李洲斌，泮輝，方程，林雙，施科達(dá)，鄭楚天，韓威力（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺移植中心，浙江 杭州 310003）

1963年，美國密西西比大學(xué)James Hardy醫(yī)生進(jìn)行了第1例人類肺移植嘗試［1］。20年后，多倫多大學(xué)Cooper醫(yī)生在1983年成功地為1例肺纖維化患者施行單肺移植［2-3］，受體術(shù)后生存6年半余，標(biāo)志了現(xiàn)代肺移植的開端。截止2016年6月30日，全世界已完成60 107例成人臨床肺移植手術(shù)［4］，移植相關(guān)技術(shù)發(fā)展成熟，移植療效明確。接受肺移植手術(shù)后患者能達(dá)到長期生存，并且擁有良好的生活質(zhì)量。

目前，我國共有20余家醫(yī)院具有臨床肺移植資質(zhì)，單肺、雙肺以及肺葉移植手術(shù)等均已成功開展。中國肺移植已經(jīng)逐漸融入國際大家庭，2016年全國肺移植手術(shù)數(shù)量為204例，至2016年底全國肺移植總量為938例，移植經(jīng)驗和技術(shù)得到了國際心肺移植界的高度認(rèn)可。

浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺移植中心成立于2016年6月1日，是浙江省唯一具有肺移植專業(yè)資質(zhì)的終末期肺病診治中心。2016年8月-2016年12月，肺移植中心在5個月內(nèi)即完成5例肺移植手術(shù)，在2016年全年肺移植手術(shù)總量中位居全國第5。2016年6月-2017年6月底，中心成立1年內(nèi)總計完成肺移植13例，移植手術(shù)成功率為100%，患者術(shù)后3個月存活率為83.3%，接近國際先進(jìn)水平。

作為一個新成立的肺移植中心，在臨床工作起步階段克服了移植經(jīng)驗不足，人員短缺等實際困難，短短1年內(nèi)治療效果已達(dá)到了國際水平，這與中心成立后新型管理與運營模式密切相關(guān)。本文將對浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺移植中心在起步階段的工作模式進(jìn)行簡單介紹。

1 順應(yīng)移植大方向，組建肺移植團(tuán)隊

多器官移植是衡量大型公立醫(yī)院綜合實力的重要標(biāo)桿，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院是國內(nèi)規(guī)模最大的多器官移植中心之一，肝移植、腎移植數(shù)量位居全國前列。肝腎聯(lián)合移植患者術(shù)后存活17年，創(chuàng)全國最長記錄，胰腎聯(lián)合移植患者術(shù)后已存活18年，保持亞洲最長記錄。

肺移植是多器官移植中必不可少的組成部分。浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院具有浙江省唯一的肺移植專業(yè)資質(zhì)，醫(yī)院早在1999年就成功開展了肺移植術(shù)，創(chuàng)下當(dāng)時省內(nèi)第一、國際領(lǐng)先。但自2010－2013年共開展了4例肺移植，而后由于各種原因工作陷入停滯。2015年底，根據(jù)醫(yī)院多器官移植學(xué)科發(fā)展計劃，中國工程院院士、中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)組組長鄭樹森院士親自委托心胸外科韓威力主任作為肺移植學(xué)科帶頭人，組建?？茍F(tuán)隊，搭建多學(xué)科協(xié)作平臺，重點發(fā)展醫(yī)院肺移植工作。肺移植團(tuán)隊成員均由優(yōu)秀的高度專業(yè)化醫(yī)療人員組成，具備熟練的心胸外科手術(shù)技巧，豐富的危重患者管理經(jīng)驗以及過硬的體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）實戰(zhàn)能力。

2 國際頂尖肺移植專業(yè)培訓(xùn)

2016年1月-3月，韓威力主任及其帶領(lǐng)的移植團(tuán)隊骨干成員遠(yuǎn)赴加拿大多倫多總醫(yī)院（Toronto General Hospital，TGH）交流學(xué)習(xí)肺移植技術(shù)。TGH始建于1812年，是加拿大歷史最為悠久的醫(yī)院之一，醫(yī)院擁有全世界最大的肺移植中心，全球首例單肺移植就是在這里完成的。經(jīng)過30多年的經(jīng)驗累積，TGH在肺移植的臨床和科研方面都形成了系統(tǒng)且成熟的體系。

