侯黎升，白雪東，葛豐，何勍，阮狄克，程實，王鵬建，陳佳海

(海軍總醫(yī)院骨科，北京 100048)

老年女性跟骨衰竭骨折1例報道

侯黎升，白雪東，葛豐，何勍，阮狄克，程實，王鵬建，陳佳海

(海軍總醫(yī)院骨科，北京 100048)

應力骨折指由節(jié)律性的反復閾值損傷所引起的骨連續(xù)性破壞[1]。分疲勞骨折(fatigue fracture，FF)與衰竭骨折(insufficiency fracture，IF)[2]。前者發(fā)生于正常骨質，多見于參訓的軍人及運動員[3]，后者發(fā)生于骨礦物質含量減少或彈性降低等異常骨組織，在正常重復應力刺激下發(fā)生，一般無明顯異常外力，多見于老年人[2]。IF發(fā)生于跟骨少見，髖膝關節(jié)置換術后偶有報道[4]。本文報道1例發(fā)生于非髖膝關節(jié)置換術后的老年女性跟骨IF。

1 病例資料

患者，女，68歲，長距離行走后出現左足踝部疼痛不適2個月余來診。患者2個月前持續(xù)行走約3公里后出現左足跟及踝部疼痛。休息3 d后癥狀無緩解，到當地醫(yī)院就診，行跟骨及踝部拍片檢查未見異常。給予口服止痛藥及外敷膏藥治療?；颊咦笞悴回撝貢r無疼痛，但站立負重及行走即出現疼痛，且逐漸加重，并出現足踝部腫脹。為進一步診治前來我院。

查體：左下肢跛行入診室。左足后部背側及內外側腫脹，以外側明顯，跟骨內側壓痛劇烈，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)達7分[5]。左踝正側位數字X線片(digital radiograph，DR)檢查，影像報告未提及異常。但仔細讀片發(fā)現側位片跟骨后部可見局部條狀密度增高影(見圖1)。行對側跟骨正側位DR片檢查對比，未見類似異常?？梢勺蟾菓钦?。

行足部MRI檢查，軸位掃描T2WI可見線樣不規(guī)則橫向低信號影，周圍骨組織高信號，跟骨內外側軟組織水腫，外側明顯；側位掃描可見前后方向線狀不規(guī)則T1WI低信號及T2WI低信號影，周圍有骨組織片狀低T1WI及高T2WI信號影。明確為右跟骨應力骨折，周圍骨挫傷區(qū)并軟組織水腫(見圖2)。

給予石膏制動4周(見圖3)。拆除石膏后左足部疼痛消失，足部腫脹消退，VAS評分0～1分。下地負重站立及行走無疼痛。繼續(xù)隨訪中。

圖1 左跟骨正側位DR片示跟骨條狀硬化帶影(箭頭所示)

a 側位T1WI b 側位T2WI

c 冠狀位T2WI

圖3 左跟骨骨折石膏固定后X線片

2 討 論

應力骨折屬隱匿骨折(occult fracture，OF)范疇。OF指常規(guī)X線檢查難以發(fā)現或難以及時發(fā)現而實際存在的骨折，經一段時間或用其他影像方法可發(fā)現。OF是一種假陰性現象，按發(fā)病機制可分三種亞型：應力骨折、隱性創(chuàng)傷骨折、隱性骨內骨折。隱性創(chuàng)傷骨折為單次暴力損傷引起的骨折，受累骨質為正?；虍惓９琴|；僅有骨小梁骨折而并未累及皮質的隱性創(chuàng)傷骨折，為隱性骨內骨折[6-7]。

