤較常見，本例表現(xiàn)為孟氏孔區(qū)及第三腦室稍長T1稍長T2腫塊影，信號欠均勻，增強掃描不均勻強化，為孟氏孔區(qū)腦膜瘤突入第三腦室。

綜上所述，第三腦室腫瘤及腫瘤樣病變種類繁多，影像表現(xiàn)多樣，鑒別診斷存在一定難度，而第三腦室腫瘤的定性診斷正確與否直接關系到患者的治療方案和預后。MRI具有多參數(shù)、多平面成像的特點，能較好區(qū)分第三腦室內或跨第三腦室內外生長的占位性病變，可較好分辨腫塊內部不同組織成分及血供特點，結合腫瘤的發(fā)生部位及患者年齡等特點，可以提高診斷的準確性。

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MRI diagnosis of the third ventricular masses

LI Xin-ming1,JIA Hong-shun1,REN Yun-yan2,SHI Da1,YAN Chao-qun1,YUAN Yang-guang1,LI Shi-si1,LIANG Wen1,QUAN Xian-yue1
(1.Department of Radiology,Zhujiang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510280,China;2.Department of PET Center,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China)

Objective:To investigate MRI features of masses in third ventricle.Materials and Methods:The MRI findings of 48 patients with third ventricular masses were reviewed retrospectively.Forty－six cases were proved by pathology and 2 cases with metastasis which the primary tumors were proved.Results:There were 22 cases third ventricle masses and 26 cases lesions distorting or invading the third ventricle.Based on the angle between tumors and third ventricular wall and whether had clear margin with peritumor tissue could distinguish intraventricular masses and lesions distorting or invading the third ventricle.Most tumors in the third ventricle had age characteristics.The arachnoid cyst,ependymal cyst,choroid plexus papilloma,craniopharyngioma,germ cell tumors and primitive neuroectodermal tumor frequently occurred in children and teenagers.MRI manifestations of different tumors were different,some of them had characteristic manifestations.Conclusion:Magnetic resonance imaging can distinguish between intraventricular masses and lesions distorting or invading the third ventricle.Diagnostic accuracy can be improved by combining with patient’s age and MRImanifestations.

Cerebral ventricle neoplasms;Magnetic resonance imaging

R739.41；R445.2

A

1008－1062（2017）04－0229－04

2016－06－28；

2016－09－25

李欣明（1990－），男，廣東揭西人，醫(yī)師。 E－mail：lixinmingsmu＠163.com

全顯躍，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院放射科，510280。 E－mail：quanxianyue＠163.com