楊振

摘 要：分析探討中青年不同病理基礎(chǔ)為主的肺結(jié)核的CT表現(xiàn)特點(diǎn)及其抗結(jié)核治療后療效評價(jià)價(jià)值?；仡櫡治雠R床治療觀察或病理證實(shí)的肺結(jié)核90例患者抗結(jié)核治療后3個(gè)月、9個(gè)月及12個(gè)月的CT特征和最后診斷。結(jié)果本組90例中青年結(jié)核患者中，肺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)的病變、CT征象以增殖結(jié)節(jié)灶最多，檢出率100%，其次是實(shí)變及磨玻璃樣征象；以間質(zhì)為主的征象中，小葉間隔增厚征象檢出率最高51.1%，其次是細(xì)支氣管壁增厚及樹芽征象。肺結(jié)核病理進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸是肺結(jié)核影像診斷的基礎(chǔ)，肺結(jié)核是一種特異性炎癥，滲出、增殖和變質(zhì)三種炎癥病理改變同時(shí)存在，而以某一種改變?yōu)橹?。從病理角度出發(fā)結(jié)合CT征象綜合分析，對于肺結(jié)核的診斷及療效觀察具有重要的參考價(jià)值。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)核；計(jì)算機(jī)斷層掃描，病理分析；治療

中圖分類號： R521 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A [WT]文章編號：1672-1098（2017）03-0079-05

Abstract：Analysis is made in this paper of the CT manifestation characteristics and its anti-tb treatment curative effect assessment value in young and middle-aged tuberculosis patients with different pathological basis 90 tuberculosis patients confirmed byclinical observation or pathology were undergone by anti-tuberculosis treatment for 3 months， 9 months， 12 months， and their CT features and the final diagnosis were carefully reviewed. Results of 90 cases of young and middle-aged patients with tuberculosis show that lung parenchyma lesions， CT signs with proliferation focal nodules ranked the most， with the detection rate 100%， followed by consolidation and ground-glass opacity signs； and that among the interstitial signs， interlobular septal thickening signs detection rate was up to 51.1%， followed by thin bronchial wall thickening and sprouts signs. Tuberculosis pathologic progress and reclassification is the basis of the diagnosis of tuberculosis， tuberculosis is a specific inflammation， with hree inflammatory pathological changes of seepage， proliferation and metamorphic existing at the same time， while one certain change as the dominant. Comprehensive analysis from the perspective of the pathological combining CT signs would have the important reference value for the diagnosis of tuberculosis and clinical observation.

Key words：Tuberculosis； Computed tomography； Pathological analysis； Treatment 肺結(jié)核是一種慢性傳染性疾病。結(jié)核菌進(jìn)入人體后不一定發(fā)病，僅于抵抗力低落時(shí)方始發(fā)病[1]。本病的病理特點(diǎn)是滲出、增殖及變質(zhì)，并可形成結(jié)節(jié)、干酪壞死及空洞[2]。滲出性為主的病灶，漿液纖維素炎為特征。增殖灶為主的病灶，結(jié)核性肉芽腫為特征。變質(zhì)性為主的病灶，干酪性壞死為特征。滲出性病灶經(jīng)過治療，免疫力上升可以轉(zhuǎn)化為增殖病灶；相反當(dāng)機(jī)體免疫力下降，變態(tài)反應(yīng)增高，增殖性病灶可以轉(zhuǎn)化為滲出性病灶。當(dāng)機(jī)體免疫力下降，變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)，滲出及增殖性病變也可以轉(zhuǎn)化為變質(zhì)病變，即干酪樣壞死灶。不同病理階段CT的表現(xiàn)各不相同。痰結(jié)核菌檢查是肺結(jié)核診斷的主要依據(jù)。但實(shí)際工作中痰檢查出結(jié)核桿菌的比報(bào)道陽性率低的多，后來結(jié)合X線胸片、ppd試驗(yàn)及血沉進(jìn)行診斷和療效評價(jià)[3]。但隨著多層螺旋CT的應(yīng)用，對結(jié)核病的診斷有了進(jìn)一步提高[4]。此外臨床往往把肺結(jié)核分型來闡述，本文從肺結(jié)核患者的基礎(chǔ)病理入手，分析肺結(jié)核的CT表現(xiàn)及吸收轉(zhuǎn)歸的情況，以探討不同病理基礎(chǔ)肺結(jié)核的CT表現(xiàn)及療效觀察價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