跟骨應力骨折會出現跟骨痛。其他因素也可引起跟骨痛。Tu等[8]對足跟痛(除外腫瘤與移位骨折)原因做了較為系統(tǒng)的分析：足底筋膜炎多為足跟內側痛，晨起及長時間休息后剛站立負重時明顯；神經卡壓時有燒灼、刺痛或麻木感；足跟墊綜合征為足跟底中央深部挫傷樣痛；跟腱炎為跟腱止點痛；Haglund綜合征時跟骨后上部異常突起，為跟骨后上方和跟腱間的滑囊在反復機械撞擊下產生炎性疼痛癥狀；應力骨折為隨活動增加或在質硬地面上行走疼痛進行性加重。無明顯外傷史，普通X線片未見明顯異常時，跟骨痛首先考慮足底筋膜炎或跟骨骨刺綜合征，應力骨折易延誤診治[1]。

跟骨應力骨折以疲勞骨折多見，又稱行軍骨折，如延誤診治可導致疼痛時間延長、遺留殘疾，骨不愈合時需手術[9]，恢復期可達3個月[10]。對于疲勞骨折國內外學者已積累多年經驗，漏診呈下降趨勢[10-11]。IF則以老年為主，多見于髖膝關節(jié)置換術后女性，國內相關研究較少。分析認為，IF與患者骨質疏松有關，關節(jié)置換術后患側疼痛緩解，活動及負重較術前增加，致骨量減少彈性降低基礎上，正常外力下出現IF[2，4，12]。

Miki等對5例髖膝關節(jié)置換術后IF做了較為細致的總結，患者平均年齡76.8歲，均為女性，均有骨質疏松。臨床表現為行走時足跟痛，按壓跟骨誘發(fā)出疼痛，多有局部腫脹(4/5)和皮溫升高(3/5)，早期X線檢查可正常(2/5)，而后期行X線檢查時可發(fā)現不規(guī)則硬化帶；保守治療多可獲得愈合(4/5)，但有1例骨折移位。早期癥狀隱匿，影像學檢查陰性或輕度異常。接診醫(yī)生碰到類似情形要考慮到IF可能，X線片陰性而又懷疑時可行MRI掃描或X線定期復查[1，4]。MRI是診斷足部應力骨折的金標準[13]。

非髖膝關節(jié)置換術后也可發(fā)生跟骨IF。2009年，Arni等[14]報道了1例嚴重骨質疏松的83歲女性未行髖膝關節(jié)置換，也發(fā)生了IF。臨床上偶會發(fā)現無癥狀性IF[2]。

本例DR片上未見到明顯骨質疏松，但年齡高達68歲，骨彈性弱于年輕人，無明確外傷出現骨折，屬于正常應力刺激下出現的應力骨折，故屬于IF，病史達2個月，屬延誤診治。

分析本例延誤診治原因，有如下幾條：a)患者無明顯外傷史；b)無髖膝關節(jié)置換病史；c)早期X線片未見異常；d)國內對非髖膝關節(jié)置換術后的跟骨IF缺乏相關經驗總結，接診醫(yī)生多不考慮IF，不會想到建議患者療效不佳時復查。

臨床上會不時接觸到無明顯外傷出現足跟痛的老年患者，其中按常規(guī)治療方法不佳者，不除外其中有IF患者，尤其查體跟骨壓痛，跟骨周圍軟組織水腫者。從下述幾方面加強，有助于避免漏診：a)重視查體，老年患者無明顯誘因或較長距離行走后出現跟骨疼痛，查體跟骨周圍軟組織腫脹，跟骨壓痛，且非位于足底筋膜炎及足跟墊綜合征的常見部位，要考慮到IF可能；b)早期DR片陰性，但常規(guī)治療手段無效，站立或長距離行走后疼痛逐漸加重，VAS評分較高者(本例達7分)，應考慮MRI檢查或定期X線片復查。有報道指出，IF時超聲會發(fā)現跟骨骨膜增厚，附近軟組織水腫；彩色多普勒發(fā)現骨膜周圍血管供應增加[12]。近來有報道床旁B超也有助于發(fā)現跟骨隱匿骨折[6]。不具MRI條件者可選B超檢查；c)客觀認識影像報告。影像科人員讀片經驗不足時，可能發(fā)出假陰性報告[15]。不應過分信賴影像報告，而應自己親自讀片，發(fā)現端倪。本例患者DR片復查影像學報告為陰性，但我們仔細讀片，發(fā)現跟骨有局部密度增高帶。

