關(guān) 萍

（沈陽市第四人民醫(yī)院血液透析室，遼寧 沈陽 110031）

體外環(huán)境中尿激酶對(duì)透析患者深靜脈置管堵管的溶栓效果及原因分析

關(guān) 萍

（沈陽市第四人民醫(yī)院血液透析室，遼寧 沈陽 110031）

目的在體外環(huán)境中觀察尿激酶對(duì)血透患者深靜脈置管堵管的溶栓效果并分析原因。方法選取我院自2013年5月至2015年5月的78例因深靜脈置管堵管而被迫拔出導(dǎo)管的患者，將其已拔出的導(dǎo)管隨機(jī)分為2組，尿激酶組38例，在體外環(huán)境中，應(yīng)用尿激酶溶液封管并浸泡導(dǎo)管。肝素組40例，在體外環(huán)境中，應(yīng)用肝素溶液封管并浸泡導(dǎo)管，觀察10 min、30 min及1 h導(dǎo)管的通暢程度。結(jié)果尿激酶組與肝素組在10 min與30 min導(dǎo)管再通暢率比較有顯著性意義（P＜0.01）在1 h兩組再通暢率比較差異無顯著性意義（P＞0.05）。結(jié)論在體外環(huán)境中，應(yīng)用尿激酶組封管并浸泡導(dǎo)管對(duì)管腔內(nèi)及管口處附著纖維包裹鞘有不同程度的溶栓作用。應(yīng)用肝素封管并浸泡導(dǎo)管對(duì)管腔內(nèi)及管口處附著纖維包裹鞘沒有溶栓作用。

體外循環(huán)；尿激酶；深靜脈置管血栓；溶栓效果

良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行和透析充分的關(guān)鍵。中心靜脈置管為尿毒癥患者尤其是血管條件差沒能建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺又需要緊急透析的患者提供了一個(gè)必要的血管通路。目前有采用導(dǎo)管透析增多的趨勢[1]。而因各種原因引起導(dǎo)管堵塞而導(dǎo)致導(dǎo)管失功是其主要的并發(fā)癥之一。導(dǎo)管失功是不能獲得或維持足夠的血液透析所需要的體外循環(huán)血流量，國內(nèi)透析患者一般講血流量低于200～250 mL/min定義為導(dǎo)管失功[2]。血栓形成是導(dǎo)管失功的主要原因，國外權(quán)威報(bào)道發(fā)生率為29%[3]。目前，國內(nèi)外大多采用尿激酶封管法來溶栓或防止血栓形成，效果因人而異，為了明確尿激酶封管法和普通肝素封管法對(duì)于深靜脈置管及管口管內(nèi)血栓纖維包裹鞘的作用。我科對(duì)2013年5月至2015年5月的78例因深靜脈置管堵管而被迫拔出導(dǎo)管的患者分別在體外環(huán)境中用尿激酶和肝素對(duì)導(dǎo)管腔內(nèi)血栓及導(dǎo)管口周圍纖維包裹鞘進(jìn)行溶栓效果并進(jìn)行比較，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院自2013年5月至2015年5月的78例因深靜脈置管堵管而被迫拔出導(dǎo)管的患者（導(dǎo)管均是Arrowg+ard.Hemodia liysis 2-L Catheter sets）其中男45例，女33例，年齡41～78歲，將78例患者隨機(jī)分為尿激酶組和肝素組，尿激酶組38例，肝素組40例，兩組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法：將拔出的導(dǎo)管立即置于無菌容器內(nèi)，按照正常封管液濃度用適量生理鹽水分別配置尿激酶浸泡液和肝素浸泡液并分別浸泡拔出的導(dǎo)管。尿激酶浸泡液中尿激酶濃度為2.5萬U/mL，肝素浸泡液中肝素濃度為6250 U/mL。

1.3 觀察指標(biāo)：分別觀察兩組患者10 min、30 min、1 h導(dǎo)管內(nèi)血栓和導(dǎo)管口周圍纖維鞘變化及溶栓情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用標(biāo)示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)，有分率頻數(shù)，百分率表示，兩組間計(jì)數(shù)資料比較χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

