丁建定 樊晴晴

(華中科技大學(xué)社會學(xué)院，湖北武漢，430074)

SWOT分析視角下城鎮(zhèn)失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式研究

丁建定 樊晴晴

(華中科技大學(xué)社會學(xué)院，湖北武漢，430074)

隨著老齡化進程的加快，我國城鎮(zhèn)失能老人數(shù)量也在不斷攀升。傳統(tǒng)的養(yǎng)老、醫(yī)療資源相互分離的局面給失能老年群體帶來了諸多不便，為滿足城鎮(zhèn)失能老人的需要，解決我國老齡化進程中的養(yǎng)老困境，本文基于SWOT分析模型，在優(yōu)勢、劣勢、機會與威脅四個維度的基礎(chǔ)之上，對城鎮(zhèn)失能老人實行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式進行研究分析，并挖掘該模式在籌資渠道、人力資源、長期護理保險、政策落實、資源整合等方面存在的問題，最后針對其不足之處提出了具體的路徑參考。

失能老人；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；服務(wù)模式；SWOT分析

一、引言

隨著社會人口結(jié)構(gòu)的改變，我國人口老齡化態(tài)勢明顯。統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)顯示，“截至2016年末，全國大陸總?cè)丝?38271萬人，65周歲及以上人口數(shù)為15003萬人，占比10.8%，其中，城鎮(zhèn)常住人口79298萬人，占總?cè)丝诒戎?7.35%”，*該比例來源于國家統(tǒng)計局最新數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來自中商情報網(wǎng)：http://mt.sohu.com/20170228/n481971776.shtml?！笆芾夏耆丝诖笾?063萬人，占老年人口18.3%”。*數(shù)據(jù)來自新華網(wǎng)：http://news.xinhuanet.com/local/2016-10/09/c_1119682514.htm。根據(jù)全國老齡辦發(fā)布的數(shù)據(jù)，“至2020年，我國老年人口將達到2.48億，老齡化水平將達到17%”。*數(shù)據(jù)來自全國老齡工作委員會辦公室：http://www.cncaprc.gov.cn/contents/37/69715.html。老年人口的與日俱增使得失能老人數(shù)量在逐年增加，“2015年我國失能老人數(shù)量達到4000萬人，完全失能老年人口達到1239.7萬人，其中城鎮(zhèn)完全失能人口數(shù)量達到410.8萬人，占比30.18%”。[1]然而，2015年我國養(yǎng)老床位僅有669.8萬張，以“十二五”規(guī)劃目標(biāo)作為參考，養(yǎng)老床位缺口仍然很大，人均床位擁有率不僅低于發(fā)達國家5%～7%的平均水平，也低于發(fā)展中國家2%～3%的水平。[2]

逐年攀升的城鎮(zhèn)失能老人數(shù)量以及不完善的養(yǎng)老服務(wù)體系成為我國當(dāng)前一道嚴峻的養(yǎng)老難題，為了更好地滿足城鎮(zhèn)失能老人在生活照料及醫(yī)療護理方面的需求，我們需要進行養(yǎng)老方式創(chuàng)新，在養(yǎng)老的基礎(chǔ)上增加醫(yī)護功能，整合現(xiàn)有的養(yǎng)老、醫(yī)療資源，鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)或者養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式尚處于探索階段，在“以養(yǎng)為主”與“以醫(yī)為主”的問題上要借鑒發(fā)達國家的成功經(jīng)驗：一般性疾病在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)部解決，嚴重性疾病則通過與周邊醫(yī)院合作治療，實施“以養(yǎng)為主”的服務(wù)模式，既方便了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的管理團隊，集中資源從事專業(yè)工作，又能夠從商業(yè)角度達到互利互惠，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的迅速發(fā)展。

