于春曉劉 曄王鵬飛孔 波夏永強(qiáng)劉海濤

1. 棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院泌尿外科（山東棗莊 277800）；2. 棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

陰囊壞疽行陰囊修復(fù)重建

于春曉1劉 曄2王鵬飛1孔 波1夏永強(qiáng)1劉海濤1

1. 棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院泌尿外科（山東棗莊 277800）；2. 棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

目的總結(jié)陰囊壞疽的臨床特征和診治方法。方法復(fù)習(xí)2015年7月至2016年10月診治的3例陰囊壞疽致陰囊缺損患者臨床資料。結(jié)合文獻(xiàn)資料分析和討論陰囊壞疽的特征及治療。結(jié)果所有患者均早期、反復(fù)清創(chuàng)、封閉負(fù)壓引流、股前外側(cè)穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)重建，取得良好的效果。結(jié)論早期清創(chuàng)、引流后應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)，聯(lián)合股前外側(cè)穿支皮瓣轉(zhuǎn)移是治療陰囊壞疽致陰囊缺損修復(fù)重建的良好方法。

陰囊; 壞疽; 修復(fù)外科手術(shù)

陰囊壞疽為陰莖、陰囊等組織協(xié)同發(fā)生壞死性筋膜炎，是泌尿外科臨床中較罕見(jiàn)的生殖系統(tǒng)急重癥之一。為了提高陰囊壞疽的診治水平，本文總結(jié)分析我院2015年7月至2016年10月診治的3例患者的臨床資料，該3例所采用的綜合治療方法為早期、反復(fù)清創(chuàng)引流和封閉負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage, VSD），股前外側(cè)穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，取得較好的臨床療效。

資料與方法

一、臨床資料

3例陰囊壞疽患者，年齡60～82歲，平均75.5歲。其中原發(fā)性2例，繼發(fā)性1例，繼發(fā)于肛周膿腫。

二、臨床表現(xiàn)

入院時(shí)均出現(xiàn)陰囊、陰莖、肛周等組織顯著紅腫、瘙癢、疼痛?；颊叨唐趦?nèi)陰囊皮膚即轉(zhuǎn)變?yōu)樽虾谏⒈砥ご竺娣e脫落、真皮層廣泛滲液，均伴特殊的惡臭。壞疽蔓延至?xí)?、腹股溝?例，蔓延至下腹部、髂腰部和腰部1例，蔓延至?xí)幉?、腹股溝和肛周?例。

三、治療方法

1. 綜合治療：確診或疑似該病，即刻應(yīng)用三聯(lián)廣譜抗菌藥物行全身抗炎治療，依據(jù)血培養(yǎng)和局部分泌物培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。同期應(yīng)進(jìn)行清除炎癥介質(zhì)（如LPS、TNFα等）、抗休克、保護(hù)臟器功能和防止菌群失調(diào)等治療。本組3例患者中，2例患者行高壓氧治療，1例患者行血液透析以清除過(guò)量的炎癥介質(zhì)，治療感染。

2. 手術(shù)治療：根據(jù)腹部及會(huì)陰部影像學(xué)檢查，確定初步清創(chuàng)范圍，即刻行陰囊、陰莖等組織多點(diǎn)切開(kāi)，創(chuàng)面充分引流并清除壞死組織，清創(chuàng)范圍要徹底，此過(guò)程需保護(hù)陰莖海綿體、精索、睪丸。待病灶界限相對(duì)局限后，根據(jù)影像學(xué)檢查再次或多次行清創(chuàng)引流，以較徹底清除壞死組織，充分保證引流、減壓。

3. 封閉負(fù)壓引流：封閉負(fù)壓引流（VSD）是采用持續(xù)負(fù)壓吸引裝置與已開(kāi)孔的聚氨酯泡沫敷料相連接，持續(xù)或間歇地在創(chuàng)口處產(chǎn)生低于大氣壓的吸引力,進(jìn)而保持引流通暢，保證良好的局部血液循環(huán)。該治療措施適用于致病菌向腹部、髂腰部蔓延，VSD可較完整的貼服于以上創(chuàng)面，產(chǎn)生較持久的吸引力，促進(jìn)創(chuàng)口的愈合。

4. 陰莖、陰囊缺損修復(fù)：3例陰囊壞疽患者經(jīng)較徹底清創(chuàng)、引流后，陰囊、陰莖缺損皮膚范圍最大者約為8 cm×10 cm～13 cm×16 cm，均采取股前外側(cè)穿支皮瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行修復(fù)重建皮膚缺損。術(shù)前需要長(zhǎng)期、反復(fù)的地毯式清創(chuàng)，清除創(chuàng)面周圍的炎癥組織，徹底清除無(wú)活性組織及陳舊性肉芽，待創(chuàng)面肉芽鮮紅，再行皮瓣轉(zhuǎn)移。術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲探及血管位置，進(jìn)而設(shè)計(jì)皮瓣，術(shù)中應(yīng)充分游離血管蒂部，所切取皮瓣應(yīng)大于皮膚缺損2cm，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)至皮膚缺損處，進(jìn)而再造陰囊、陰莖。

