白弢+胡敬鵬

【摘 要】結(jié)合核電廠現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員人因失誤的現(xiàn)狀和業(yè)界對(duì)人因失誤管理的理論，探討核電廠現(xiàn)場(chǎng)人因失誤現(xiàn)象及其原因，并借助全面風(fēng)險(xiǎn)管理理念對(duì)人因風(fēng)險(xiǎn)管理體系的構(gòu)建進(jìn)行探討，提出預(yù)防現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人因失誤的措施，為改善現(xiàn)場(chǎng)人員行為狀態(tài)，預(yù)防和減少人因失誤，提升核電廠安全運(yùn)營(yíng)管理提供思路。

【Abstract】 Combining with the present situation of human error and the human error management theory in nuclear power plant， the phenomenon of human error in nuclear power plant and its cause are discussed. With the aid of the concept of comprehensive risk management， this paper probes into the construction of human risk management system， and puts forward some measures to prevent the mistakes caused by the on-site operation personnel， improve the personnel's behavior status， prevent and reduce human error， and improve the safety operation management of nuclear power plants.

【關(guān)鍵詞】人因失誤；風(fēng)險(xiǎn)管理；原因分析；預(yù)防

【Keywords】human error； risk management； cause analysis； prevention

【中圖分類號(hào)】X922 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1673-1069（2017）07-0011-02

1引言

減少人因失誤、改進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)人員績(jī)效是國(guó)際核電業(yè)界追求卓越的一個(gè)重要途徑。對(duì)核電廠而言，人因失誤預(yù)防工作也是核電廠經(jīng)驗(yàn)反饋和績(jī)效改進(jìn)面臨的重要挑戰(zhàn)。INPO（美國(guó)核電運(yùn)行研究所）基于核行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)以及眾多科學(xué)和學(xué)術(shù)研究，提出了系統(tǒng)的避免因核電廠工作場(chǎng)所內(nèi)的人為錯(cuò)誤而引發(fā)事件的概念、原則和方法。本文基于INPO有關(guān)人因管理理論和實(shí)踐，結(jié)合WANO（世界核營(yíng)運(yùn)者協(xié)會(huì)）人因事件分類和經(jīng)驗(yàn)反饋指導(dǎo)，探討在核電廠減少現(xiàn)場(chǎng)工作人員人因失誤，提高安全運(yùn)行水平的方法。[1]

2 INPO人因管理理論基本概念

人因失誤是指人員非故意的背離預(yù)期行為或結(jié)果的動(dòng)作。人是易犯錯(cuò)誤的，即使最優(yōu)秀的人也會(huì)犯錯(cuò)誤。發(fā)生錯(cuò)誤的情境是可預(yù)測(cè)、管理和防范的。個(gè)人行為受組織、制度、管理水平和價(jià)值觀的影響。組織具有目標(biāo)導(dǎo)向行為的特征，如果正確的行為得以鼓勵(lì)和強(qiáng)化，組織可望取得高水平的人因績(jī)效。通過研究和監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤產(chǎn)生的原因，應(yīng)用從過去事件（失誤）中吸取的教訓(xùn)，可以避免事件的發(fā)生。

人因績(jī)效是人員行為和結(jié)果的綜合，優(yōu)秀的人因績(jī)效管理需要基于風(fēng)險(xiǎn)管理的方法，通過減少失誤、管理防御的人因事前管理策略，降低人因失誤頻率、減小人因失誤后果。核電廠應(yīng)選擇并應(yīng)用與所分配任務(wù)相適應(yīng)的人因失誤預(yù)防方法，以便最小化事件的發(fā)生頻率和結(jié)果。

3 人因風(fēng)險(xiǎn)管理體系構(gòu)建方法探討

全面風(fēng)險(xiǎn)管理強(qiáng)調(diào)從傳統(tǒng)的“關(guān)注事后分析與控制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤瓣P(guān)注事前的風(fēng)險(xiǎn)分析與控制”，提供了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面、合理管控的指導(dǎo)方法。根據(jù)全面風(fēng)險(xiǎn)管理理念，設(shè)計(jì)人因風(fēng)險(xiǎn)管理體系，其模型如圖1所示，實(shí)現(xiàn)對(duì)人因風(fēng)險(xiǎn)的流程化、精細(xì)化、科學(xué)化閉環(huán)管理。

識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)歷史人因事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類，形成人因風(fēng)險(xiǎn)庫并定期根據(jù)新的事件反饋進(jìn)行更新，識(shí)別工作過程中可能發(fā)生的人因風(fēng)險(xiǎn)。

分析來源：針對(duì)識(shí)別出的人因風(fēng)險(xiǎn)，參照現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境，分析可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的動(dòng)因。

度量評(píng)價(jià)：從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的嚴(yán)重程度兩個(gè)維度，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行度量評(píng)價(jià)得出其重要程度，根據(jù)重要程度確定風(fēng)險(xiǎn)管控的優(yōu)先級(jí)。

控制風(fēng)險(xiǎn)：針對(duì)識(shí)別出的重要風(fēng)險(xiǎn)制定專項(xiàng)管控方案。

監(jiān)控反饋：工作結(jié)束后，記錄工作人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管控方案有效性和改進(jìn)項(xiàng)的反饋，定期更新風(fēng)險(xiǎn)庫。

4 現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人因失誤分析

根據(jù)INPO、WANO的實(shí)踐原則，在對(duì)人因失誤進(jìn)行分析研究時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的調(diào)查、準(zhǔn)確細(xì)致的分類和編碼，以便對(duì)人因失誤查詢和趨勢(shì)分析，發(fā)現(xiàn)需要關(guān)注的普遍問題。