關(guān)于失能老人，不同視角與地區(qū)有不同的界定，本文將失能老人定義為：60歲及以上由于身心功能衰弱導(dǎo)致日常生活不能完全自理需要他人幫助的群體。面對城鎮(zhèn)失能老人嚴峻的養(yǎng)老形勢，政府在2013年出臺的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中明確表示：“推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，到2015年底，在縣級以上城市中，至少有一處老年養(yǎng)護機構(gòu)以專門收養(yǎng)失能老人為主?！边@表明政府在失能老人養(yǎng)老方面給予了極大的重視，但是反觀我國城鎮(zhèn)失能老人養(yǎng)老現(xiàn)狀還存在諸多問題：傳統(tǒng)的養(yǎng)老機構(gòu)大多只提供基礎(chǔ)的生活照料服務(wù)，無法滿足失能老人的醫(yī)療需要；社會化的養(yǎng)老機構(gòu)為了規(guī)避風(fēng)險與市場盈利，排斥接收失能程度較高的老年人；我國家庭規(guī)模的小型化與家庭結(jié)構(gòu)的簡化導(dǎo)致家庭養(yǎng)老功能日漸衰弱。規(guī)模層面，平均家庭戶從1982年的4.41人縮減至2010年的3.10人；結(jié)構(gòu)層面，與2000年相比，2010年一代與二代組成的家庭超過了80%。[3]隨著生活方式的改變，子女沒有足夠的精力去照顧失能的父母，久之易產(chǎn)生家庭矛盾，從而引發(fā)社會問題。因此，為解決我國城鎮(zhèn)失能老人的養(yǎng)老難題，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的發(fā)展尤為必要。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的SWOT分析

SWOT分析法，又稱態(tài)勢分析法，是對組織內(nèi)外部環(huán)境的態(tài)勢分析。文章基于SWOT模型，從優(yōu)勢、劣勢、機會與威脅四個維度對我國城鎮(zhèn)失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式進行綜合分析，為解決城鎮(zhèn)失能老人養(yǎng)老問題，有效應(yīng)對老齡化，實現(xiàn)多元養(yǎng)老的目標(biāo)提供理論依據(jù)。

圖1 SWOT分析結(jié)構(gòu)圖

(一)優(yōu)勢(strengths)

1.服務(wù)特色化，內(nèi)容多元化。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式充分整合了現(xiàn)有的多元養(yǎng)老形態(tài)及養(yǎng)老方式，除了日常照料外，更加重視失能老人的精神狀態(tài)和身體狀況，為老人提供了便捷有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、身體健康體檢和咨詢診治服務(wù)。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)里，失能老人不僅能獲得專業(yè)的醫(yī)療護理服務(wù)，還可以享受到基本的生活、娛樂、文化、教育等養(yǎng)老服務(wù)，不需要再往返于醫(yī)院和養(yǎng)老院之間，解決了空間上的不適應(yīng)問題。以重慶青杠老年護養(yǎng)中心為例，該中心不僅在普通護養(yǎng)區(qū)為失能老人提供日常照料服務(wù)，而且在養(yǎng)老病床或老年科為康復(fù)階段的老人提供醫(yī)療保健服務(wù)。伴隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的向前推進，單一的養(yǎng)老服務(wù)體系正在逐步瓦解，新的養(yǎng)老保障模式在逐漸形成。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式依托其多樣化的服務(wù)內(nèi)容、嚴謹化的服務(wù)體系、個性化的服務(wù)形態(tài)，把綜合多樣的養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合理高效地結(jié)合在一起，能夠適應(yīng)不同主體的多樣化需求，從而在復(fù)雜多變的社會化養(yǎng)老環(huán)境中不斷進步與發(fā)展，形成多元一體的養(yǎng)老保障新體系。

2.結(jié)構(gòu)層次分明，設(shè)置科學(xué)合理。養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源本身的復(fù)雜性導(dǎo)致了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式類型的多樣性，根據(jù)運行模式和統(tǒng)籌資源的不同將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式具體分為：內(nèi)置型、聯(lián)動型和輻射型。其中內(nèi)置型包括具備醫(yī)療功能的養(yǎng)老機構(gòu)和具備養(yǎng)老功能的醫(yī)療機構(gòu)，可以在養(yǎng)老機構(gòu)中內(nèi)置醫(yī)療資源，也可以在醫(yī)療機構(gòu)中內(nèi)置養(yǎng)老資源，兼顧“養(yǎng)”與“醫(yī)”兩個層面；聯(lián)動型則是獨立的養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)彼此合作，各司其職，提高效率，達到互利共贏；輻射型指社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心與養(yǎng)老、醫(yī)療機構(gòu)展開合作，以社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心為原點，為需要服務(wù)的老年人形成“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”輻射區(qū)域。對于內(nèi)置型結(jié)構(gòu)模式而言，將養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)之間的互相轉(zhuǎn)診達到常態(tài)機制，養(yǎng)老機構(gòu)配備醫(yī)護資源能夠為失能老人提供醫(yī)療咨詢、日常體檢、急診急救、養(yǎng)生保健等服務(wù)，而醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老資源能為失能老人提供全面的日間照料，直接避免了老人在醫(yī)院、養(yǎng)老院之間的奔波，節(jié)約了社會資源、提高了辦事效率，減輕了家庭負擔(dān)。對于聯(lián)動型結(jié)構(gòu)模式而言，在兩種資源相互合作的基礎(chǔ)上，雙方相互配合促進彼此效用最大化，既能優(yōu)勢互補，強強聯(lián)合，又能靈活多變，為失能老人提供及時有效的養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)。對于輻射型結(jié)構(gòu)模式而言，在社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)的三方配合下，失能老人能享受到包括定期體檢、上門巡診、家庭病床、社區(qū)護理等全面服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)建立長期合作關(guān)系使得失能老人在熟悉的環(huán)境中享受到專業(yè)的服務(wù)，實現(xiàn)需求與供給的完美契合。