結(jié) 果

3例患者生命體征多在5～15d趨于穩(wěn)定，住院時(shí)間45～123d，平均70d，經(jīng)上述綜合治療后感染性休克得到及時(shí)控制，陰莖等部位壞死組織多在住院10d以后相對(duì)局限，肉芽組織緩慢生長(zhǎng)。3例患者均行股前外側(cè)穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)后無(wú)陰囊、陰莖血腫形成，皮膚缺損全部愈合，陰囊、陰莖皮膚外形基本正常。所有患者對(duì)陰莖、陰囊外觀及大小感到滿意，見(jiàn)圖1，圖2。

討 論

圖1 早期陰囊外觀及引流

陰囊壞疽為一種極其兇險(xiǎn)、罕見(jiàn)的急性陰囊感染性疾病。病死率達(dá)22%～60%[1]，壞疽可擴(kuò)散至腹壁、腹股溝管、陰莖部、肛周等區(qū)域。陰囊壞疽可分為特發(fā)性、繼發(fā)性兩類。特發(fā)性陰囊壞疽于1764年由Baurienne首次報(bào)告，至1883年由 Fournier對(duì)該病進(jìn)行了較詳盡的描述，故特發(fā)性陰囊壞疽又稱Fournier壞疽。臨床研究證明，特發(fā)性陰囊壞疽中絕大多數(shù)患者有明確病因，大多來(lái)源于泌尿生殖系，亦可由局部創(chuàng)傷所致[2]，亦有包皮環(huán)切并發(fā)陰囊壞疽的報(bào)道[3]；糖尿病是繼發(fā)性壞疽的主要原因。引起壞疽的致病菌是多種細(xì)菌混合感染，由需氧菌、厭氧菌或兼性厭氧菌協(xié)同致病[4,5]，常見(jiàn)的需氧菌有大腸埃希菌、溶血性鏈球菌等；常見(jiàn)的厭氧菌有脆弱擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等[6]。致病菌的入侵有3條途徑：（1）從下尿路侵入尿道旁腺和尿道海綿體，由于Buck筋膜的限制，感染沿肉膜、Colles筋膜和Scarpa筋膜平面廣泛蔓延；（2）感染源于肛周并沿Colles筋膜直接蔓延至陰囊和睪丸；（3）致病菌從局部創(chuàng)面直接侵入皮下組織[7]。需氧菌生長(zhǎng)消耗了大量氧氣，組織水腫及炎性反應(yīng)等多種因素致皮下小血管栓塞使局部氧供不足，致使局部組織缺氧，兼性及專性厭氧菌在缺氧環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖活躍，產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素、透明質(zhì)酸酶及多種組織壞死酶，多種細(xì)菌及毒素產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)產(chǎn)生強(qiáng)大毒力，使致病力成倍增加。由于細(xì)胞因子的廣泛作用，皮膚血管內(nèi)形成血栓，最終導(dǎo)致陰囊壞疽。厭氧菌無(wú)氧代謝產(chǎn)生氫及氮不易溶解，進(jìn)而擴(kuò)散而積聚于皮下，從而出現(xiàn)皮下氣腫。一旦多種細(xì)菌共同導(dǎo)致皮膚與皮下組織大量腐敗、壞死，則更利于細(xì)菌的繁殖，使感染迅速蔓延，細(xì)菌毒素及已壞死組織易引起感染性休克、多器官功能衰竭[2]。

圖2 陰囊清創(chuàng)重建

陰囊壞疽起病急驟、進(jìn)展快，根據(jù)典型癥狀、體征臨床診斷并不困難，貴在于早期診斷。細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)本病的治療意義重大，行滲出液涂片檢菌，并行細(xì)菌、分泌物培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物使用。超聲、CT及MRI有助于明確清創(chuàng)和引流范圍。入院后為減輕炎癥反應(yīng)，即刻行多點(diǎn)切開(kāi)清創(chuàng)引流術(shù)；雖急診行清創(chuàng)、引流，但大多數(shù)患者皮膚感染面積仍會(huì)逐漸擴(kuò)大，故需二次甚至多次清創(chuàng)引流。

