石 勇，陳子健，洪澤亞，趙文平

累及矢狀面與冠狀面Pilon骨折的治療效果分析

石 勇，陳子健，洪澤亞，趙文平

目的 探討應用前側或內側鋼板治療累及矢狀面與冠狀面Pilon骨折的臨床療效。方法 收集2005～2015年收治的成人脛骨Plilon骨折患者68例，根據(jù)Rüedi-Allg?wen分型，選擇25例Ⅲ型患者進行治療。其中男性20例，女性5例；年齡19～54歲，平均38.4歲。左側5例，右側20例；受傷至手術時間為7～15d，平均(10.2±3.4)d。對有腫脹情況的患者進行脫水或抬高患肢等手段進行消腫，并做好防護措施，待腫脹完全消退及皮膚出現(xiàn)皺折后立即手術，所有患者均接受手術和康復治療。結果 對25例患者進行6～16個月的隨訪，平均隨訪(10.3±2.8)個月。骨折愈合時間為2～5個月，平均(3±1.5)個月。采用Mazur評分系統(tǒng)評估手術療效，25例患者優(yōu)20例、良2例、可3例。術后并發(fā)癥包括延遲愈合1例、關節(jié)退行性變8例和皮膚淺表壞死3例，無感染病例、無創(chuàng)面不愈合、無內固定失效病例。結論 正確選擇手術時機，根據(jù)軟組織情況、骨折累及平面靈活選擇固定方式是取得良好手術效果的關鍵。

Pilon骨折； 固定術； 接骨板； 矢狀面； 冠狀面

Pilon骨折是脛骨遠端關節(jié)內骨折，其部分腳踝關節(jié)會承受較大負重，是骨折中較難治療的一種創(chuàng)傷，不僅因其本身為累及關節(jié)面的脛骨干骺端的粉碎性骨折，而且并發(fā)癥及合并傷的治療也很困難。其斷裂的評定是通過計算機斷層掃描、評估皮膚和軟組織損傷來確定，在手術治療過程中，需優(yōu)先考慮軟骨組織損傷。Pilon骨折治療手段主要有關節(jié)牽伸、連續(xù)關節(jié)重建和關節(jié)軸校正以及早期非負重關節(jié)松動等[1]。為深入認識該類損傷，筆者對近些年救診的嚴重Pilon骨折患者進行了隨訪，擬從手術時機與方法、骨折分型等方面對術后療效的影響進行評價，從而確定治療該損傷的最佳手段。

臨床資料

1 一般資料

對2005～2015年收治的成人脛骨Plilon骨折患者68例，根據(jù)Rüedi-Allg?wen分型，選擇25例Ⅲ型患者。其中男性20例，女性5例；年齡19～54歲，平均38.4歲。左側5例，右側20例；受傷至手術時間為7～15 d，平均(10.2±3.4)d。致傷原因：高處墜落傷38例、道路交通傷22例，運動傷2例。排除開放性骨折、高能量損傷所致骨筋膜室綜合征、病理性骨折或其他影響踝關節(jié)功能的骨折、隨訪時間<6個月或缺少后續(xù)信息的患者等。

2 術前處理

對于有明顯壓縮性骨折及腫脹的患者，入院后首先給予跟骨關節(jié)牽引，壓縮不嚴重的患者用石膏托固定。術前對患者行踝關節(jié)X線正側位拍片和CT 掃描，確定是否為骨折累及矢狀面或冠狀面骨型(見圖1)；制定完善的復位、固定計劃；按照患者軟組織恢復情況判斷是否適合手術[2]，對有腫脹情況的患者進行脫水或抬高患肢等手段進行消腫，并做好防護措施，待腫脹完全消退及皮膚出現(xiàn)皺折后立即安排手術，手術時間傷后7～15d。