3.節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)保負擔(dān)。失能老人由于身體器官、組織功能弱化，需要經(jīng)常住院治療，部分有條件的老人甚至常住不走。發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，能夠盤活現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的資源，解決醫(yī)院“押床”問題，能夠釋放更多的醫(yī)療資源，從源頭上減少醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支出，從根本上降低醫(yī)保負擔(dān)。以北京頤樂之家敬老院為例，該機構(gòu)實行醫(yī)護型養(yǎng)老模式，24小時為入住老人提供專業(yè)、高效的醫(yī)護服務(wù)，與在醫(yī)院進行康復(fù)治療和醫(yī)療護理進行對比，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務(wù)費用更低，服務(wù)更周全細致，失能老人可以更加容易地享受到家庭病床和全科醫(yī)生服務(wù)。

(二)劣勢(weaknesses)

1.籌資渠道窄，激勵機制不健全。傳統(tǒng)的養(yǎng)老與醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)過長期的發(fā)展，已經(jīng)形成一套相對穩(wěn)定的資金籌集模式，但是作為二者的結(jié)合，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式出現(xiàn)籌資空隙，在制度銜接、實際操作層面遭遇到難題，長效籌資模式尚未建立。作為一種新型服務(wù)模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在我國屬于初步發(fā)展階段，政府財政資金的投入大都用于初期建設(shè)，投資回報率低，無明顯收益，甚至部分地區(qū)長期處于虧損狀態(tài)，極大降低了對社會資本的吸引力。此外，對于機構(gòu)運營過程中出現(xiàn)的責(zé)任事故，多重部門權(quán)責(zé)交叉、模糊不清，無法厘清歸屬于民事責(zé)任抑或刑事責(zé)任，極大地影響了民間資本注入的積極性，再加上近年來政府側(cè)重于建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的準入制度、運營規(guī)范、責(zé)任與義務(wù)等方面，忽視了社會投資者在機構(gòu)運營中的盈利部分，以衛(wèi)生部2010年下發(fā)的《診所基本標(biāo)準》為例，《標(biāo)準》在醫(yī)務(wù)室建筑面積上規(guī)定不低于40平方米，全天24小時運營，還須建立獨立的診室、治療室、處置室與觀察室等場所，且至少配備2名全科醫(yī)生、2名護士或其他醫(yī)護技術(shù)人員，假設(shè)月工資人均2000元～3000元，則每年僅醫(yī)務(wù)人員工資一項就需10萬元～15萬元，這對于一般的養(yǎng)老機構(gòu)而言負擔(dān)太重。*數(shù)據(jù)來自醫(yī)政司網(wǎng)站：http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3578/201008/48609.shtml。諸多原因造成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)資金匱乏，規(guī)模狹小，設(shè)施簡陋的現(xiàn)象，影響入住老人的積極性，不利于該模式的長遠發(fā)展。

2.人力資源短缺，有效供給不足。醫(yī)護人才的短缺是幾乎所有養(yǎng)老機構(gòu)面臨的普遍的難題，一方面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的醫(yī)護人員薪酬待遇不高，工作量大，且長期照護身體功能不健全的老齡群體，易發(fā)生責(zé)任事故與糾紛，再加上在社會上的尊重與認可度不高，因此經(jīng)濟與心理層面均達不到良好的狀態(tài)；另一方面，醫(yī)生的培養(yǎng)周期長，學(xué)成之后更傾向于去大型綜合類醫(yī)院工作，使得醫(yī)護比例失衡，專業(yè)醫(yī)護人才出現(xiàn)缺口，以南京市江寧區(qū)2015年統(tǒng)計數(shù)據(jù)為例，全區(qū)23個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師572名，注冊護士427名，醫(yī)護比為1∶0.75，不僅低于江蘇省衛(wèi)生廳規(guī)定的醫(yī)護比1∶1的配備原則，更低于WHO推薦的醫(yī)護比1∶2的標(biāo)準；[4]此外，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)缺乏醫(yī)護培訓(xùn)和管理體系以及嚴謹科學(xué)的人才測評機制，使得很多臨時培訓(xùn)的下崗人員參與其中。因此，高質(zhì)量、專業(yè)性人才隊伍的缺乏已成為制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式發(fā)展的棘手難題。

