王曉東　張春華　李明

【摘要】 目的 研究不同靜脈營(yíng)養(yǎng)支持策略對(duì)極低出生體重兒營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育的影響。方法 83例極低出生體重兒， 按入院時(shí)間分為研究組（39例）和對(duì)照組（44例）。研究組出生24 h內(nèi)給予氨基酸和脂肪乳劑， 對(duì)照組出生24 h后開(kāi)始給予氨基酸和脂肪乳劑， 比較兩組恢復(fù)出生體重時(shí)間及增長(zhǎng)速率、治療前及治療后2周的生化指標(biāo)， 評(píng)估兩組胎齡40周時(shí)行為發(fā)育的評(píng)分。結(jié)果 研究組恢復(fù)出生體重時(shí)間為（8.16±1.57）d， 增長(zhǎng)速率為（11.34±2.45）g/（kg·d）， 優(yōu)于對(duì)照組的（11.69±2.51）d、（10.32±2.01）g/（kg·d）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療前生化指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后2周， 研究組生化指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組40周時(shí)行為發(fā)育的評(píng)分為（37.12±1.36）分， 對(duì)照組為（33.64±1.24）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于極低出生體重兒予以積極的早期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持， 配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 可以讓患兒維持較為穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)， 促進(jìn)極低出生體重兒的生長(zhǎng)， 還有益于新生兒早期行為發(fā)育的發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 靜脈營(yíng)養(yǎng)；極低出生體重兒；行為發(fā)育

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.20.040

隨著圍生期醫(yī)療水平的提高， 嬰兒的死亡率不斷減少， 但是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒生長(zhǎng)不足及營(yíng)養(yǎng)水平成為醫(yī)務(wù)工作者的最大挑戰(zhàn)。有研究顯示早期腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）能更早恢復(fù)出生體重、減少體重的最大丟失[1]。但是目前眾多國(guó)家對(duì)早期營(yíng)養(yǎng)支持策略的具體措施仍存在很多不一致。因此本文以本院2011年2月～2015年1月出生的極低出生體重兒為研究對(duì)象， 分析不同靜脈營(yíng)養(yǎng)支持策略對(duì)極低出生體重兒營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 以本院2011年2月～2015年1月出生的83例極低出生體重兒為研究對(duì)象， 基礎(chǔ)疾病為肺炎、顱內(nèi)出血、窒息、肺透明膜病、血小板減少癥等。按入院時(shí)間分為研究組（出生第1天內(nèi)給開(kāi)始給予氨基酸和脂肪乳劑， 39例）和對(duì)照組（出生第1天后給開(kāi)始給予氨基酸和脂肪乳劑， 44例）。

研究組男25例， 女14例， 平均胎齡（31.4±2.1）周， 平均體重（1.32±0.15）kg。對(duì)照組男26例， 女18例， 平均胎齡（31.7±1.8）周，

平均體重（1.28±0.21）kg。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患兒父母自愿參加研究， 知情同意；②出生體重<1500 g；③出生后24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全腸外營(yíng)養(yǎng)使用時(shí)間<1周者；②先天性疾病或者有遺傳性疾病家族史者；③住院治療時(shí)間<2周自動(dòng)出院或者死亡者。

1. 2 方法 所有入院患兒予以溫箱保暖、監(jiān)測(cè)末梢血糖， 根據(jù)初始血糖水平予以3～6 mg/（kg·min）靜脈輸注葡萄糖液， 液體量60～80 ml/（kg·d）計(jì)算。研究組在入院后12 h內(nèi)待末梢血糖穩(wěn)定后予以予以1.0 g/（kg·d）小兒氨基酸勻速輸注， 入院24 h內(nèi)添加20%小兒中長(zhǎng)鏈脂肪乳1.0 g/（kg·d）組成“全合一”營(yíng)養(yǎng)液勻速由外周靜脈輸注。以后每隔24 h逐漸增加葡萄糖量直至6～9 mg/（kg·d）， 按1.0 g/（kg·d）的增量分別增加小兒氨基酸及脂肪乳， 直至氨基酸量達(dá)4.0 g/（kg·d）， 脂肪乳達(dá)3.0 g/（kg·d）， 每天根據(jù)血糖變化及體重、出量調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液總量及葡萄糖量。對(duì)照組入院后第一個(gè)24 h僅根據(jù)血糖水平予以葡萄糖液輸注， 第2天添加小兒氨基酸1.0 g/（kg·d）， 并按1.0 g/（kg·d）的速度逐漸增加至4.0 g/（kg·d）；入院后第3天添加中長(zhǎng)鏈脂肪乳1.0 g/（kg·d）， 并按1.0 g/（kg·d）的速度逐漸增加至3.0 g/（kg·d）。

