譚學(xué)蓮 張嵐 黃定明

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家口腔疾病臨床研究中心，

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，成都 610041

·病例報(bào)告·

意向性牙再植術(shù)治療上頜側(cè)切牙畸形舌側(cè)溝1例

譚學(xué)蓮 張嵐 黃定明

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國(guó)家口腔疾病臨床研究中心，

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，成都 610041

本病例為上頜側(cè)切牙畸形舌側(cè)溝致牙周牙髓聯(lián)合病損病例，唇腭根面的凹陷、腭側(cè)窄而深牙周袋、根管系統(tǒng)的峽部、破壞嚴(yán)重的唇腭骨板和遷延不愈的瘺道等，給控制根管內(nèi)外感染保留該牙提出了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。本病例采用顯微根管治療技術(shù)、意向性牙再植術(shù)以及納米生物活性材料，實(shí)現(xiàn)了對(duì)該患牙的感染控制、患牙保留以及牙周新附著的形成。

顯微根管治療技術(shù)； 意向性牙再植術(shù)； 畸形舌側(cè)溝； 牙周牙髓聯(lián)合病損

畸形舌側(cè)溝（palatal radicular groove）是發(fā)生在上頜切牙舌側(cè)根面的一種較罕見(jiàn)的發(fā)育性解剖變異[1]，該類疾病的治療原則為去除感染、封閉溝裂、整平根面以及早診斷、早治療；預(yù)后通常與溝裂的位置和形式、牙周問(wèn)題的嚴(yán)重程度、病損的可接近性、感染控制的情況相關(guān)[2]，若未移除牙周病原物，單純牙髓治療往往無(wú)效。當(dāng)畸形舌側(cè)溝伴有嚴(yán)重的牙周牙髓聯(lián)合病損時(shí)，預(yù)后較差，通常選擇拔牙治療。本病例為上頜側(cè)切牙畸形舌側(cè)溝致牙周牙髓聯(lián)合病損病例，通過(guò)顯微根管治療結(jié)合意向性牙再植術(shù)以及納米生物活性材料的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了對(duì)該患牙的感染控制、患牙保留以及牙周新附著的形成?，F(xiàn)對(duì)此病例進(jìn)行報(bào)道并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1 病例報(bào)告

1.1 術(shù)前檢查

患者女性，30歲，2015年10月因“左上前牙區(qū)牙齦有膿包10余年，牙齒顏色變黑5年”于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科就診?；颊邿o(wú)全身系統(tǒng)病史，否認(rèn)家族系統(tǒng)病史、肝炎等傳染性疾病、藥物過(guò)敏史，無(wú)上前牙外傷史。18年前行正畸治療。口外檢查：顏面對(duì)稱，張口度正常，下頜無(wú)偏斜，顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)彈響，無(wú)壓痛，未觸及腫大淋巴結(jié)?？趦?nèi)檢查：22牙牙冠灰色改變，未見(jiàn)齲壞，探（-），冷（-），垂直向及側(cè)向叩（+）；無(wú)明顯松動(dòng)；舌側(cè)近中可見(jiàn)起于舌隆突并向根尖方向延伸一潛行溝裂，相對(duì)應(yīng)處牙周探診出血，少量溢膿，袋深大于10 mm；22牙唇側(cè)牙槽黏膜處見(jiàn)瘺道，內(nèi)有淡黃色膿液溢出，可探及根面。牙髓溫度測(cè)試、電測(cè)試均無(wú)反應(yīng)。牙列齊，下頜中線右側(cè)偏移，因正畸治療拔除14、24、32牙。正中位時(shí)，近遠(yuǎn)中磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系，前伸、側(cè)方咬合關(guān)系正常，上下牙弓形態(tài)與牙排列無(wú)異常。舌及口內(nèi)軟組織無(wú)明顯異常。22牙X線片示：雙根管影像，根尖周牙周膜影像增寬，根尖區(qū)圓形低密度影，邊界較清晰。錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）水平位示腭側(cè)牙根凹陷，擠壓髓腔似“C”型，局部凹陷與髓腔通連；矢狀位示根尖區(qū)唇側(cè)骨板缺如，余留骨板菲薄，腭側(cè)冠方局部牙槽骨吸收，腭側(cè)病損與根尖病損形成通連；冠狀位示雙根管影像（圖1）。診斷：1）22牙畸形舌側(cè)溝；2）22牙牙髓壞死；3）22牙慢性根尖周炎；4）22牙牙周牙髓聯(lián)合病損。擬行22牙顯微根管治療后行意向性牙再植術(shù)保留該牙。

圖 1 術(shù)前檢查Fig 1 Preoperative examination

1.2 根管治療術(shù)