3 手術方法

患者全身麻醉，仰臥位，行腓骨后外側縱行切口，復位腓骨骨折后用1/3管形或解剖鋼板固定，以保證正常腓骨的長度，有利于脛骨的復位，糾正下肢的力線。同時，還可利用該切口用復位空心釘對后踝進行固定，行小腿前內側切口，弧向內側，保護骨膜、切開關節(jié)囊，使得脛骨遠端關節(jié)面暴露，以距骨關節(jié)面為參照點，盡量保持脛骨關節(jié)面的平整。手術過程中要對患者的血管、神經(jīng)組織及周圍肌腱進行保護，術中有時需將前踝骨塊翻開，暴露塌陷關節(jié)面。所有病例均行同種異體骨植骨并壓實，后踝、內踝以及下脛腓關節(jié)骨折塊復位后克氏針臨時固定，待鋼板固定后決定是否空心釘固定或保留克氏針。術中冠狀面骨折采用前外側L型鎖定鋼板，矢狀面骨折采用內側鎖定鋼板，盡量微創(chuàng)置入。

4 術后處理

術后可通過抬高患者肢體，用鎮(zhèn)痛泵減少其疼痛；使用抗生素3d，采用甘露醇、七葉皂甙鈉脫水，活血藥物治療，局部燈烤，調整室溫至25℃，觀察患肢末端血運，不使用石膏，早期開始足踝背伸跖屈鍛煉。根據(jù)患者的骨折愈合及康復情況，逐步增加鍛煉強度。術后2個月拍X線片確定骨折愈合情況，指導患者逐漸進行負重活動。

結 果

25例患者均獲得6～16個月的隨訪，平均(10.3±2.8)個月；骨折愈合時間為2～5個月，平均(3±1.5)個月。1例患者出現(xiàn)切口淺表感染,經(jīng)換藥后切口愈合；未出現(xiàn)骨折固定后再移位,內固定物松動、斷裂及螺釘進入關節(jié)間隙等并發(fā)癥。2例患者出現(xiàn)延遲愈合，骨折愈合良好，且未出現(xiàn)骨折固定后再移位,斷裂等情況。按照Mazur等[3]制定的踝關節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)進行療效評估：優(yōu)20例、良2例、可3例，優(yōu)良率達88%。術后并發(fā)癥包括延遲愈合1例和關節(jié)退行性變8例，無感染病例、無創(chuàng)面不愈合與無內固定失效病例。典型病例見圖1。

a b c d e

圖1 患者男性，38歲，高處墜落致傷。a、b.術前踝關節(jié)X線片及CT正位片呈波及矢狀面走形；c.手術前踝關節(jié)X線側位片呈冠狀面走形;d、e.術后3d踝關節(jié)X線正側位片

討 論

Pilon骨折主要是脛骨遠端踝關節(jié)面上干骺端骨折，呈現(xiàn)有不同程度的粉碎性關節(jié)軟骨損傷。此種程度的關節(jié)功能恢復往往與骨折復位程度有密切關系。III型骨折在治療上爭議最多的是手術時間和對骨折固定方式的選擇。早前Rüedi和Allg?wer[4]根據(jù)關節(jié)面骨折移位程度將Pilon骨折進行分型，主要針對于脛骨骺端和踝關節(jié)面進行了評價。Ⅲ型Pilon骨折為累及干骺端和關節(jié)面的粉碎性骨折。另外，Topliss等[5]根據(jù)CT檢查結果，將Pilon骨折分為兩大類，第一類主要為骨折線位于冠狀面的骨折，第二類主要為骨折線呈矢狀L面的骨折，這有助于醫(yī)生手術時對內植物及固定方式的選擇。Pilon骨折的主要骨折線位于冠狀面，大多為低能量暴力所致, 干骺端壓縮常不嚴重。有研究表明，CT對Pilon骨折分型更準確，特別對于Ⅲ型骨折有很好的判斷[6]。采用脛骨前方和內側鎖定鋼板固定，復位和固定可通過單一脛骨前內切口完成，為多平面三維立體固定，避免雙側螺釘?shù)慕徊娓蓴_。此種方式可有效地穩(wěn)定冠狀面以及矢狀面上移位的骨塊，并可有效防止固定后的再次移位。選擇此種固定方式可促進骨折后的愈合，并有助于踝關節(jié)早期鍛煉及脛骨功能恢復。