在加拿大期間，團(tuán)隊得到了國際著名肺移植大師Shaf Kashavjee教授的親自指導(dǎo)，系統(tǒng)性學(xué)習(xí)了肺移植受體選擇、供肺維護(hù)、移植手術(shù)、術(shù)后管理及長期隨訪的整個流程，系統(tǒng)掌握了肺移植的原理、評估體系、標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)技巧和術(shù)后康復(fù)管理。由于供體捐獻(xiàn)時間的不確定性，團(tuán)隊成員甚至有時會在凌晨接到移植手術(shù)通知。大家立即迅速整裝出發(fā)，頂著室外-30℃的嚴(yán)寒趕到醫(yī)院觀摩手術(shù)。每天晚上大家都分頭閱讀肺移植專業(yè)文獻(xiàn)，定期輪流進(jìn)行讀書報告。只要覺得哪方面還有疑問，大家立即聚集討論，力求迅速解決問題。經(jīng)過廢寢忘食的學(xué)習(xí)，短短3個月內(nèi)移植團(tuán)隊全面掌握了目前最先進(jìn)的肺移植技術(shù)，并且結(jié)合自己所在醫(yī)院的條件和國內(nèi)的實際情況形成了較為成熟和行之有效的肺移植診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和臨床規(guī)范。團(tuán)隊的認(rèn)真和努力獲得了加拿大當(dāng)肺移植專家的一致贊賞。

圖1 肺移植中心學(xué)科帶頭人韓威力主任與Shaf教授拍攝于加拿大TGH手術(shù)室

3 建立符合JCI標(biāo)準(zhǔn)的新型管理模式

回國后在醫(yī)院王偉林院長的支持和領(lǐng)導(dǎo)下，浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺移植中心于2016年6月1日正式成立，成為浙江省歷史上第一個獨立的肺移植專業(yè)診治中心。

在籌備初期，學(xué)科帶頭人韓威力主任即確立要與醫(yī)院質(zhì)量管理部合作，采用能代表醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平的最新國際聯(lián)合委員會（joint commission international， JCI）醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來建立科室的工作管理模式。JCI是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會用于對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證的附屬機構(gòu)。JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，是全世界范圍內(nèi)驗證醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量的國際“金字準(zhǔn)繩”。JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是：最大限度地實現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，以患者為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程以鼓勵持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)。 根據(jù)JCI要求，肺移植中心起步階段在科室制度、醫(yī)療流程與安全、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等方面制定了明確的制度和規(guī)程。

3.1 在科室制度方面：明確肺移植中心管理組織架構(gòu)與職能。實行院長總負(fù)責(zé)制，由醫(yī)院院長全面督導(dǎo)肺移植專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。肺移植中心主任在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)下具體負(fù)責(zé)肺移植中心醫(yī)療與管理事務(wù)。設(shè)置肺移植中心工作秘書具體梳理與協(xié)調(diào)肺移植中心各部門工作流程，制定工作人員崗位職責(zé)并安排肺移植中心相關(guān)事務(wù)工作。

3.2 在醫(yī)療流程與安全方面：移植團(tuán)隊成員根據(jù)國內(nèi)外的肺移植診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和臨床規(guī)范，結(jié)合本中心的實際情況，建立了移植前管理、圍術(shù)期管理、移植后期管理、長期隨訪管理等一系列臨床制度。對于肺移植受體，制定了明確的受體選擇納入標(biāo)準(zhǔn)，并在患者入院后進(jìn)行社會心理學(xué)狀態(tài)，社會支持系統(tǒng)評估；同時進(jìn)行肺移植圍術(shù)期流程和移植知識宣教，告知移植受體知情同意信息，確?；颊吆图覍倌苓M(jìn)行有效反饋。

對于移植供肺，建立心臟死亡后器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death， DCD）/腦死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death， DBD）供體的篩選技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和倫理管理規(guī)范，制定詳細(xì)的供肺器官保護(hù)方案和供肺獲取手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程。要求移植團(tuán)隊成員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范進(jìn)行供肺獲取手術(shù)操作，并在器官獲取術(shù)前、器官獲取后及移植前記錄供肺配型、移植適應(yīng)性等各項參數(shù)，并在移植前由醫(yī)患雙方共同簽署供肺移植適應(yīng)性確認(rèn)書，確保供肺移植安全。

移植術(shù)后受體管理規(guī)程指南包括制定受體術(shù)后管理流程、受體免疫抑制應(yīng)用方案及并發(fā)癥處理方案。必要時由多學(xué)科參與制定個體化治療模式，根據(jù)病情變化隨時調(diào)整治療方案。制定移植患者術(shù)后隨訪計劃，提供肺移植受者與活體肺移植供者的長期醫(yī)療、生活與心理康復(fù)指導(dǎo)方案。

3.3 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃是要求通過醫(yī)療技術(shù)、患者服務(wù)、質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行測量、分析并應(yīng)用PDCA〔計劃（PLAN）、執(zhí)行（DO）、檢查（CHECK）、糾正（ADJUST）〕持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式來建立肺移植中心的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)體系及計劃，以不斷提高肺移植中心的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。移植中心每月召開全體醫(yī)務(wù)人員參加的質(zhì)量會議，回顧分析當(dāng)月質(zhì)量改進(jìn)數(shù)據(jù)，并且提出相應(yīng)的改進(jìn)計劃。2017年度肺移植中心的臨床質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)包括肺移植術(shù)后非計劃再次手術(shù)率和肺移植術(shù)后移植肺感染發(fā)生率。今年5月監(jiān)測指標(biāo)提示術(shù)后患者移植肺感染發(fā)生率明顯增高，當(dāng)月質(zhì)量會議分析認(rèn)為與移植后患者院內(nèi)交叉感染相關(guān)，并立即由護(hù)理部制定移植患者保護(hù)性隔離措施。在隔離病房設(shè)置、醫(yī)護(hù)人員隔離操作、病房及日用品消毒、一次性醫(yī)療用品更換、患者及陪護(hù)人員保護(hù)性隔離宣教等方面及時做出明確規(guī)定整改并立即執(zhí)行。次月移植患者術(shù)后肺感染機率即顯著降低。