詳細(xì)介紹治療方案，與患者進(jìn)行溝通交流，簽訂根管治療知情同意書。22牙清潔牙面，上橡皮障，術(shù)區(qū)2%碘伏消毒，顯微鏡下開髓、探查根管口，可探及近遠(yuǎn)中2個(gè)主根管口，兩根管口間見(jiàn)峽部，似“C”型，確定工作長(zhǎng)度：近中根管17 mm，遠(yuǎn)中根管18.5 mm；機(jī)用鎳鈦器械分別預(yù)備近遠(yuǎn)中根管至20號(hào)06錐度、25號(hào)06錐度，照片示蹤到位；根管及其峽部用1%次氯酸鈉3 mL+超聲沖洗60 s，生理鹽水1 mL沖洗；17%EDTA溶液2 mL+超聲沖洗30 s，生理鹽水1 mL沖洗；2%氯己定1 mL浸泡并沖洗根管，無(wú)菌水超聲充分蕩洗根管，紙尖干燥根管，根管內(nèi)置氫氧化鈣糊劑，髓腔內(nèi)置2%氯己定棉球，窩洞暫時(shí)嚴(yán)密充填。腭側(cè)深牙周袋0.12%氯己定反復(fù)沖洗，袋內(nèi)置甲硝唑緩釋藥棒。2周后顯微鏡下使用牙膠尖、根充糊劑加連續(xù)波熱牙膠垂直加壓充填根管至根管口，流體樹脂分層充填并拋光（圖2）。

1.3 意向性牙再植術(shù)

根管治療后觀察1月，患者唇側(cè)竇道仍未愈合，口潔素漱口，頜面部消毒，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，微創(chuàng)完整拔出22牙，顯微鏡下見(jiàn)22牙腭側(cè)近中頸部自舌隆突向根方延伸至根尖部凹陷，唇側(cè)根面自根中起延伸至根尖凹陷，凹陷內(nèi)及根面局部見(jiàn)黑色腐質(zhì)、軟垢；近中根根尖部根管壁菲薄，可透見(jiàn)根管內(nèi)黃色牙膠充填物；渦輪機(jī)金剛砂車針及超聲清理唇腭側(cè)凹陷及根面腐質(zhì)；截去根尖約3 mm，超聲工作尖逆向預(yù)備根管3 mm；清理干燥，自黏型樹脂封閉兩根間缺損部分，納米生物活性材料（iRoot BP plus）充填唇腭側(cè)凹陷及根尖倒充填，拋光。刮匙順著牙根拔牙腔伸到根尖區(qū)掻刮去除根尖周肉芽組織后，骨腔內(nèi)置少量骨粉，植回22牙至牙槽窩復(fù)位，唇側(cè)樹脂夾板固定（圖3）。術(shù)后4月復(fù)查，唇側(cè)未見(jiàn)瘺道，腭側(cè)探診深度減少至約3 mm，探診無(wú)出血及溢膿，牙齒無(wú)松動(dòng)。X線片示根尖區(qū)透射影消失，根尖新骨形成，密度較周圍骨組織稍偏低；術(shù)后6月復(fù)查，X線片示根尖區(qū)新骨進(jìn)一步形成，密度與周圍骨組織接近，根尖周可見(jiàn)牙周膜逐漸恢復(fù)（圖4）。

圖 2 根管治療術(shù)Fig 2 Root canal therapy

圖 3 意向性牙再植術(shù)Fig 3 Intentional replantation

圖 4 術(shù)后隨訪Fig 4 Postoperative follow-up

2 討論

畸形舌側(cè)溝由Oehlers于1958年首次報(bào)道，并由Lee等[3]在1968年將其正式命名。畸形舌側(cè)溝的發(fā)生率為2.8%～8.5%，多見(jiàn)于上頜側(cè)切牙[3]。目前為止，其發(fā)生機(jī)制尚未清楚，學(xué)者[4-6]認(rèn)為可能相關(guān)的因素包括：成釉器和上皮根鞘發(fā)生最小的折疊；一種較溫和的牙內(nèi)陷形式；發(fā)育過(guò)程中遺傳機(jī)制發(fā)生改變；另一牙根正在形成中等。其臨床特點(diǎn)具有發(fā)生隱匿，診斷困難，發(fā)現(xiàn)時(shí)常伴有嚴(yán)重牙髓、牙周病損等特點(diǎn)；X線片常似雙根管，根管間見(jiàn)透射影像，易被誤認(rèn)為主根管影像；CBCT常顯示溝裂擠壓髓腔呈“C”形、月牙形或其他不規(guī)則形，形成峽部。溝裂常起始于舌隆突并向根尖方向延伸，終止于牙根的任意位置，其溝裂復(fù)雜程度與根管系統(tǒng)復(fù)雜程度相關(guān)。該病應(yīng)與雙生牙、融合牙、結(jié)合牙區(qū)別，雙生牙為單個(gè)牙胚未完全分裂而形成有兩個(gè)牙冠，通常共有一個(gè)牙根和根管；融合牙為兩個(gè)分別發(fā)育的牙胚聯(lián)合，兩牙的牙本質(zhì)相連，牙列中牙的數(shù)目減少，乳牙列及下頜前牙多見(jiàn)；結(jié)合牙為兩顆牙沿根面經(jīng)牙骨質(zhì)結(jié)合而牙本質(zhì)不融合，多見(jiàn)于下頜磨牙[7]。牙菌斑易在溝裂處堆積，產(chǎn)生炎癥，并容易形成牙周袋，與牙周、牙髓形成交通，而存在于溝裂底部及壁上的副小孔以及側(cè)枝根管則成為細(xì)菌侵入牙髓的另一通道，促進(jìn)了細(xì)菌向牙髓的滲透，從而導(dǎo)致牙髓炎癥、退行性改變，最終牙髓發(fā)生壞死[8-9]。