3.長期護理保險缺乏。目前我國社會保險中的醫(yī)療保障并不包括長期護理保險，而我國商業(yè)保險里的醫(yī)療保險也是主要關(guān)于補償疾病治療過程中的花費，缺乏疾病的前期預(yù)防以及治療之后的照料、康復(fù)、護理等階段的險種。養(yǎng)老保險不僅僅是治療老人當(dāng)下的病痛，疾病的預(yù)防及治愈后的康復(fù)也尤為重要，提供多樣化的健康管理服務(wù)、促進老年人身心健康、提高失能老人的生活質(zhì)量才是終極目標(biāo)。然而由于失能老人屬于高危人群，長期護理保險一推出，保險公司在很短時間就要進行賠付，沒有很好地做到風(fēng)險分散；另外我國保險業(yè)缺乏老人的日常活動功能統(tǒng)計表、長期護理服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準以及厘定費率的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，也沒有歷史賠付數(shù)據(jù)，很難提供定價參考；再加上我國一般是通過投保時的體檢與生存調(diào)查的方法來進行風(fēng)險防范，缺乏先進的風(fēng)險控制技術(shù)，由此造成了我國長期護理保險的缺乏。[5]

(三)機會(opportunities)

1.城鎮(zhèn)失能老人的強烈需求。老齡化程度的加深使得城鎮(zhèn)失能老人比例逐年增加，在老齡人口中的比重接近兩成，而失能老人作為老年群體中的弱勢群體，對于養(yǎng)老、醫(yī)療資源的需求也更加全面和強烈。我國的公立養(yǎng)老機構(gòu)由于是政府出資，市場化運作，為了更好地運營下去，一般會以自理能力為條件來降低運營成本，很多私立養(yǎng)老機構(gòu)，雖對此沒有要求可是卻根據(jù)健康等級制定了不同的收費標(biāo)準，許多失能家庭望而卻步。我國未富先老的國情，使支付能力成為制約養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要因素，以深圳市的養(yǎng)老院為例，其針對失能老人人均收費在3000元以上，而深圳市企業(yè)退休職工的養(yǎng)老金平均為3000元左右。在醫(yī)療資源方面，大多數(shù)失能半失能老人為了同時接受治療和康復(fù)護理服務(wù)經(jīng)常折返于醫(yī)院和養(yǎng)老院，既給老人帶來了極大的困擾又浪費了大量資源。從阿瑪?shù)賮啞ど哪芰ω毨Ю碚摰玫絾⑹荆覀儜?yīng)該尋求改善失能老人自身狀況的途徑，讓他們享受更多的養(yǎng)老、醫(yī)療、娛樂、社交的機會，“醫(yī)養(yǎng)一體化”的服務(wù)模式，它既契合城鎮(zhèn)失能老人的需求，減輕家庭負擔(dān)，又能促進我國養(yǎng)老事業(yè)的進步，因此必須給予支持和鼓勵。

2.政府財政的支持。隨著我國市場經(jīng)濟的發(fā)展，綜合國力的提升，政府對于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的支出在逐年增大?！笆濉睍r期，政府在養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域，公共財政用于養(yǎng)老支出的資金規(guī)模年均增長13.3%，高于同期公共財政支出增速，預(yù)計到2025年，公共財政用于養(yǎng)老支出的資金規(guī)模將達到250億元。近年來，在政府財政資金的支持下，我國的養(yǎng)老事業(yè)不斷向前發(fā)展，從養(yǎng)老的硬件設(shè)備、養(yǎng)老環(huán)境、養(yǎng)老資源的投入到專業(yè)人才的培養(yǎng)等都在日益完善。在財政資金支持與養(yǎng)老資源投入的雙重推動下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式獲得了良好的發(fā)展環(huán)境與優(yōu)厚的經(jīng)濟基礎(chǔ)，在國家的大力支持與推動下，許多資源條件良好的醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)平臺等憑借其自身獨特的優(yōu)勢開始注入養(yǎng)老領(lǐng)域，為城鎮(zhèn)失能老人提供了集日常照料、醫(yī)療護理、精神娛樂、心理慰藉于一體的綜合性養(yǎng)老服務(wù)。