治療陰囊壞疽的前提是控制感染，清除壞死組織。會(huì)陰部感染是大部分陰囊壞疽的病因，足量抗菌藥物應(yīng)用的同時(shí)，應(yīng)即刻切開(kāi)減壓并進(jìn)行清創(chuàng)、引流，這是控制局部感染加重的重要措施。在感染創(chuàng)面綜合治療過(guò)程中VSD較傳統(tǒng)換藥方法有明顯優(yōu)勢(shì)[8]。間斷或持續(xù)地在創(chuàng)面處產(chǎn)生低于大氣壓的壓力，不僅能阻止細(xì)菌進(jìn)入，減少細(xì)菌定植，又可增加局部血流量和激活細(xì)胞活性，從而刺激肉芽組織形成[9]。產(chǎn)生新的血管床，有利于減輕水腫，進(jìn)而改善局部循環(huán)，從而為皮瓣轉(zhuǎn)移做充分準(zhǔn)備[10]。負(fù)壓吸引應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)膲毫?，過(guò)大壓力可致創(chuàng)面小血管破裂而引起血管損傷；過(guò)小達(dá)不到充分引流目的。故壓力選擇在200～400mmHg為宜[11]。待皮膚創(chuàng)面長(zhǎng)出新鮮肉芽后,再行游離周圍皮膚或移位皮瓣以重建陰囊、陰莖。

陰莖、陰囊重建是本病治療的重點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，陰莖、陰囊皮膚再生能力強(qiáng)，肉芽組織可緩慢生長(zhǎng)，進(jìn)而使皮膚再生并覆蓋創(chuàng)面，無(wú)需行局部重建。我們認(rèn)為小面積的皮膚缺損，經(jīng)充分清創(chuàng)、引流后，無(wú)需重建；如缺損過(guò)大，仍需植皮和皮瓣修復(fù)。對(duì)陰囊缺損創(chuàng)面修復(fù)大多選擇股前外側(cè)穿支皮瓣。股前外側(cè)穿支皮瓣是陰囊缺損創(chuàng)面修復(fù)較理想的組織，根據(jù)皮損面積切取皮瓣[12]，術(shù)中應(yīng)用甲紫在恥骨結(jié)節(jié)同膝內(nèi)側(cè)之間作連線，以大腿內(nèi)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)下方8～9cm為中心點(diǎn)，于股前外側(cè)肌前沿上1/3處找到血管蒂，切斷股前外側(cè)肌內(nèi)側(cè)1/2后，將皮瓣向上內(nèi)旋覆蓋皮膚缺損。該皮瓣有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）供區(qū)隱蔽，皮瓣切取小于8cm，大都可直接縫合，對(duì)供區(qū)影響小，患者易接受[13]；（2）切取面積大，血供豐富； （3）可攜帶皮神經(jīng)進(jìn)行感覺(jué)功能重建[14]；（4）血管蒂位于腹股溝附近，易轉(zhuǎn)移。（5）血管變異少，手術(shù)成功率較高；（6）供區(qū)與受區(qū)可同時(shí)施行手術(shù)，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。重建后陰囊還有收縮動(dòng)作，該方案避免了陰囊失去正常外形，進(jìn)而使男性失去性征而產(chǎn)生自卑心理。

綜上所述，重癥陰囊壞疽應(yīng)采用早期清創(chuàng)引流+反復(fù)清創(chuàng)引流+封閉負(fù)壓引流+股前外側(cè)穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)進(jìn)行綜合治療，取得良好的效果。該方案能良好的控制感染，進(jìn)而行皮瓣轉(zhuǎn)移以促進(jìn)康復(fù)。該方法值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（2017-01-18收稿）

Reparation and reconstruction of scrotum gangrene

Yu Chunxiao1, Liu Ye2, Wang Pengfei1, Kong Bo1, Xia Yongqiang1, Liu Haitao1
1. Department of Urology, Central Hospital of Zaozhuang Mining Group, Zaozhuang 277000, Shandong, China; 2. Department of Endocrinology, Central Hospital of Zaozhuang Mining Group

ObjectiveTo determine the clinic features，diagnosis and treatment of patients with scrotum gangrene.MethodsClinical data of 3 patients with scrotum gangrene including imaging diagnosis and therapy, who were treated from July 2015 to October 2016, were retrospectively analyzed and relevant literatures were reviewed.ResultsAll patients

a comprehensively treatment including frst cleaning the wound as quickly as possible, recleaning the wound as the need, covering the wound surface with vacuum sealing drainage, and reconstructing scrotum with anterolateral thigh faps. All got good results.ConclusionIt is an effective treatment method for scrotum gangrene to clean the wound as early as possible and reconstruct the defect of scrotum gangrene using VSD combining with gracilis myocutaneous fap.

scrotum; gangrene; Reconstructive Surgical Procedures

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.03.006

R 697.21