本病例為上頜側(cè)切牙，解剖特點(diǎn)為一個(gè)完整的牙冠和髓室，溝從牙冠舌隆突開始沿牙根舌側(cè)面延伸到根尖并逐步加深，使牙根中下段近遠(yuǎn)中分離形成兩個(gè)未完全裂開的牙根，為典型的畸形舌側(cè)溝病例。該牙存在嚴(yán)重的牙周牙髓聯(lián)合病損，根管內(nèi)及根表面凹陷處均存在細(xì)菌性生物膜，顯然僅通過(guò)根管治療和簡(jiǎn)單的牙周治療，無(wú)法獲得一個(gè)滿意的預(yù)后，通?？紤]拔除該牙后行種植修復(fù)，但由于該牙為前牙，且CBCT顯示牙根唇舌側(cè)骨壁、根尖周骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，拔牙后種植修復(fù)可能難以獲得較好的美學(xué)修復(fù)效果，另結(jié)合患者保牙的強(qiáng)烈需求，故嘗試保留該牙的治療方案。有學(xué)者[2]曾利用腭側(cè)牙周翻瓣術(shù)進(jìn)行顯微根尖外科手術(shù)，結(jié)合牙周引導(dǎo)性組織再生術(shù)對(duì)該類疾病患牙進(jìn)行保存，但在該病例中，患者根尖唇腭側(cè)骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，且腭側(cè)存在較深牙周袋，根面實(shí)際情況可能比影像所見(jiàn)更復(fù)雜，不排除唇側(cè)根面存在凹陷的可能性，且凹陷的深度及延伸終止位置無(wú)法準(zhǔn)確確定；同時(shí)顯微根尖外科手術(shù)可能會(huì)去除更多的骨板，以獲得良好的操作視野，牙周翻瓣術(shù)由于在腭側(cè)翻瓣，勢(shì)必會(huì)加大操作的難度，若存在唇面溝，徹底清理感染存在相當(dāng)大的難度，若二者結(jié)合，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷較大，手術(shù)難度也較大[10]。意向性牙再植術(shù)通常作為保留沒(méi)有治療希望患牙的最后治療方式[11]，Peer[12]也列出了意向性牙再植的適應(yīng)證，包括：解剖局限性、不可操作性、牙外傷脫出等。采用現(xiàn)代意向性牙再植術(shù)，可使用顯微鏡在體外直視下徹底清除唇腭側(cè)根面感染，對(duì)預(yù)后有更大把握，且若將體外操作時(shí)間控制在15 min內(nèi)，使用Hanks平衡液保持根面為濕潤(rùn)狀態(tài)，可預(yù)防再植后根外吸收等并發(fā)癥出現(xiàn)，并可擁有與非手術(shù)再治療以及顯微根尖外科手術(shù)相似的遠(yuǎn)期保留率（＞93%）和愈合率（72%～91%）[13]。使用納米生物活性材料修補(bǔ)溝裂，整平根面，具有良好的邊緣封閉性、生物相容性、抗菌性、可操作性，為牙周膜細(xì)胞以及成骨細(xì)胞提供友好的生長(zhǎng)界面，引導(dǎo)牙周膜和骨組織的再生，為后期的預(yù)后提供保障[14]。另外該牙根管系統(tǒng)由于存在的腭側(cè)及唇側(cè)凹陷，使得其根管系統(tǒng)成為不規(guī)則的類似于“C”型根管，存在峽部，采用多種根管內(nèi)沖洗液結(jié)合超聲技術(shù)，可最大限度地清除根管內(nèi)感染[15-17]。

本病例采用顯微根管治療技術(shù)、意向性牙再植術(shù)以及納米生物活性材料，以感染控制為核心，采用牙髓牙周序列治療的方法，實(shí)現(xiàn)了對(duì)該患牙的保留以及牙周新附著的形成，但遠(yuǎn)期的療效評(píng)價(jià)還有待長(zhǎng)期臨床隨訪復(fù)查。

[1] American Association of Endodontics. Glossary of endodontic terms[M]. 8th ed. Chicago: AAE, 2012:37.