搜集我院2014年1月至2016年12月肺結(jié)核患者90例，年齡在15～50歲之間，平均年齡（27.6±4.2）歲，男性65例，女性25例，經(jīng)臨床治療觀察或病理證實(shí)的肺結(jié)核患者。

病例篩選的標(biāo)準(zhǔn)：1）每個(gè)病人均正規(guī)聯(lián)合足量服藥，分3個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月，均進(jìn)行CT復(fù)查的患者；2）排除耐藥肺結(jié)核、糖尿病及其它免疫相關(guān)性疾病；3）以中青年沒有長期吸煙史的患者為主；4）以滲出為主、增殖為主、變質(zhì)為主及混合性為主進(jìn)行分組收集。

1.2 檢查方法

研究采用德國進(jìn)口西門子16排螺旋CT，掃描層厚6mm，間距0mm，以螺旋掃描方式，電壓120kV，電流120～140mA。治療前采用常規(guī)CT掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 14.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，治療前后資料均屬配對資料，比率采用 x2檢測，以P<0.01為有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病理基礎(chǔ)為主的肺結(jié)核患者CT表現(xiàn)

1） 以滲出性為主的患者CT表現(xiàn)：輕度滲出表現(xiàn)為磨玻璃樣改變（ground-glass opacity，GGO），CT肺窗較淡的高密度改變不能掩蓋正常的肺紋理，而在縱隔窗上觀察不到密度改變（見圖1）；重度滲出表現(xiàn)為實(shí)變影，在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)可見大片狀密實(shí)影，密實(shí)影內(nèi)可見“空氣支氣管征”，實(shí)變常是空洞前的表現(xiàn)，在活動(dòng)性肺結(jié)核內(nèi)多（見圖2）。

2） 以增殖性為主的患者CT表現(xiàn)：患者有較強(qiáng)的免疫能力，菌量少、毒力低的情況下，在肺內(nèi)可以形成結(jié)節(jié)性肉芽腫性病變，細(xì)小結(jié)節(jié)融合成較大結(jié)節(jié)后，小的如粟粒，大的成團(tuán)塊狀，超過5mm（稱結(jié)核瘤）。單純?nèi)庋磕[在CT表現(xiàn)為軟組織密度結(jié)節(jié)灶，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形結(jié)節(jié)灶如圖3所示；肉芽腫和干酪壞死同時(shí)存在，可表現(xiàn)為中心低密度的結(jié)節(jié)灶，增強(qiáng)掃描肉芽腫結(jié)節(jié)可以強(qiáng)化如圖4所示。

3） 以變質(zhì)性為主的患者CT表現(xiàn)：肺內(nèi)出現(xiàn)大范圍干酪壞死，其CT表現(xiàn)低密度不強(qiáng)化，也可形成空洞（無氣液平空洞）如圖5所示；大范圍實(shí)變影內(nèi)見蟲蝕樣空洞如圖6所示。

4） 混合性為主的患者CT表現(xiàn)：病灶滲出、增殖、變質(zhì)混合存在（見圖7）；肺內(nèi)病變范圍比較廣泛，有的甚至重癥改變，CT圖片可見斑片狀、結(jié)節(jié)狀及實(shí)變灶，還有伴空洞、纖維化、支氣管擴(kuò)張、肺大泡及局限性氣腫征象（見圖8）。并可見有胸膜增厚，胸腔積液等。

2.2 抗結(jié)核治療前各種病理所占比例統(tǒng)計(jì)