對于跟骨疲勞骨折，Serrano等[3]建議可先行制動及不負重4周，4～8周循序漸進增加負重，12周后再開始體育運動，24周后可完全恢復正常體育鍛煉。本例IF患者經石膏制動并不負重4周，疼痛消失。提示對跟骨IF，石膏制動4周可能取得滿意效果，不一定需要如疲勞骨折那樣長的康復時間。

[1] Imerci A，Incesu M，Bozoglan M，et al.Bilateral calcaneal stress fractures：a case report[J].Ortop Traumatol Rehabil，2012，14(5)：477-481.

[2] Jeong M，Jin JW，Shin SJ，et al.Calcaneal Insufficiency Fracture after Ipsilateral Total Knee Arthroplasty[J].J Bone Metab，2016，23(1)：45-48.

[3] Serrano S，Figueiredo P，Páscoa Pinheiro J.Fatigue fracture of the calcaneus：from early diagnosis to treatment：a case report of a triathlon athlete[J].Am J Phys Med Rehabil，2016，95(6)：79-83.

[4] Miki T，Miki T，Nishiyama A.Calcaneal stress fracture：an adverse event following total hip and total knee arthroplasty：a report of five cases[J].J Bone Joint Surg(Am)，2014，96(2)：9.

[5] Behrend CJ，Sch?nbach EM，Vaccaro AR，et al.Maximum pain on visual analog scales in spinal disorders[J].Spine J，2017，17(8)：1061-1065.

[6] Augustin-Coley BM，Pigott DC，Gibson CB，et al.Diagnosis of a Radiographically Occult Calcaneus Fracture With Bedside Sonography[J].J Ultrasound Med，2016，35(6)：1363-1366.

[7] 劉磊，孫鋼.隱性骨折的分類及影像學診斷評價[J].醫(yī)學影像學雜志，2005，15(1)：63-65.

[8] Tu P，Bytomski JR.Diagnosis of heel pain[J].Am Fam Physician，2011，84(8)：909-916.

[9] Welck MJ，Hayes T，Pastides P，et al.Stress fractures of the foot and ankle[J].Injury，2015，6(15)：1383.

[10] Sharma J，Greeves JP，Byers M，et al Musculoskeletal injuries in British Army recruits：a prospective study of diagnosis-specific incidence and rehabilitation times[J].BMC Musculoskelet Disord，2015(16)：106.

[11] 石冬，劉志，杜天會，等.磁共振STIR和DWI在疲勞骨折診斷中的應用價值[J].醫(yī)學影像學雜志，2014，24(10)：1824-1826.

[12] Arni D，Lambert V，Delmi M，et al.Insufficiency fracture of the calcaneum：Sonographic findings[J].J Clin Ultrasound，2009，37(7)：424-427.

[13] Pegrum J，Dixit V，Padhiar N，et al.The pathophysiology，diagnosis，and management of foot stress fractures[J].Phys Sportsmed，2014，42(4)：87-99.

[14] Collin D，G?thlin JH，Nilsson M，et al.Added value of interpreter experience in occult and suspect hip fractures：a retrospective analysis of 254 patients[J].Emerg Radiol，2016，23(3)：229-234.

1008-5572(2017)08-0761-03

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目(CHJ11J018)

2017-02-09

侯黎升(1969- )，男，副主任醫(yī)師，海軍總醫(yī)院骨科，100048。

侯黎升，白雪東，葛豐，等.老年女性跟骨衰竭骨折1例報道[J].實用骨科雜志，2017，23(8)：761-762；767.