[2] Castelo-Baz P, Ramos-Barbosa I, Martín-Biedma B, et al. Combined endodontic-periodontal treatment of a palatogingival groove[J]. J Endod, 2015, 41(11):1918-1922.

[3] Lee KW, Lee EC, Poon KY. Palato-gingival grooves in maxillary incisors. A possible predisposing factor to localised periodontal disease[J]. Br Dent J, 1968, 124(1):14-18.

[4] Kishan KV, Hegde V, Ponnappa KC, et al. Management of palato radicular groove in a maxillary lateral incisor[J]. J Nat Sci Biol Med, 2014, 5(1):178-181.

[5] Rajput A, Talwar S, Chaudhary S, et al. Successful management of pulpo-periodontal lesion in maxillary lateral incisor with palatogingival groove using CBCT scan[J]. Indian J Dent Res, 2012, 23(3):415-418.

[6] Gandhi A, Kathuria A, Gandhi T. Endodontic-periodontal management of two rooted maxillary lateral incisor asso-ciated with complex radicular lingual groove by using spiral computed tomography as a diagnostic aid: a case report[J]. Int Endod J, 2011, 44(6):574-582.

[7] 于世鳳. 口腔組織病理學(xué)[M]. 6版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007:127-129. Yu SF. Oral histopathology[M]. 6th ed. Beijing: People’s Medical Publishing House, 2007:127-129.

[8] Gao ZR, Shi JN, Wang Y, et al. Scanning electron microscopic investigation of maxillary lateral incisors with a radicular lingual groove[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1989, 68(4):462-466.

[9] Kishan KV, Hegde V, Ponnappa KC, et al. Management of palato radicular groove in a maxillary lateral incisor[J]. J Nat Sci Biol Med, 2014, 5(1):178-181.

[10] Garrido I, Abella F, Ordinola-Zapata R, et al. Combined endodontic therapy and intentional replantation for the treatment of palatogingival groove[J]. J Endod, 2016, 42(2):324-328. [11] Grossman LI. Intentional replantation of teeth[J]. J Am Dent Assoc, 1966, 72(5):1111-1118.

[12] Peer M. Intentional replantation—a ‘last resort’ treatment or a conventional treatment procedure? nine case reports[J]. Dent Traumatol, 2004, 20(1):48-55.

[13] Cho SY, Lee Y, Shin SJ, et al. Retention and healing outcomes after intentional replantation[J]. J Endod, 2016, 42 (6):909-915.

[14] De-Deus G, Canabarro A, Alves GG, et al. Cytocompatibility of the ready-to-use bioceramic putty repair cement iRoot BP plus with primary human osteoblasts[J]. Int Endod J, 2012, 45(6):508-513.

[15] Gutarts R, Nusstein J, Reader A, et al. In vivo debridement effcacy of ultrasonic irrigation following hand-rotary instrumentation in human mandibular molars[J]. J Endod, 2005, 31(3):166-170.

[16] Gutmann JL. Problem solving in endodontics[M]. 5th ed. Maryland Heights: Elsevier, 2011:209-217.

[17] 黃定明, 周學(xué)東. 感染根管的治療難點(diǎn)和對(duì)策[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 29(3):225-228. Huang DM, Zhou XD. Strategies of endodontic infection control[J]. West Chin J Stomatol, 2011, 29(3):225-228.

（本文編輯 李彩）

Intentional replantation for the treatment of palatal radicular groove with endo-periodontal lesion in the maxillarylateral incisor: a case report

Tan Xuelian, Zhang Lan, Huang Dingming. (State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Diseases, Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, West China Hospitalof Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Palatal radicular groove leads to severe endo-periodontal lesion in lateral incisors. The groove occurs on the labial and lingual root surfaces, while the localized periodontal pocket develops along the lingual groove length. The complicated root canal system, extensively destroyed bone lamella, and persistent fstula pose a challenge for root canal therapy, tooth retention, and thorough infection control inside and outside of the root canal. Combining microscopic root canal therapy with intentional replantation and nano-biomaterial application facilitates infection control, tooth retention, and formation of newly periodontal attachment.

microscopic root canal therapy; intentional replantation; palatal radicular groove; endo-periodontal lesion

R 781.05

B

10.7518/hxkq.2017.04.020

Supported by: The National Natural Science Foundation of China (11272226). Correspondence: Huang Dingming, E-mail: dingminghuang@163.com.

2016-10-01；

2017-02-12

國(guó)家自然科學(xué)基金（11272226）

譚學(xué)蓮，博士，E-mail：654340375@qq.com

黃定明，教授，博士，E-mail：dingminghuang@163.com