張斌斌 強(qiáng)亞勇 張培波 賀曉龍 汪 峰

延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科（陜西延安 716000）

一次性包皮環(huán)切縫合器手術(shù)時(shí)兩種麻醉方式的比較

張斌斌 強(qiáng)亞勇 張培波 賀曉龍 汪 峰*

延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科（陜西延安 716000）

隨著人們的生活水平提高，以及對(duì)男性外生殖器衛(wèi)生健康的認(rèn)識(shí)，男性包皮環(huán)切術(shù)顯得尤為重要，可以長(zhǎng)期有效的預(yù)防和干預(yù)好多疾病的發(fā)生，減少了人類乳頭狀瘤病毒（HPV）的發(fā)生[1]，預(yù)防了陰莖頭和包皮炎的發(fā)生，降低了陰莖癌的風(fēng)險(xiǎn)[2]，也減少艾滋病毒（HIV）感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。同時(shí)也避免了上尿路感染，尿道外口狹窄等疾病發(fā)生[4]。但大多數(shù)患者對(duì)包皮環(huán)切術(shù)前麻醉帶來(lái)的疼痛產(chǎn)生緊張情緒，害怕利多卡因陰莖根部進(jìn)針神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)疼痛，有的患者甚至恐針，尤其小兒患者，哭鬧躁動(dòng)，以至于不配合手術(shù)醫(yī)師，拒絕麻醉，從而無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行包皮環(huán)切手術(shù)。因此本院采用復(fù)方利多卡因乳膏外涂陰莖表面麻醉下，應(yīng)用一次性包皮環(huán)切縫合器術(shù)（disposable circumcision suture device，DCSD）[5]治療包皮過(guò)長(zhǎng)，取得了顯著成效，值得臨床上推廣?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

一、一般資料

收集了2015年1月至2017年3月在我科門診手術(shù)室應(yīng)用DCSD治療包皮過(guò)長(zhǎng)或者包莖青少年患者共181例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患有包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖的患者，自愿接受DCSD治療包皮過(guò)長(zhǎng)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的心肺腦血管疾病的患者，長(zhǎng)期服用精神類和麻醉類藥物的患者以及凝血功能異常的患者。按入院時(shí)間隨機(jī)編號(hào)，單號(hào)為復(fù)方利多卡因乳膏外涂陰莖表面麻醉組（簡(jiǎn)稱表面麻醉組），雙號(hào)為利多卡因注射劑陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉組（簡(jiǎn)稱神經(jīng)阻滯麻醉組）。復(fù)方利多卡因乳膏外涂陰莖表面麻醉組91例，包皮過(guò)長(zhǎng)48例，包莖43例，平均年齡（16.4±5.13）；利多卡因注射劑陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉組90例，包皮過(guò)長(zhǎng)52例，包莖38例，平均年齡（17.1±5.10），統(tǒng)計(jì)分析兩組年齡，疾病種類及伴發(fā)疾病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、麻醉方法

1. 表面麻醉組：術(shù)前讓患者平臥于手術(shù)床上，在患者陰莖非勃起自然狀態(tài)下用陰莖周徑測(cè)量表，測(cè)出相應(yīng)一次性包皮環(huán)切縫合器型號(hào)，然后手術(shù)醫(yī)師將復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司；藥準(zhǔn)字號(hào)：H20063466；規(guī)格：10g）2g均勻涂抹于患者包皮內(nèi)外板、陰莖體及根部。若是包莖患者應(yīng)用小棉簽蘸取復(fù)方利多卡因乳膏，從包皮口探入包皮內(nèi)板均勻涂抹，覆蓋一次性薄膜手套。然后患者在手術(shù)室外等候約10min，手術(shù)醫(yī)師用無(wú)菌平鑷試夾患者包皮，觀察患者臉部表情對(duì)疼痛的反應(yīng)，確定麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，然后應(yīng)用一次性包皮環(huán)切縫合器進(jìn)行手術(shù)。