本組收集90例中青年患者，抗結(jié)核治療前各種病理所占比例如表1所示，可以看出增殖性病灶顯示最多，其次是滲出性病變，而變質(zhì)為主的病變相對較少。

3 討論

肺結(jié)核是一種特異性炎癥，遵循炎癥的三大病理改變：滲出、增殖及變質(zhì)[5]。不同病理基礎(chǔ)為主的肺結(jié)核其特征、機(jī)體免疫力、變態(tài)反應(yīng)、菌量及毒力各不相同[6-7]。肺結(jié)核的病理演變及轉(zhuǎn)歸是一個(gè)復(fù)雜的過程。本組收集90例中青年患者，從表1可以看出增殖性病灶顯示最多，其次是滲出性病變，而變質(zhì)為主的病變相對較少，這可能與中青年人免疫力相對較強(qiáng)有關(guān)[8]。以變質(zhì)為主的患者大部分免疫力低下，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)。

不同病理基礎(chǔ)肺結(jié)核患者，在CT圖片上具有不同的形態(tài)學(xué)征象，比如滲出性病灶以在CT肺窗上呈邊界不清楚，密度不均的GGO[9]；增殖性病灶表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)灶，可以低密度，也可以軟組織密度或高低混雜密度；變質(zhì)性病變在CT上往往表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)低密度干酪灶，大范圍不均勻?qū)嵶冊睿⒖梢娤x蝕樣空洞等；以肺間質(zhì)為主的病灶CT表現(xiàn)可見樹芽征、小葉間隔及細(xì)支氣管壁增厚征象[10]，特別是多排螺旋CT結(jié)合薄層掃描、MPR重建技術(shù)對結(jié)核引起肺內(nèi)改變觀察細(xì)節(jié)越來越多[11-12]，所以結(jié)合結(jié)核的病理基礎(chǔ)及不同病理基礎(chǔ)的CT的表現(xiàn)對結(jié)核的診斷陽性率逐年提高。有學(xué)者研究80%活動(dòng)性肺結(jié)核及89%非活動(dòng)性肺結(jié)核可由CT影像正確加以區(qū)分[13]。本組90例中青年結(jié)核患者中，肺實(shí)質(zhì)出現(xiàn)的病變，CT征象以增殖結(jié)節(jié)灶最多，檢出率100%，其次是實(shí)變及GGO征象；以間質(zhì)為主的征象中，小葉間隔增厚征象檢出率最高51.1%，其次是細(xì)支氣管壁增厚及樹芽征象[14-15]。

肺結(jié)核不同CT征象在治療過程中吸收快慢亦不相同。結(jié)合表4數(shù)據(jù)分析：強(qiáng)化期末（3個(gè)月），磨玻璃陰影吸收最好（55.3%），其次是樹芽征（42.1%），小葉間隔增厚（30.4%），細(xì)支氣管壁增厚（22.2%），增殖灶及實(shí)變影吸收較慢（分別為16.7%、17.3%）。鞏固期末磨玻璃影，樹芽征100%吸收，增殖灶吸收相對較好，細(xì)支氣管壁厚次之，實(shí)變影和小葉間隔增厚相仿。治療結(jié)束后增殖、實(shí)變、小葉間隔增厚、細(xì)支氣管壁厚吸收情況幾乎相仿。

4 結(jié)論

肺結(jié)核病理進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸是肺結(jié)核影像診斷的基礎(chǔ)，雖然病理演變及轉(zhuǎn)歸過程紛繁復(fù)雜，但CT檢查可清晰客觀顯示不同病理類型為主的特點(diǎn)。不同病理基礎(chǔ)為主的肺結(jié)核的CT表現(xiàn)各不相同，不同的CT征象在治療過程中吸收快慢差異明顯。所以從病理角度出發(fā)結(jié)合CT征象綜合分析，對于肺結(jié)核的診斷及療效觀察具有重要的參考價(jià)值。

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（責(zé)任編輯：李 麗，吳曉紅，編輯：丁 寒）