王衛(wèi)香，魏立，關珂，張文平，劉豹，陳永春（.河南省人民醫(yī)院營養(yǎng)科，河南 鄭州 45000；.河南省人民醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 45000；.河南省人民醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 45000）

近年來，肺移植已經成為公認的治療終末期肺實質或肺血管疾病的有效措施［1］?，F代醫(yī)療團隊是一個由若干角色交織而成的有機整體，角色之間難以相互替代，與之匹配的治療手段也難以相互替代。移植肺的成功離不開肺移植團隊的協(xié)同作戰(zhàn)，營養(yǎng)治療雖然不作為肺移植術后的主要矛盾，但常貫穿于整個治療及隨訪過程中，需要專業(yè)的營養(yǎng)師進行全程指導。本研究通過對10例肺移植患者圍術期所給予不同程度的營養(yǎng)支持，觀察肺移植患者不同的營養(yǎng)支持效果，以及不同的臨床結局。從營養(yǎng)的角度進行總結評價，以期為臨床提供一定的借鑒經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自2015年9月-2017年6月在河南省人民醫(yī)院共完成肺移植手術10例，其中男性8例，女性2例；年齡27～65歲，平均年齡為（45.0±12.8）歲。患者原發(fā)病為肺間質纖維化者5例，塵（矽）肺患者4例，慢阻肺患者1例。其中術前營養(yǎng)干預6例，患者均接受過營養(yǎng)系統(tǒng)的術前營養(yǎng)評估和營養(yǎng)指導。因急診手術或其他原因無術前營養(yǎng)干預的4例。10例患者術后均由專業(yè)營養(yǎng)醫(yī)師協(xié)同主管醫(yī)師進行術后營養(yǎng)干預。整個圍術期規(guī)范的營養(yǎng)干預包括術前的營養(yǎng)調查、判斷、營養(yǎng)綜合評估、預判、膳食指導和口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplement， ONS），術后早期的腸內外聯合營養(yǎng)、ONS、術后后期的飲食干預及居家營養(yǎng)指導［2］。現選取其中1例患者為例，闡述圍術期完整的營養(yǎng)干預方案。

塵肺患者，男性，28歲，擇期手術患者。術前患者肺功能檢查回示：極重度混合型通氣功能障礙，小氣道功能減低，肺總彌散量重度減少，單位彌散量中度減少。低流量吸氧改善長期慢性缺氧情況。術前營養(yǎng)支持2周后，行同種異體右側單肺移植。

1.2 營養(yǎng)支持方法

1.2.1 術前綜合營養(yǎng)評估：長期膳食史調查顯示，該患者膳食結構失衡，相對單一，以碳水化合物為主，不吃肉，優(yōu)質蛋白質攝入不足；72小時膳食史回顧，近3天日均能量攝入約3 347.2kJ，蛋白質不足30 g/d。近期進食量較平時減少約40%。

體重調查：身高170 cm，術前2周體重為45.9 kg，體重指數（body mass index， BMI）為 15.9 kg/m2，體脂肪率10.9%，近3個月體重丟失約5 kg。

生化檢查：前白蛋白173 mg/L，白蛋白39.6 g/L，總蛋白71.1 g/L，血紅蛋白132 g/L。NRS2002營養(yǎng)篩查風險評分為5分。

營養(yǎng)學判斷：重度營養(yǎng)不良；低蛋白血癥；存在營養(yǎng)不良高風險。

1.2.2 營養(yǎng)支持原則和方法：患者術前處于體重快速丟失期，宜盡快使其脫離體重快速丟失、營養(yǎng)狀況下降。預設目標：術前體重增加至48 kg或前白蛋白增加至200 mg/L以上。術前2周，營養(yǎng)師制定食譜，營養(yǎng)食堂依照食譜供餐。營養(yǎng)支持途徑為日常膳食，輔以ONS，同時間斷地聯合腸外營養(yǎng)支持。患者術后72小時以內，嚴格限制液體入量，腸外營養(yǎng)為主，主要營養(yǎng)素包括糖類、脂肪乳劑、復合維生素類。術后第1天起，靜脈輸注人血白蛋白20 g/d，術后第6天停用。術后第2天開始口服營養(yǎng)液，1882.8 kJ/d。72小時后入液量適當放寬，嚴格按照營養(yǎng)醫(yī)囑，逐步實現了患者流質、半流質、軟飯的有序過渡。其他患者術后營養(yǎng)支持途徑與此相同，能量和蛋白質等主要營養(yǎng)底物依據體重和病情變化酌情調整。

1.3 統(tǒng)計學分析：采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間計量資料比較應用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

術后早期死亡患者2例（占20%），死亡原因分別為多臟器功能衰竭（術后存活36天）和肺部感染（術后存活30天）。其余患者均順利出院，術后平均住院時間為（29.5±6.4）天（23～44天）。對存活的8例患者進行統(tǒng)計學分析，術前有營養(yǎng)干預組術后平均住院時間為（26.3±2.7）天，術前無營養(yǎng)干預組術后平均住院時間為（32.8±7.7）天，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.16）。