2. 神經(jīng)阻滯麻醉組：術(shù)前讓患者平臥于手術(shù)床上，在患者陰莖非勃起自然狀態(tài)下用陰莖周徑測(cè)量表，測(cè)出相應(yīng)一次性包皮環(huán)切縫合器型號(hào)，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，2%的利多卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司；藥準(zhǔn)字號(hào)：H20023777；規(guī)格0.1g）5～10mL，在陰莖根部背側(cè)12點(diǎn)處，45度斜行進(jìn)針注射利多卡因0.3mL形成皮丘，然后垂直邊進(jìn)針邊回抽邊注射利多卡因，以防利多卡因誤注入血管內(nèi)發(fā)生麻藥中毒反應(yīng)，進(jìn)針受阻，感覺到很韌的白膜層，然后轉(zhuǎn)向陰莖一側(cè)，利用針頭弧度沿白膜層方向潛行前進(jìn)，邊進(jìn)針，邊回抽，邊注射利多卡因，直至陰莖腹側(cè)6點(diǎn)處，注意避讓尿道，緩慢退針頭至陰莖根部背側(cè)12點(diǎn)處，同法潛行陰莖另一側(cè)至陰莖腹側(cè)6點(diǎn)處。最后，用無(wú)菌紗布，輕揉陰莖根部約2min，確定藥物起麻醉效果后，應(yīng)用一次性包皮環(huán)切縫合器進(jìn)行手術(shù)。

三、手術(shù)方法

兩組均應(yīng)用DCSD（狼和牌，生產(chǎn)廠家：江西狼和醫(yī)療器械股份有限公司，批號(hào)20160702）進(jìn)行包皮環(huán)切手術(shù)，常規(guī)應(yīng)用3把血管鉗，一把血管鉗于系帶包皮內(nèi)外板交界處（6點(diǎn)），其余兩把血管鉗分別于包皮內(nèi)外板交界處3點(diǎn)和9點(diǎn)處，同時(shí)夾提包皮，使包皮口張開，包皮內(nèi)外板保持一定的張力，將鐘形陰莖頭座深入包皮口內(nèi)板內(nèi)，罩在陰莖陰莖頭上，并確保包皮內(nèi)板距冠狀溝位置約1cm，然后用無(wú)菌塑料扎圈沿鐘形陰莖頭座上包皮外板扎緊于鐘形陰莖頭座柄上，然后沿陰莖頭座柄套入吻合器，與陰莖陰莖頭座契合，用螺帽旋緊，取下保險(xiǎn)扣，用雙手握合吻合器手柄，保持約5s，放松吻合器手柄，將螺帽旋出，緩慢取出吻合器，以及切下的包皮，可看到無(wú)菌圖針間斷縫合切口一周，確保無(wú)出血后，油紗覆蓋切口，無(wú)菌紗布包裹，自黏性彈力繃帶包扎。

四、觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中的疼痛程度，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后滿意度以及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行分析。疼痛判定選用麻醉及手術(shù)中觀察患者的面部表情和詢問(wèn)患者對(duì)疼痛反應(yīng)情況，參照國(guó)際常用“馬克蓋爾法”疼痛評(píng)分法，將疼痛分為輕、中、重度3種程度[6]。術(shù)后3d復(fù)查患者的滿意度，采用李克特5級(jí)別評(píng)分[7]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）對(duì)比，兩組比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

一、兩組手術(shù)時(shí)間、疼痛程度比較

由表1可見，兩組除了手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，麻醉疼痛程度、術(shù)中疼痛程度以及術(shù)后滿意度的差異比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

二、兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

表面麻醉組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生7例，神經(jīng)阻滯麻醉組發(fā)生51例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表面麻醉組術(shù)后并發(fā)癥包括：術(shù)后出血3例（42.9%），傷口裂開4 例（57.1%）；神經(jīng)阻滯麻醉組術(shù)后并發(fā)癥包括：術(shù)后出血4 例（7.9%），傷口裂開5 例（9.8%），陰莖根部皮膚瘀斑15例（29.4%），陰莖根部皮下血腫或水腫7例（13.7%），術(shù)后麻醉處疼痛20例（39.2%），見表2。

結(jié) 果

表1 兩組手術(shù)時(shí)間，麻醉疼痛程度，術(shù)中疼痛程度以及術(shù)后滿意度比較情況n(%)

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較n(%)

本研究發(fā)現(xiàn)，表面麻醉組曾有3例患者術(shù)中出現(xiàn)疼痛，加用陰莖根部阻滯麻醉。因這3例患者均為包莖，包皮陰莖頭局部粘連很重，考慮與患者包皮口狹窄致使棉簽無(wú)法充分探入有關(guān)。

