呂運(yùn)海，張煥常，申林杰，宋朝陽(yáng)

·短篇論著·

解剖性肝葉切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌患者對(duì)肝功能及預(yù)后的影響

呂運(yùn)海，張煥常，申林杰，宋朝陽(yáng)

目的 探討解剖性肝葉切除術(shù)（AH）對(duì)原發(fā)性肝癌（PLC）患者肝功能及預(yù)后的影響。方法 2012年3月～2013年2月我院收治的PLC患者86例，其中43例接受AH術(shù)，另43例接受非解剖性肝葉切除術(shù)（NAH）術(shù)。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、肝功能變化、并發(fā)癥及預(yù)后情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間為（279.72±85.68）min，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的（184.41±69.43）min，術(shù)中出血量為（543.25±95.65）ml，輸血量為（325.16±73.04）m l，明顯少于對(duì)照組的（721.72±112.45）m l和（596.78±92.17）ml，住院時(shí)間為（16.58±2.04）d，明顯短于對(duì)照組的（18.12±2.12）d（P＜0.05）；術(shù)后 1周，觀察組血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為（368.12±45.32）IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST ）為（330.25±8.50）IU/L，總膽紅素（TBIL）為（29.58±4.02）μmol/L，均明顯低于對(duì)照組的（440.36±62.54）IU/L、（445.32±10.05）IU/L 和（35.12±4.36）μmol/L（P＜0.05）；觀察組胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率為 27.91%，明顯低于對(duì)照組的48.84%（P＜0.05）；隨訪10～36個(gè)月，觀察組肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率為18.60%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為16.28%，均明顯低于對(duì)照組的39.53%和34.88%（P＜0.05），兩組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 解剖性肝葉切除術(shù)治療PLC患者有助于減少術(shù)中出血，減輕圍術(shù)期肝功能損害，降低術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)率。

原發(fā)性肝癌；解剖性肝葉切除術(shù)；非解剖性肝葉切除術(shù)；預(yù)后

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）起病隱匿，缺乏明顯的早期癥狀，但發(fā)病后病情進(jìn)展迅速，3～6個(gè)月內(nèi)病死率極高[1，2]。,根除性腫瘤切除術(shù)是治療PLC的首選方法，目前常用的有解剖性肝葉切除術(shù)（anatomical hepatectomy，AH）和非解剖性肝葉切除術(shù)（non-anatomical hepatectomy，NAH）兩種手術(shù)方式[3，4]。單發(fā)、最大直徑＜2 cm的腫瘤，微血管侵犯風(fēng)險(xiǎn)較低，AH與NAH的治療效果相當(dāng)。當(dāng)腫瘤最大直徑為2～5 cm時(shí)，微血管侵犯的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)肝臟儲(chǔ)備功能較好時(shí)，行AH的局部控制效果更好，抑制肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的作用更明顯，在充分保證切緣的情況下，應(yīng)盡量選用AH，而NAH手術(shù)應(yīng)激的風(fēng)險(xiǎn)較低，維持肝臟儲(chǔ)備功能的作用更好，可應(yīng)用于肝功能損傷明顯的PLC患者。本文回顧性分析了AH治療PLC患者對(duì)肝功能及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年3月～2013年2月我院診治的PLC患者86例，男48例，女38例；年齡42～73歲，平均年齡（57.32±5.54）歲。均符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011版）[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中行快速病理學(xué)檢查或/和術(shù)后病理學(xué)檢查確診為肝細(xì)胞癌。腫瘤直徑為4～13 cm，平均直徑（8.35±1.06）cm。均為初治患者，術(shù)前未行經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）、靶向治療、放療或手術(shù)治療，Child-Pugh A級(jí)39例，B級(jí)47例；TNM分期：Ⅱ期48例，Ⅲ期38例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除肝癌無(wú)法切除、全身廣泛轉(zhuǎn)移等缺乏肝葉切除術(shù)手術(shù)指征的患者；（2）嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能不全，難以耐受手術(shù)者，或因其他因素不能接受手術(shù)治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)后，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)觀察組患者施行AH。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，消毒，鋪巾，沿右側(cè)肋弓下行人字形切口，逐層切開(kāi)皮膚，分離皮下組織，打開(kāi)腹膜，游離肝周圍韌帶，暴露病灶。根據(jù)病灶部位和大小，選擇肝葉切除的范圍。解剖病灶周圍組織，確定第一肝門(mén)部位，沿血管走形的方向，阻斷血流。繼續(xù)解剖肝實(shí)質(zhì)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈分支癌栓時(shí)，切除整個(gè)分支及癌栓。解剖分離及切除腫瘤完成后，縫合切口，在肝臟切斷面，留置引流管，逐層關(guān)閉腹膜及皮膚組織；對(duì)對(duì)照組施行NAH。按上述方法進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、切口選擇、進(jìn)腹及暴露病灶。采用Pringle法阻斷入肝血流，用8號(hào)電刀劃出切除線，用電凝、血管鉗鉗夾及刮吸法快速離斷預(yù)備切除的肝組織，包括腫瘤和門(mén)靜脈癌栓。清理手術(shù)野，縫合切斷面，留置引流管，關(guān)腹。兩組患者術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、護(hù)肝、輸入白蛋白治療，預(yù)防肝衰竭。