營養(yǎng)師應用人體脂肪成分分析儀對本例患者進行體成分測量，術前2次，術后1次體成分分析結果見表1。

表1 患者體成分分析結果

3 討 論

擬行肺移植的患者多因長期疾病而發(fā)生營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良可增加呼吸道感染的風險并累及免疫系統(tǒng)，甚至影響呼吸肌功能，與術后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率密切相關［3］。營養(yǎng)師對移植患者不同階段制定個體化的營養(yǎng)治療方案十分重要［4-6］。術前對患者進行綜合營養(yǎng)評定和針對性的營養(yǎng)干預，盡量促使體重恢復至正常范圍或接近正常下限，使患者體內營養(yǎng)物質儲備盡量充足，為手術提供營養(yǎng)基礎［7］。術前營養(yǎng)師要對患者及家屬進行健康教育，提前做好術后營養(yǎng)治療工作的溝通（特別是禁忌、常見誤區(qū)），以提高術后營養(yǎng)支持的依從性和效果。術后對患者進行規(guī)范的營養(yǎng)干預，實現腸內外營養(yǎng)的有序過渡，可以使患者在應用多種胃腸道不良反應藥物的前提下，始終保持良好的食欲，使其擁有良好的營養(yǎng)基礎，從而有助于患者順利渡過感染和排異的難關，同時縮短術后住院日。本研究中存活患者術前有營養(yǎng)干預組術后平均住院時間短于術前無營養(yǎng)干預組，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量太小有關，也與肺移植受著手術時間的先后有關。對于前期手術的患者，臨床醫(yī)師界定的出院標準更謹慎。

術后早期（術后72小時）限液非常重要，通常要求總液體量限制在3 000 ml以內（個體化），以防止新肺再灌注損傷和水腫失功［8］。此階段應用大量抗感染和他克莫司、嗎替麥考酚酯等抗排異藥物，胃腸道負擔會很重，不要過分強調腸內營養(yǎng)，不過分追求目標量，以防止胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生（腹瀉/腹脹）。術后第4～6天，入液量可適當放寬，此時營養(yǎng)治療的總原則應以恢復和保護腸道功能為前提，盡可能兼顧營養(yǎng)需求。在堅持上述原則基礎上，沒有定法，以患者的狀態(tài)，靈活掌握。術后第7天之后，如果患者恢復可，氧合指數好，胸片清楚，將不再需要限液利尿。當前的臨床治療重點，在于患者進入排異高風險期，免疫抑制藥物會逐步起作用，感染并發(fā)癥成為可能，各種藥物不良反應也會逐步顯現。Lau等［9］繪制的肺移植術后并發(fā)癥時間分布圖顯示，術后胃腸道并發(fā)癥（食欲下降、胃排空延遲、腹脹、便秘、腹瀉）的發(fā)生時間大概出現在術后第1周之后［9-10］，南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院胸外科指出術后1周出現胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率約為50%。此階段營養(yǎng)師對患者進行個體化的營養(yǎng)干預，實現流質飲食（含ONS營養(yǎng)補充）、半流質飲食、軟飯、普食的有序過渡，使患者的營養(yǎng)相關指標維持在較理想的狀態(tài) （術后1周血紅蛋白呈下降趨勢，提示可能是因為入液量放寬，血液稀釋的結果），為患者提供較好的營養(yǎng)基礎，為移植肺的成功增加籌碼。

肺移植術后患者因應用大量的抗感染藥物和免疫抑制劑，會導致食欲的改變。關于患者的食欲問題，我們應認識到：① 食欲是主觀信號，不是客觀依據。倘若一個人處于完全健康狀態(tài)，食欲可能反映真實需求。反之，肥胖、疾病狀態(tài)下，食欲往往不是真實的反應。② 肺移植術后的患者往往會高估自己的食欲，胃腸道供氧改善，會出現報復性飲食，尤其長期的禁食之后，而此時的消化道、消化腺弱于平時的健康狀況。③ 作為營養(yǎng)師，應將食欲看做主觀訴求，要結合病程，腸鳴音，腸蠕動，能夠正確地預判胃腸道、消化腺的功能，最好保持患者輕微的饑餓感（但要排除低血糖可能）。

肺移植團隊應包括臨床醫(yī)護、藥師、呼吸治療師、康復師、營養(yǎng)師等的協(xié)同作戰(zhàn)。肺移植前需要具有經驗的營養(yǎng)師全面分析患者的營養(yǎng)狀況，使主管醫(yī)師了解可能存在的與移植相關的營養(yǎng)禁忌證，并治療術前術后的營養(yǎng)并發(fā)癥［9］。營養(yǎng)師也要堅持每天查房，與臨床醫(yī)護加強交流，及時向主管醫(yī)生匯報，向其負責，做好主管醫(yī)生的輔助支持工作。進而才能主動性地在藥源性肝腎損傷、胃腸功能減退和營養(yǎng)需求等因素之間，尋找動態(tài)平衡點。