討 論

包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)是泌尿外科門診最常見的男性外生殖器疾病[8]。包皮環(huán)切術(shù)是其最常規(guī)的術(shù)式，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，包皮環(huán)切術(shù)式分為傳統(tǒng)術(shù)式和器械輔助術(shù)式，由于傳統(tǒng)術(shù)式存在手術(shù)歷時(shí)長(zhǎng)，術(shù)后外形不美觀、殘留包皮不對(duì)稱、術(shù)后包皮系帶處肉贅形成以及術(shù)后并發(fā)癥多等問(wèn)題，逐漸被器械輔助術(shù)式替代。在許多器械輔助包皮環(huán)切手術(shù)中，一次性包皮環(huán)切縫合器因具有簡(jiǎn)便易學(xué)、手術(shù)歷時(shí)短、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少以及外形美觀等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣大患者及家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)和接受[9]。通過(guò)本研究也體現(xiàn)出一次性包皮環(huán)切縫合器是最簡(jiǎn)單易學(xué)的手術(shù)方式。

目前臨床上一次性包皮環(huán)切縫合器包皮環(huán)切術(shù)常見的麻醉方式有陰莖根部針刺注射式神經(jīng)阻滯麻醉及陰莖根部浸潤(rùn)神經(jīng)阻滯麻醉等。傳統(tǒng)陰莖根部阻滯麻醉方式，麻醉效果好，但注射針頭進(jìn)針帶來(lái)的疼痛，使許多患者產(chǎn)生緊張情緒，尤其是近年來(lái)接受該手術(shù)的患者越來(lái)越小齡化，對(duì)疼痛的耐受也越差，患者往往在術(shù)中與醫(yī)生極不配合，哭鬧甚至躁動(dòng)，以至于手術(shù)無(wú)法進(jìn)行，同時(shí)針刺陰莖根部注射利多卡因麻藥在局部形成水腫或者血腫，影響術(shù)后傷口早期愈合[8]。為使術(shù)前麻醉帶來(lái)的疼痛能得到有效的減輕，甚至做到無(wú)痛，本研究采用復(fù)方利多卡因乳膏外涂表面浸潤(rùn)麻醉，這屬于無(wú)痛麻醉，它的應(yīng)用減輕了患者的緊張與恐懼，提高了患者及患兒家長(zhǎng)的滿意度，同時(shí)也增加了我科門診包皮環(huán)切手術(shù)量，值得在臨床上推廣。

復(fù)方利多卡因乳膏是一種局部皮膚黏膜表面浸潤(rùn)麻醉的復(fù)合藥物，阻滯神經(jīng)末梢疼痛受體，達(dá)到麻醉效果。這是一個(gè)混合了兩種止痛藥利多卡因和丙胺卡因的復(fù)方制劑，兩者分別為2.5%，以1:1比例互混聯(lián)合應(yīng)用[10]。丙胺卡因在肝臟主要是由酰胺水解甲基苯胺和n-propylalanine代謝，達(dá)到有毒的血藥濃度很低[11]。利多卡因通過(guò)控制鈉通道來(lái)阻滯神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)，麻醉起效快[12]。因此，復(fù)方利多卡因乳膏兩者聯(lián)合使用，加強(qiáng)麻醉效果，具有起效快，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和藥物毒性低等特點(diǎn)，直接涂抹在手術(shù)區(qū)域的皮膚，屬于無(wú)痛麻醉，麻醉效果良好。

傳統(tǒng)的利多卡因陰莖根部進(jìn)針注射神經(jīng)阻滯麻醉，在針頭刺入的過(guò)程中，引起局部疼痛和患者的恐針癥，同時(shí)在針刺麻醉的過(guò)程中，隨著麻醉的局部擴(kuò)散，引起陰莖皮膚局部的水腫，或刺傷局部毛細(xì)血管，可出現(xiàn)局部血腫和淤斑形成[13]；而陰莖根部皮膚局部涂抹復(fù)方利多卡因乳膏，避免了患者的恐針癥和針刺過(guò)程中帶來(lái)的疼痛感，同時(shí)較傳統(tǒng)的利多卡因陰莖根部進(jìn)針注射神經(jīng)阻滯麻醉風(fēng)險(xiǎn)小。本組7例出現(xiàn)皮下血腫或水腫，均在神經(jīng)阻滯麻醉組。兩組患者通過(guò)麻醉和術(shù)中評(píng)估患者疼痛數(shù)據(jù)可看出，表面麻醉組在麻醉和術(shù)中患者疼痛的程度明顯比神經(jīng)阻滯麻醉組低，可能與陰莖根部針刺阻滯麻醉中，部分患者恐針癥有關(guān)，再加上青少年對(duì)疼痛耐受差，或有的出現(xiàn)皮下水腫或血腫，直接影響手術(shù)效果，而復(fù)方利多卡因乳膏屬于無(wú)痛麻醉，避免了患者的疼痛和恐針心理，又避免了針刺陰莖根部麻醉時(shí)帶來(lái)的不良并發(fā)癥，如術(shù)后陰莖根部血腫和淤青形成，患者滿意度明顯高于神經(jīng)阻滯麻醉組。