4 多學(xué)科聯(lián)合診治運營模式

浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院肺移植中心的肺移植臨床工作實行全流程多學(xué)科團(tuán)隊聯(lián)合診治模式，其組成包括醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)、藥學(xué)、心理服務(wù)、社會服務(wù)等各專業(yè)小組等。其中醫(yī)療小組實施肺移植供肺切取手術(shù)、受體手術(shù)、移植麻醉、體外循環(huán)、移植監(jiān)護(hù)與圍術(shù)期管理，肺移植受者術(shù)后并發(fā)癥診治等；護(hù)理小組實施肺移植受者圍術(shù)期護(hù)理工作；營養(yǎng)小組實施肺移植受者圍術(shù)期營養(yǎng)狀況評估與營養(yǎng)治療。藥學(xué)小組參與制定與調(diào)整肺移植受體術(shù)后抗排異、抗感染等藥物治療方案與特殊用藥方案。心理服務(wù)小組提供肺移植受者術(shù)前、術(shù)后心理服務(wù)，保障心理康復(fù)。社會服務(wù)小組由社會志愿者團(tuán)體及社會保障部門人員組成，負(fù)責(zé)為肺移植受者提供社會服務(wù)與社會支持。

目前，肺移植尚處于起步階段，由4名專職肺移植醫(yī)師承擔(dān)肺移植相關(guān)手術(shù)操作，并負(fù)責(zé)肺移植受者術(shù)后管理，同時協(xié)調(diào)肺移植中心與其他科室和部門合作。

患者完善相關(guān)術(shù)前檢查后將組織多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作治療模式（multiple disciplinary team，MDT）聯(lián)合討論，評估受者手術(shù)適應(yīng)證、制定手術(shù)方案并對圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險并提前做好應(yīng)對計劃。

肺移植術(shù)前，都需要監(jiān)護(hù)室醫(yī)師進(jìn)行供肺的評估和維護(hù)。肺移植手術(shù)期間醫(yī)院麻醉科、手術(shù)室、體外循環(huán)科和輸血科等相關(guān)科室均通過移植通訊平臺實時溝通，分工、職責(zé)明確，與移植手術(shù)組配合緊密、有條不紊，為肺移植手術(shù)順利進(jìn)行保駕護(hù)航。

肺移植術(shù)后管理是決定移植成敗的關(guān)鍵。術(shù)后移植肺時刻面臨著感染和排異的雙重風(fēng)險。即使移植手術(shù)順利，患者開始恢復(fù)很好，但病情仍然可能隨時變化。手術(shù)后4名移植專職醫(yī)師放棄一切休息，24小時輪班在監(jiān)護(hù)室值守，與監(jiān)護(hù)室醫(yī)師一起隨時觀察患者移植術(shù)后病情變化，及時調(diào)整治療方案。個人的能力和精力總歸是有限的，在肺移植起步階段，如果沒有醫(yī)院強大的綜合實力作為保障，如果沒有各個相關(guān)學(xué)科同心協(xié)力地鼎力幫助，患者的順利康復(fù)將永遠(yuǎn)是空談。

5 展 望

通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第醫(yī)院肺移植中心成立1年以來的的工作成績可以證明，我中心在肺移植臨床工作起步階段的新型管理與運營模式是切實可行并可以復(fù)制的。希望通過我們的努力，肺移植將繼續(xù)造福全國的終末期肺病患者。

6 特別感謝

全國人大代表，無錫市人民醫(yī)院陳靜瑜院長是我國肺移植權(quán)威專家，為了在全國推廣肺移植技術(shù)，近年來，陳靜瑜院長和團(tuán)隊先后到全國多個省市三甲醫(yī)院幫助開展肺移植，對本院肺移植中心臨床工作也給予了極大的幫助。在本院開展肺移植初期，陳院長曾數(shù)次帶領(lǐng)移植團(tuán)隊到我院傳授肺移植經(jīng)驗，親自指導(dǎo)移植肺維護(hù)、供肺獲取及移植手技術(shù)。移植手術(shù)后陳院長也通過微信實時關(guān)注患者情況，對患者術(shù)后出現(xiàn)的各種問題隨進(jìn)行指導(dǎo)。在陳院長的帶領(lǐng)下，移植團(tuán)隊快速通過了從理論認(rèn)識走向臨床實踐的探索期，團(tuán)隊成員立志要向陳靜瑜院長一樣為我國的肺移植事業(yè)做出貢獻(xiàn)。