3.國家政策的導(dǎo)向。隨著社會老齡化程度的逐年加深，國家出臺了一系列政策文件，促進了我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展。2013年，國務(wù)院在《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中，指出各地要促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭，并在開設(shè)老年病科、建立健康檔案和完善醫(yī)保報銷制度等方面作了相關(guān)規(guī)定。2015年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)的通知》，提出推動中醫(yī)藥與養(yǎng)老結(jié)合，發(fā)展中醫(yī)藥特色養(yǎng)老機構(gòu)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”和養(yǎng)生保健優(yōu)勢。2016年，民政部、國家發(fā)展改革委聯(lián)合下發(fā)《民政事業(yè)發(fā)展第十三個五年規(guī)劃》，提出重點發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)，增加養(yǎng)護型、醫(yī)護型養(yǎng)老床位，到2020年每千名老年人口擁有養(yǎng)老床位數(shù)達到35～40張，其中護理型床位比例不低于30%。[6]2017年3月，民政部、公安部、國家衛(wèi)生計生委、國家質(zhì)檢總局、國家標(biāo)準委、全國老齡辦聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項行動的通知》，明確提出到2017年底，50%以上的養(yǎng)老院能以不同形式為入住老人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革帶來的契機。2009年，中共中央國務(wù)院提出了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見，要構(gòu)建結(jié)構(gòu)科學(xué)、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系，為新型兩級醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建提供了政策支撐與保障，新型兩級醫(yī)療服務(wù)體系指的是大型綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在一定程度上緩解了社區(qū)居民看病難的問題，但是相對于專業(yè)性更強、水平更高的正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)，還是存在很大的缺陷與不足，對于身體狀況日益衰弱的老年群體尤其是生活不能自理的失能老人來講，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法提供針對性的長期照料服務(wù)與后期康復(fù)服務(wù)，所以很多經(jīng)濟狀況良好的老人選擇長時間滯留在大型醫(yī)院，以便更好地享受到專業(yè)醫(yī)療團隊的后期康復(fù)服務(wù)，但此行為使部分群體占用過多資源，造成了醫(yī)療資源的浪費，資源配置的不合理導(dǎo)致很多有迫切就醫(yī)需求的患者得不到及時的救治服務(wù)，影響了大型綜合醫(yī)院的發(fā)展，也給養(yǎng)老事業(yè)和醫(yī)療事業(yè)帶來了難以解決的問題。因此，借著國家實行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的契機，將不同等級、不同程度的醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)中心等進行整合，或與養(yǎng)老機構(gòu)結(jié)合，轉(zhuǎn)型升級為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新模式，能夠促進我國養(yǎng)老、醫(yī)療水平的提升。

(四)威脅(threats)

1.政策落實方面缺位。為鼓勵社會力量參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式中來，各級政府在稅收、土地、水電、排污、取暖、醫(yī)療、通訊與培訓(xùn)等方面給予了大幅度的減免優(yōu)惠與政策扶持，但在具體實施過程中，會出現(xiàn)落實方面的問題。各部門在權(quán)責(zé)方面的交叉重復(fù)與部門利益的影響下，容易造成責(zé)任缺位，形成“三不管”地帶，部分行政人員缺乏責(zé)任心，疲于應(yīng)付，在行政辦公程序中效率低下，例如在土地申請劃撥方面，政府有時會出現(xiàn)行政拖延或者劃撥不及時的現(xiàn)象，同樣在財政補貼方面，由于過程復(fù)雜繁瑣，程序眾多，造成申領(lǐng)與獲得補貼資金的周期較長的局面。

2.資源整合依然困難。在我國特殊國情的影響下，由于改革的漸進性與歷史的延續(xù)性，造成了各政府部門的“多頭管理”與“頭條分割”。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)涉及的管理部門眾多，包括民政、衛(wèi)生、社保及老齡辦等，由于行政劃分、行業(yè)差異、利益分割、資源分配和制度管理的不同，各部門在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中會出現(xiàn)職權(quán)交叉，權(quán)責(zé)不清的情況，比如民政部門在進行年終考核時會涉及機構(gòu)中醫(yī)護人員的資質(zhì)與硬件設(shè)施等項目，這與衛(wèi)生部門的職能重疊，造成資源浪費。且由普通養(yǎng)老機構(gòu)轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)能獲得政府的一次性建設(shè)與運營補貼，而由醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型而來的卻得不到政府補貼，這種管理混亂、職權(quán)重復(fù)不清的局面使得各地對相關(guān)資源難以做到合理高效的整合。[7]在物價與醫(yī)保政策方面，社會經(jīng)濟發(fā)展程度不同，地區(qū)間固有的經(jīng)濟差距使得各地在養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)項目上的收費標(biāo)準不同，物價部門也未對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式核定統(tǒng)一的收費價格，且現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策未將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)納入規(guī)定的支付范圍，因而在支付價格與支付范圍方面難以進行統(tǒng)一整合。在社會協(xié)同方面，各級政府在財政、土地、稅收、審批等各方面陸續(xù)出臺了相關(guān)優(yōu)惠扶持政策以此來鼓勵民間力量參與其中，但在具體實施過程中，還存在政策推行難以落到實處、社會整體協(xié)同度不高等現(xiàn)象。