綜上所述，復(fù)方利多卡因乳膏陰莖根部涂抹聯(lián)用一次性包皮環(huán)切縫合器較陰莖根部進(jìn)針注射麻醉藥物手術(shù)時(shí)間更短，疼痛更輕，患者及家長(zhǎng)更滿意，值得在臨床上推廣。

利多卡因; 麻醉, 局部; 包皮環(huán)切術(shù), 男性

1 Grabowski MK, Kong X, Gray RH, et al. Partner human papillomavirus viral load and incident human papillomavirus detection in heterosexual couples. J Infect Dis 2016; 213(6): 948-956

2 Kibira SP, Daniel M, Atuyambe LM, et al. Exploring drivers for safe male circumcision: Experiences with health education and understanding of partial HIV protection among newly circumcised men in Wakiso, Uganda. PLoS One 2017; 12(3): e0175228

3 Haacker M, Fraser-Hurt N, Gorgens M. Effectiveness of and financial returns to voluntary medical male circumcision for HIV prevention in South Africa: An incremental cost-effectiveness analysis. PLoS Med 2016; 13 (5): e1002012

4 Lv BD, Zhang SG, Zhu XW, et al. Disposable circumcision suture device: clinical effect and patient satisfaction. Asian J Androl 2014; 16(3): 453-456

5 Dias J, Freitas R, Amorim R, et al. Adult circumcision and male sexual health: a retrospective analysis. Andrologia 2014; 46(5): 459-464

6 聶歡, 高強(qiáng)利, 陳磊. 復(fù)方利多卡因乳膏在小兒商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用. 中華男科學(xué)雜志 2017; 23(2): 189-191

7 王立新, 劉鳳英, 劉龍, 等. 應(yīng)用一次性包皮環(huán)切縫合器與商環(huán)治療包皮過(guò)長(zhǎng)的療效比較. 中國(guó)性科學(xué) 2015; 24(8): 37-41

8 徐土珍, 朱紅衛(wèi), 呂伯東, 等. 一次性包皮環(huán)切縫合器行包皮環(huán)切術(shù)的護(hù)理體會(huì). 中華男科學(xué)雜志 2014; 20(6): 572-573

9 Huo ZC, Liu G, Li XY, et al. Use of a disposable circumcision suture device versus conventional circumcision: a systematic review and meta-analysis. Asian J Androl 2017; 19(3): 362-367

10 Kargar R, Aghazadeh-Nainie A, Khoddami-Vishteh HR. Comparison of the effects of lidocaine prilocaine cream (EMLA) and lidocaine Injection on reduction of perineal pain during perineum repair in normal vaginal delivery. J Family Reprod Health 2016; 10(1): 21-26

11 Manassero A, Fanelli A. Prilocaine hydrochloride 2% hyperbaric solution for intrathecal injection: a clinical review. Local Reg Anesth 2017; 31(10): 15-24

12 Gawali VS, Lukacs P, Cervenka R, et al. Mechanism of Modifcation, by lidocaine of fast and slow recovery from inactivation of voltage-gated Na+channels. Mol Pharmacol 2015; 88(5): 866-879

13 龍騰博,李美材,李行. 復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合一次性包皮縫合器在包皮環(huán)切術(shù)中的運(yùn)用. 中國(guó)男科學(xué)雜志2016; 30(12): 62-63

（2017-04-25收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.03.012

R 699.8; R 614.3

*通訊作者，E-mail: wangfeng1d0@163.com