本研究結果表明，所有患者術后進行功能康復活動時均未出現(xiàn)繼發(fā)性骨折移位及內固定物松動或斷裂現(xiàn)象。手術成功的前提條件在于軟組織對手術的耐受性[7-8]，應在腫脹消退、側枝循環(huán)建立后開始手術。同時還需保證患者肢體力線、旋轉畸形均已矯正才可進行鋼板固定，并需對關節(jié)面的骨折進行一定的整理與固定。后外側及前內側切口能很好暴露骨折端，應盡可能微創(chuàng)操作，遠離骨折部小切口置入螺釘[9]。本組病例均為閉合損傷，避免術后切口周圍壞死尤為關鍵。術中均切開前側關節(jié)囊，直視下復位關節(jié)面，緊密植骨，術后不需石膏固定[10]。內踝骨折塊及矢狀面上分離的小骨塊前方放置鋼板若無法有效固定，需單獨采用拉力螺釘進行固定。

筆者認為，復雜Pilon骨折可根據(jù)冠狀面及矢狀面進行分型，且可通過前側及內側鋼板固定的方式進行治療，有利于患者早期對關節(jié)功能的鍛煉以及盡早的康復。

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[5] Topliss CJ，Jackson M，Atkins RM.Anatomy of Pilon fractures of the distal tibia[J].J Bone Joint Surg(Br),2005,87(5):692-697.

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[8] 王彥超,徐小雄.高能量脛骨pilon骨折的診療進展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(1): 88-91.

[9] 葉積飛.手術治療閉合性Pilon骨折的軟組織保護問題探討[J].浙江中西醫(yī)結合雜志, 2014,24(2):142-144.

[10] 喻元,閔銀川,孫根發(fā),等.嚴重Pilon骨折鋼板內固定42例臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2011,25(7):723-724.

(本文編輯： 黃小英)

Analysis of the therapeutic effect of Pilon fractures involving sagittal and coronal plane

SHIYong,CHENZi-jian,HONGZe-ya,ZHAOWen-ping
(Department of Orthopedics,Hubei Provincial Hospital of Integrated Chinese & Western Medicine,Wuhan 430015,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of the application of the anterior or medial plate in the treatment of Pilon fracture involving sagittal plane and coronal plane. Methods From 2005 to 2015,68 adult patients with tibial Pilon fractures were collected in our hospital,and 25 patients which belonged to type Ⅲ were chosen to receive treatment according to the Rüedi-Allg?wen typing. There were 20 males and 5 females,aged from 19 to 54 years with an average of 38.4 years. There were 5 cases on the left side and 20 cases on the right side. From getting injured to having surgery,the patient experienced 7-15 d with an average of (10.2±3.4) d. In patients with swelling symptoms,good protective measures like dehydration,elevation limb and other means were taken to reduce swelling. After the swelling completely subsided and skin wrinkled,the patients immediately

surgery. Finally all patients underwent surgery and rehabilitation. Results Twenty patients were followed up for 6-16 months with an average of (10.3±2.8) months. Fracture healing time was 2 to 5 months with an average of (3±1.5) months. Mazur scoring system was used to evaluate the surgical outcome. There were 20 excellent cases,2 good cases,and 3 fair cases. Postoperative complications included 1 case of delayed healing,8 cases of joint degeneration and 3 cases of superficial necrosis of the skin,but there was no infection case,no wound nonunion or internal fixation failure cases. Conclusion The key point of achieving good surgical results is to choose the correct timing of surgery and flexible fixed mode according to the soft tissue and the fracture-involved plane.

Pilon fractures; fixation; bone plate; sagittal plane; coronal plane

430015 武漢，湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院骨三科

·短篇論著·

1009-4237(2017)06-0460-03

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.06.016

2016-06-17；

2016-10-08)