3.市場調(diào)節(jié)機制不夠完善。我國目前的社會保障體系與市場調(diào)節(jié)機制還不夠完善與健全，離開政府的引導(dǎo)與規(guī)范，在結(jié)構(gòu)人群的覆蓋上養(yǎng)老、醫(yī)療資源難以達到公平高效的配置，在需求供給的不均衡下極易導(dǎo)致市場失靈。城鎮(zhèn)失能老年群體，在身體機能每況愈下、日常生活難以自理的情況下對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需求日漸增大，然而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為集養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)于一體的綜合性、專業(yè)性的新型照護模式，對比普通養(yǎng)老機構(gòu)收費水平也相對要高，由于缺乏經(jīng)濟收入或者收入有限，部分失能老人望而卻步。這就違背了政府建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的初衷，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)在市場化浪潮中面對的問題紛繁復(fù)雜，因而無法單純依靠市場進行運營，政府作為一只“看不見的手”應(yīng)該運用創(chuàng)新性的思維模式與發(fā)展方式進行適當(dāng)?shù)卣{(diào)控與引導(dǎo)，更好的解決失能老人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需要。

4.社會公益環(huán)境尚未形成。雖然我國處于社會主義初級階段，但我國公益服務(wù)與志愿者服務(wù)的意識還很薄弱，慈善捐贈系統(tǒng)還不健全。即使在政府的大力組織與宣傳下，還是僅有少數(shù)具有公有性質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)能得到零星捐贈，且捐贈數(shù)額有限。在志愿者服務(wù)方面，大多志愿者來自于各大高校，基本是相關(guān)專業(yè)的學(xué)生，由于專業(yè)實操能力提升的需要，在學(xué)校和老師的組織與安排下，到當(dāng)?shù)毓潭ǖ臋C構(gòu)進行社會實踐服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容千篇一律，服務(wù)方式形式化，且知識停留在理論基礎(chǔ)上，缺乏臨床照護經(jīng)驗，達不到醫(yī)護能力的專業(yè)水準，無法單獨承擔(dān)照護老人的責(zé)任。機構(gòu)角度來講，城鎮(zhèn)失能老人本身就屬于高危群體，身體功能衰弱，機構(gòu)工作人員并不想讓志愿者長時間單獨接觸老人，一方面難以提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，另一方面發(fā)生事故時責(zé)任方不好確定，因此，機構(gòu)本身也不愿接受形式化的志愿服務(wù)。

三、完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的路徑選擇

任何新型模式的誕生與發(fā)展都會遭遇許多難題，根據(jù)我國的國情，針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式中出現(xiàn)的不足和短板，提供以下路徑選擇。

(一)創(chuàng)新籌資模式，拓寬籌資渠道

政府要動員多發(fā)力量參與籌資，創(chuàng)新服務(wù)購買理念，改變服務(wù)購買方式。建立養(yǎng)老基金會，增設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展專項基金，積極鼓勵和引導(dǎo)社會金融機構(gòu)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)發(fā)展項目的信貸支持。繼續(xù)擴大財政支出，雖然近年來政府在養(yǎng)老保障方面投入增多，但是整體比重還不夠高，還需進一步加大財政扶持力度，發(fā)展初期用于機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)，發(fā)展成熟期用于服務(wù)的完善，充分發(fā)揮政府兜底作用。探索創(chuàng)新型多方參與機制，出臺相關(guān)條例在政策上進行引導(dǎo)，對于在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域做出貢獻的組織與個人，在其他方面給予獎勵與優(yōu)待，吸引更多的民間力量參與其中，共同打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)新模式。