兩組均根據(jù)電解質(zhì)水平添加氯化鈉、氯化鉀， 入院后第3天起添加水溶性維生素和脂溶性維生素。全腸外營(yíng)養(yǎng)液體由科室超凈臺(tái)按靜脈營(yíng)養(yǎng)配制方法嚴(yán)格配制， 避光狀態(tài)下于24 h均勻輸入。根據(jù)病情需要予以必要的呼吸支持、藍(lán)光退黃、抗菌藥物抗感染或者循環(huán)支持等。兩組新生兒除嚴(yán)重窒息或者胃腸道疾病外， 均于24 h內(nèi)予以母乳或者“深度水解蛋白奶粉”試喂養(yǎng)， 采用自主吸吮或者鼻飼， 觀察有無(wú)喂養(yǎng)不耐受， 逐漸增加奶量。奶量和輸注液體量均計(jì)入每天入量， 根據(jù)24 h出量及體重情況增加10～20 ml/（kg·d）總液體量， 直至總量達(dá)150～160 ml/（kg·d）， 并計(jì)算熱卡及氮熱比。如進(jìn)食奶量熱卡占總攝入熱卡70%左右逐漸下調(diào)葡萄糖、氨基酸及脂肪乳用量， 直至攝入奶量熱卡達(dá)100 Kcal/（kg·d）停止?fàn)I養(yǎng)液。每天監(jiān)測(cè)體重， 精確到10 g， 每周測(cè)頭圍、身長(zhǎng)， 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及血脂。

1. 3 觀察指標(biāo) ①比較兩組恢復(fù)出生體重時(shí)間及增長(zhǎng)速率。②比較兩組治療前及治療后2周生化指標(biāo)。③對(duì)兩組糾正胎齡40周時(shí)的行為發(fā)育進(jìn)行評(píng)估（參考中國(guó)20項(xiàng)新生兒行為神經(jīng)測(cè)定評(píng)分法[2]）， 由專(zhuān)人在同一環(huán)境中進(jìn)行評(píng)分。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 研究組有36例完成實(shí)驗(yàn)， 對(duì)照組有40例完成實(shí)驗(yàn)。

2. 2 兩組恢復(fù)出生體重時(shí)間及增長(zhǎng)速率比較 研究組恢復(fù)出生體重時(shí)間為（8.16±1.57）d， 增長(zhǎng)速率為（11.34±2.45）g/（kg·d）， 優(yōu)于對(duì)照組的（11.69±2.51）d、（10.32±2.01）g/（kg·d）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。endprint

2. 3 兩組治療前治療后2周生化指標(biāo)比較 兩組治療前生化指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后2周， 研究組生化指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 4 兩組胎齡40周時(shí)行為發(fā)育的評(píng)分比較 研究組40周時(shí)行為發(fā)育的評(píng)分為（37.12±1.36）分， 對(duì)照組為（33.64±

1.24）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

早產(chǎn)兒因?yàn)槌錾w質(zhì)量低， 出生后的營(yíng)養(yǎng)支持面臨的挑戰(zhàn)是首先要滿足生長(zhǎng)發(fā)育所需， 還要滿足追趕生長(zhǎng)所需。但因其胃腸道、腎臟及代謝功能發(fā)育不成熟等， 限制了營(yíng)養(yǎng)攝入途徑。由于攝入量不足、疾病狀態(tài)、分解代謝旺盛及蛋白質(zhì)和糖原消耗增加， 極易造成負(fù)氮平衡， 致使血漿蛋白降低、抗體形成減少， 甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)， 嚴(yán)重影響疾病恢復(fù)與生長(zhǎng)發(fā)育， 在早產(chǎn)兒、小于胎齡兒還可影響大腦細(xì)胞發(fā)育， 導(dǎo)致永久性腦損傷[3]。在早產(chǎn)兒發(fā)育的敏感時(shí)期即使短暫的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足都會(huì)對(duì)嚴(yán)重地影響以后的發(fā)育[4]。與健康新生兒相比， 早產(chǎn)兒、極低出生體重兒需要獲得更多的蛋白質(zhì)達(dá)到胎兒期生長(zhǎng)速度。因此， 早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在出生后盡早開(kāi)始， 以達(dá)到以下目的：滿足生長(zhǎng)發(fā)育需求， 促進(jìn)各組織器官成熟， 預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏和過(guò)剩， 保證神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育， 降低智殘的發(fā)生率， 能保持其較高的生活質(zhì)量及體格、心理的正常發(fā)育[5]。

但目前尚無(wú)統(tǒng)一的極低出生體重兒營(yíng)養(yǎng)管理指南。因?yàn)闃O低出生體重兒體質(zhì)復(fù)雜， 出生后會(huì)同時(shí)合并呼吸、代謝等系統(tǒng)發(fā)育不成熟， 疾病的過(guò)程也會(huì)導(dǎo)致過(guò)多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗， 故對(duì)于極低出生體重兒的營(yíng)養(yǎng)管理需要采用個(gè)體化原則[6]。宋朝敏等[7]研究證實(shí)， 積極的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)策略， 采用提高蛋白攝入量、增加蛋白營(yíng)養(yǎng)比能夠優(yōu)化極低出生體重兒的生長(zhǎng)。早期蛋白質(zhì)供應(yīng)可滿足腦細(xì)胞分化和髓鞘的形成[8]。而且出生后早期給予高能量、高蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持還能明顯促進(jìn)早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育[9]。而且早產(chǎn)兒能耐受早期給予的大量的氨基酸[10]。

綜上所述， 對(duì)于極低出生體重兒予以積極的早期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持， 配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 可以讓患兒維持較為穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)， 促進(jìn)極低出生體重兒的生長(zhǎng)， 還有益于新生兒早期行為發(fā)育的發(fā)展。

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[收稿日期：2017-03-29]endprint