1.3 肝功能指標(biāo)檢測(cè) 采集患者空腹靜脈血4 ml，3000r/m離心10 min，取血清，常規(guī)檢測(cè)肝功能指標(biāo)（浙江愛(ài)康生物科技有限公司）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，肝功能等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者入組時(shí)性別、年齡、腫瘤直徑、Child-Pugh分級(jí)、TNM分期等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 1）。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，而術(shù)中出血量和輸血量明顯少于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05或 P＜0.001，表 2）。

2.3 兩組肝功能指標(biāo)變化的比較 在手術(shù)前，兩組血清ALT等肝功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在術(shù)后1周時(shí)，兩組ALT等水平均明顯升高，觀察組血清ALT、AST、TBIL、DBIL水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，或 P＜0.001，表 3）。

表 1 兩組一般資料（n，±s）比較

表 1 兩組一般資料（n，±s）比較

觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43） t/x2 P性別 0.189 0.685男23 24女20 19年齡（歲） 57.38±5.36 57.26±5.76 0.100 0.724腫瘤直徑（cm） 8.39±1.10 8.32±1.04 0.303 0.563 Child-Pugh分級(jí) 0.047 0.912 A級(jí) 19 20 B級(jí) 24 23 TNM分期Ⅱ期 25 23 0.189 0.685Ⅲ期 18 20

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，表 4）。

2.5 遠(yuǎn)期預(yù)后比較 隨訪10～36個(gè)月，平均（28.5±7.2）個(gè)月，觀察組發(fā)生肝內(nèi)復(fù)發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表5）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）比較

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（m l） 術(shù)中輸血量（ml） 住院時(shí)間（d）觀察組 43 279.72±85.68 543.25±95.65 325.16±73.04 16.58±2.04對(duì)照組 43 184.41±69.43 721.72±112.45 596.78±92.17 18.12±2.12 t 5.668 7.927 15.145 3.432 P 0.015 0.008 ＜0.01 0.024

表3 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表3 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L） DBIL（μmol/L）觀察組 術(shù)前 43 54.32±6.24 65.29±31.08 17.12±2.34 7.25±1.35術(shù)后1 w 43 368.12±45.32① 330.25±8.50① 29.58±4.02① 12.17±3.55①對(duì)照組 術(shù)前 43 53.85±6.32 64.56±29.51 17.20±2.45 7.08±1.61術(shù)后 1 w 43 440.36±62.54 445.32±10.05 35.12±4.36 15.68±5.15

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥 [n(%)]的比較

表5 兩組預(yù)后情況[n(%)]比較

3 討論

根據(jù)Couinaud現(xiàn)代肝臟解剖學(xué)概念[6]，肝臟每段均為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的解剖和功能結(jié)構(gòu)單元，AH可以實(shí)現(xiàn)更小范圍內(nèi)的肝葉切除，離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)基本上通過(guò)無(wú)血管界面，不會(huì)破壞大血管和膽管[7-9]，術(shù)中出血量更少。與NAH比，AH沒(méi)有對(duì)肝葉進(jìn)行簡(jiǎn)單的切除，而是根據(jù)病灶的大小、部位以及血流引流情況，選擇更加精細(xì)的切除方式[10]。因此，AH對(duì)患者的損傷較小，癌灶的清除也更為徹底[11，12]。

研究觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與伍貴祥等[13]研究基本相似，AH保證了充分的手術(shù)切緣，有效減少了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

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（收稿：2017-03-14）

（本文編輯:陳宗炳）

App lication of anatom ical hepatectom y in treatm ent o f patients w ith prim ary liver cancer

Lyu Yunhai，Zhang Huanchang，Shen Linjie，et al.Department of Hepatobiliary Surgery，F(xiàn)ifth People 's Hospital，Anyang 455000，Henan Province

Hepatoma；Anatomical hepatectomy；Non-anatomical hepatectomy；Prognosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.04.036

455000河南省安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院肝膽外科

呂運(yùn)海，男，54歲，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師。E-mail:528112985@qq.com