(二)加強人才隊伍建設(shè)，完善市場調(diào)節(jié)機制

專業(yè)醫(yī)護人才的緊缺成為制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式發(fā)展的一個關(guān)鍵因素。要形成長效穩(wěn)固的人才隊伍建設(shè)機制，需要做好以下工作：首先，高校方面要增加老年醫(yī)護專業(yè)的學(xué)科設(shè)置，構(gòu)建從本科到博士的學(xué)科培養(yǎng)體系，加大老年護理相關(guān)專業(yè)的知識培訓(xùn)與專業(yè)實習(xí)，同時兼顧對社會上醫(yī)護人才的職業(yè)技能培訓(xùn)，實現(xiàn)專業(yè)人才培養(yǎng)與職業(yè)人才培訓(xùn)齊頭并進，以此拓展老年醫(yī)護人才的來源渠道；其次，國家要加大在相關(guān)學(xué)科的教育經(jīng)費投入，通過政府補貼、學(xué)費減免、社會幫扶等方式減輕人才的學(xué)費負擔(dān)，吸引更多的人投入老年醫(yī)護領(lǐng)域。最后，完善在老年專業(yè)人才隊伍建設(shè)方面的政策法規(guī)，大力支持醫(yī)護專業(yè)的發(fā)展項目，保障相關(guān)人才培養(yǎng)項目的積極推進。在市場調(diào)節(jié)機制方面，根據(jù)市場失靈理論，市場失靈的矯正必須通過政府進行補救，政府要運用好宏觀調(diào)控的職能。在制度層面，要制定好相關(guān)的法律法規(guī)，以形成行業(yè)規(guī)范和共識、提高養(yǎng)護服務(wù)質(zhì)量與水平、明晰服務(wù)理念與內(nèi)容。在內(nèi)容層面，相關(guān)部門要明確各自責(zé)任，改善機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、完善機構(gòu)管理規(guī)范，充分維護入住老人的合法權(quán)益。

(三)推行長期護理保險制度，部分地區(qū)試點先行

隨著我國人口老齡化程度的加深，老年群體余壽帶病年限增長，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式綜合養(yǎng)老、醫(yī)療資源，通過創(chuàng)新性的模式整合在一定程度上緩解了照護與醫(yī)療之間的基本矛盾，但是我國的養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險負責(zé)的重點分別是養(yǎng)老金與醫(yī)療費用報銷，在老年人長期護理服務(wù)方面甚是缺乏，因此建立長期護理保險尤為迫切與必要。首先，要明晰長期護理保險的幾個方面：長期護理保險的現(xiàn)實需求、供給能力、發(fā)展方向、經(jīng)驗?zāi)Ｊ?、功能定位與制度框架；其次，在長期護理保險初步發(fā)展與探索時期，要借鑒國外發(fā)達國家成熟的模式與先進的經(jīng)驗，并結(jié)合中國具體國情，因地制宜，在部分城市和地區(qū)先行開展試點，可以先從商業(yè)保險的視角出發(fā)經(jīng)營，利用商業(yè)保險成熟的運營模式與精算能力進行發(fā)展，等完善到一定程度再逐漸過渡到社會保險領(lǐng)域；最后，國家層面來講，要出臺一系列法律法規(guī)，逐步完善相關(guān)的配套政策，有計劃的積極扶持長期護理保險的發(fā)展，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的完善與進步。

(四)加強多方資源整合，推動政策平穩(wěn)落實

多方資源的整合有利于建設(shè)具有規(guī)模效應(yīng)的服務(wù)供給鏈條，同一地區(qū)的社保、衛(wèi)生、民政和老齡部門要加強合作，提高服務(wù)意識，打破界限分割。首先，要清楚醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的性質(zhì)、理念、內(nèi)容和方式，制定統(tǒng)一的機構(gòu)建設(shè)標(biāo)準、行業(yè)準入標(biāo)準、從業(yè)資格標(biāo)準、管理標(biāo)準、人才規(guī)范標(biāo)準和設(shè)施設(shè)備標(biāo)準，并建立配套的管制體系和專業(yè)評估體系，明確部門權(quán)力與責(zé)任，以免發(fā)生權(quán)責(zé)交叉情況；其次，建立多層次、科學(xué)合理的服務(wù)費用支付機制，不同服務(wù)內(nèi)容對應(yīng)不同的收費水平，同時整合各部門的資金用途，如衛(wèi)生部門用于社區(qū)的預(yù)防保健經(jīng)費、醫(yī)保費用中支付于醫(yī)療機構(gòu)和家庭病床的老年人醫(yī)療項目經(jīng)費以及民政和老齡部門用于機構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務(wù)的補貼等，建設(shè)規(guī)范化的支付體系，從部門統(tǒng)籌逐漸實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；最后，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)等平臺，建立統(tǒng)一的老年身體信息庫，對老年人的身體狀況進行長期有對比的監(jiān)控，從而為不同程度的失能老人提供不同的服務(wù)內(nèi)容。[8]在政策落實方面，要因地制宜制定科學(xué)的落實計劃，推動政策在扶持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)項目發(fā)展方面的細化、量化、具體可操作化，盡量去除不必要的程序和流程，提高各部門行政效率，條件允許的情況下，創(chuàng)新部門辦公模式，成立“一站式”服務(wù)模式。此外，在政策推進過程中，加強監(jiān)督體系的建設(shè)，促進社會監(jiān)督與政府內(nèi)部監(jiān)督相結(jié)合，維護好行業(yè)規(guī)范與運行規(guī)則。