按照WANO《運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)大綱》，對(duì)于人因失誤可從12大類進(jìn)行分析，對(duì)單個(gè)事件可參照WANO編碼系統(tǒng)（11個(gè)一級(jí)編碼字段）進(jìn)行編碼，使事件的分析和識(shí)別保持一致，準(zhǔn)確定位原因，采取針對(duì)性的改進(jìn)行動(dòng)。

按照上述方法，對(duì)某核電廠2016年人因事件進(jìn)行了二級(jí)分析，其中部分分析如下：

對(duì)失誤類型進(jìn)行分析，主要集中于違反作業(yè)程序（23%）和走錯(cuò)間隔（21%），在線錯(cuò)誤（12%）也占較多比例，低級(jí)別人因失誤明顯。進(jìn)一步分析違反作業(yè)程序的原因，失誤人員集中在合作伙伴。培訓(xùn)技能不足、管控失效、工作準(zhǔn)備/文件/程序的缺陷是導(dǎo)致違反作業(yè)程序發(fā)生的主要原因。根據(jù)帕累托法則，重點(diǎn)關(guān)注合作伙伴的技能水平的提升，加強(qiáng)對(duì)人員、工作準(zhǔn)備和文件/程序的管控措施。針對(duì)重點(diǎn)人群，需制定專項(xiàng)的改進(jìn)方案。

人因失誤不一定有嚴(yán)重后果，而沒有損失不代表沒有失誤。上述所有人因事件，按照INES（國(guó)際核事件分級(jí)）標(biāo)準(zhǔn)，都達(dá)不到最低的1級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。然而，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理和績(jī)效改進(jìn)要求，必須加以改進(jìn)和預(yù)防。

5 預(yù)防現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人因失誤的方法endprint

5.1 設(shè)置人因管理指標(biāo)，建立人因事件預(yù)警機(jī)制

建立人因失誤預(yù)警機(jī)制，當(dāng)人因績(jī)效在出現(xiàn)下滑趨勢(shì)時(shí)啟動(dòng)預(yù)警，采取有針對(duì)性的防控措施。人因時(shí)鐘是有效體現(xiàn)人因管理水平的工具，電廠及各專業(yè)應(yīng)建立人因時(shí)鐘，通過人因時(shí)鐘觸發(fā)機(jī)制規(guī)范引導(dǎo)人因管理改進(jìn)。

通過人因指標(biāo)管理體系明確和強(qiáng)化責(zé)任，確定當(dāng)前人因績(jī)效狀態(tài)，評(píng)估人因管理手段在預(yù)防事件方面的有效性。可建立人因失效率趨勢(shì)監(jiān)督人因管理總體狀態(tài)，依據(jù)電廠實(shí)際情況有針對(duì)性地設(shè)置專項(xiàng)指數(shù)顯性化重點(diǎn)關(guān)注的狀態(tài)與責(zé)任，如透明度指數(shù)、遵守程序指數(shù)等。

5.2 開發(fā)應(yīng)用防人因失誤工具，落實(shí)專業(yè)人員行為規(guī)范

防人因失誤工具是協(xié)助人員無錯(cuò)誤執(zhí)行工作的技巧指南，提供可參考的正式方法，幫助工作人員在產(chǎn)生重大后果前做好預(yù)防。大多數(shù)人因工具是通過觀察實(shí)踐衍生出來的，電廠應(yīng)根據(jù)良好實(shí)踐開發(fā)防人因失誤工具，包括個(gè)人和管理者的工具、配套使用指引，在實(shí)際工作中積極使用推廣。各專業(yè)領(lǐng)域應(yīng)制定本領(lǐng)域從業(yè)人員的行為規(guī)范，并對(duì)員工及接口合作伙伴開展有效培訓(xùn)，通過行為規(guī)范約束人員現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的行為有效性。

5.3 落實(shí)防人因失誤培訓(xùn)與提升技能

電廠所有工作人員應(yīng)接受防人因失誤培訓(xùn)，根據(jù)工作特點(diǎn)開展防人因失誤工具培訓(xùn)和行為訓(xùn)練，制定防人因失誤復(fù)訓(xùn)計(jì)劃，持續(xù)強(qiáng)化人員防人因失誤意識(shí)和提高技能。防人因失誤的實(shí)操和行為培訓(xùn)應(yīng)結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)工作具體有針對(duì)性地開展，作為現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)技能提升必不可少的組成。

5.4 通過現(xiàn)場(chǎng)管理巡視和行為觀察指引正確方向

管理者通過現(xiàn)場(chǎng)巡視與行為觀察了解現(xiàn)場(chǎng)人員行為實(shí)際情況與期望偏差、糾正不規(guī)范行為、督促員工遵守行為規(guī)范，現(xiàn)場(chǎng)人員也可借此了解管理層的期望并改進(jìn)自身工作?，F(xiàn)場(chǎng)行為觀察應(yīng)包含防人因失誤工具應(yīng)用情況和人員行為規(guī)范執(zhí)行情況；通過管理者在現(xiàn)場(chǎng)的觀察與輔導(dǎo)強(qiáng)化并鼓勵(lì)人員的良好行為規(guī)范，樹立正向指引，糾正不良習(xí)慣。

6 結(jié)語

預(yù)防現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員人因失誤是核電廠提升安全運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)的重要途徑，通過對(duì)核電廠人因失誤的分析可以聚焦人因失誤重點(diǎn)管理領(lǐng)域，運(yùn)用全面風(fēng)險(xiǎn)管理的理念可以為人因失誤的辨識(shí)、分析、管控的前置性和科學(xué)性提供有效借鑒，通過具體的管理方法可以落實(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人因失誤的預(yù)防。

【參考文獻(xiàn)】

【1】Human Performance Reference Manual.INPO 06-003，INPO，2006.endprint