(五)擴大公益理念宣傳，提高志愿服務(wù)意識

要打造積極主動的社會公益環(huán)境需要一定的前提條件，即政府的宏觀引導(dǎo)與支持。要出臺文件加強公益服務(wù)與志愿者服務(wù)理念的宣傳與動員，鼓勵社會在職人員參與到公益活動中來，加大公益活動項目的審批；宣傳部門要擴大敬老、愛老等優(yōu)良傳統(tǒng)的宣傳，設(shè)立敬老日，打造尊老愛好文化，利用新興媒介加強輿論引導(dǎo)力度，使得社會各界廣泛關(guān)注老年人身心發(fā)展；在學(xué)校領(lǐng)域，要從小培養(yǎng)學(xué)生的公益意識，設(shè)立公益課堂，舉辦公益講座，開展校園公益活動，推行親子公益比拼，以學(xué)生帶動家長，在整個社會打造濃厚的公益服務(wù)與志愿者服務(wù)文化。

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式尚處于初步探索階段，相關(guān)理論研究與建設(shè)思路還不完善。本文基于SWOT分析模型對城鎮(zhèn)失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的內(nèi)外部環(huán)境進行了詳細的研究分析。從優(yōu)勢、劣勢、機會、威脅四個維度進行展開，在自身劣勢與外部環(huán)境威脅的基礎(chǔ)上分析了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的短板與不足，并有針對性的從籌資模式、人才隊伍、長期護理保險、資源整合、公益環(huán)境等方面提出了具體的路徑建議，以期為解決我國城鎮(zhèn)失能老人的養(yǎng)老困境提供新思路。

[1]莊緒榮、張麗萍：《失能老人養(yǎng)老狀況分析》，載《人口學(xué)刊》，2016(3)。

[2]黃佳豪、孟昉：《“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策》，載《人口與健康》，2014(6)。

[3]劉穩(wěn)、徐昕、李士雪：《基于swot分析的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式研究》，載《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》，2015(11)。

[4]張一帆：《基層醫(yī)療機構(gòu)人才短缺問題研究》，載《當(dāng)代經(jīng)濟》，2015(24)。

[5]王樂芝、曾水英：《關(guān)于失能老人狀況與老年長期護理保險的研究綜述》，載《人口學(xué)刊》，2015(4)。

[6]馬麗麗、陳娜、湯少梁：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展政策研究》，載《醫(yī)學(xué)與社會》，2016(4)。

[7]張曉杰：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老創(chuàng)新的邏輯、瓶頸與政策選擇》，載《西北人口》，2016(1)。

[8]嚴妮：《城鎮(zhèn)化進程中空巢老人養(yǎng)老模式的選擇:城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合》，載《華中農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)》，2015(4)。

(責(zé)任編輯：H)

A Study on the Service Model of Medical-NursingCombined for Urban Disabled Elders in the Perspective of SWOT Analysis

DING Jianding FAN Qingqing

With the acceleration of the aging process,the number of urban disabled elders in China is also rising.Traditional pension and medical resources are separated from each other,and this brings a lot of inconvenience to the disabled elders.In order to meet the needs of urban disable elders and solving the aged predicament in China's aging process,the paper is based on the SWOT analysis model,studying and analyzing the service model of medical-nursing combined for urban disabled elders on the basis of the four dimensions of the strengths,weaknesses,opportunities and threats,and dig the problem of the model in the financing channels,human resources,long-term care insurance,policy implementation,resource integration and so on.Finally,putting forward specific suggestions for its shortcomings.

the disabled elders,medical-nursing combined,service model,SWOT analysis