通過肉眼觀察尿激酶組對(duì)導(dǎo)管內(nèi)血栓及導(dǎo)管口周圍的纖維包囊鞘具有很好的溶栓作用，與肝素組比較差異有顯著性意義（P＜0.01），見表1、表2。溶栓效果以10 min最佳，差異有顯著性意義（P＜0.01）。

表1 兩組患者對(duì)導(dǎo)管周圍纖維包裹鞘的溶栓效果比較

表2 兩組患者對(duì)導(dǎo)管腔內(nèi)血栓的溶栓效果比較

3 討 論

血管通路是血液透析患者的生命線，功能良好的血管通路關(guān)系著透析患者的透析質(zhì)量[4]。

3.1 實(shí)驗(yàn)表明，在體外環(huán)境中應(yīng)用尿激酶封管對(duì)血透患者深靜脈置管的管內(nèi)血栓及管口周圍纖維包裹鞘有明顯的溶栓作用，國外報(bào)道，尿激酶溶栓治療導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的成功率為70%～90%[5]，而肝素組對(duì)導(dǎo)管內(nèi)血栓及管口周圍纖維蛋白鞘無溶栓作用，資料查明臨床上使用的尿激酶制劑能直接作用于內(nèi)瘺性纖維蛋白溶解系統(tǒng)能催化裂解纖溶酶，使組成血栓的纖維蛋白水解，溶栓的特異性強(qiáng)，全身纖溶作用小，出血率低。而肝素是一種抗凝劑，在體內(nèi)外都有抗凝血作用[6]，對(duì)已形成的血栓則無溶栓作用。

3.2 本文尿激酶組38例患者中共溶栓成功32例，其中置管＜2個(gè)月的患者27例占84%，置管＞2個(gè)月患者5例，占16%。結(jié)果顯示，尿激酶對(duì)于置管透析＜2個(gè)月的患者導(dǎo)管內(nèi)及管口處血栓溶栓效果較好，而對(duì)于置管透析＞2個(gè)月或?qū)Ч苡懈腥镜幕颊叩膶?dǎo)管內(nèi)及導(dǎo)管口溶栓效果較差。國外有報(bào)道，導(dǎo)管功能不良一般發(fā)生在置管后20～90 d[7]，這個(gè)結(jié)果與國外的報(bào)道基本一致。原因分析，研究證明尿激酶不僅對(duì)新血栓的溶栓效果快，而能顯著增強(qiáng)血管二磷酸腺苷（ADP）酶的活性，抑制血小板的聚集，從而對(duì)血栓形成起到良好的預(yù)防作用[8]。因此，應(yīng)對(duì)深靜脈置管的透析患者，早期間斷應(yīng)用尿激酶來溶解新形成的血栓和防止血栓進(jìn)一步形成。

3.3 在拔出導(dǎo)管的患者中靜脈端堵塞75例，占96%，觀察拔出導(dǎo)管的靜脈前端均有一死腔，其中均有血栓存在，試驗(yàn)于動(dòng)、靜脈端各用5 mL生理鹽水以脈沖式推注，結(jié)果靜脈端仍有血液殘留。分析原因在臨床工作中，常用5 mL生理鹽水沖洗管腔，由于靜脈前端有一死腔5 mL生理鹽水不能將殘留血液沖凈，靜脈管腔前端仍有血液殘留，可能較易形成血栓。試驗(yàn)用另一導(dǎo)管于動(dòng)靜脈端各用10 mL生理鹽水以脈沖式推注，結(jié)果動(dòng)靜脈端血液基本沖凈，因此，在給患者透析結(jié)束時(shí)，動(dòng)靜脈端應(yīng)用至少10 mL生理鹽水以脈沖方式推注沖洗，推注后立即閉夾，防止血液回流，這樣才能更好的防止導(dǎo)管動(dòng)靜脈前端殘留血液而容易形成血栓，尤其是靜脈前端血栓的形成。

3.4 試驗(yàn)表明，用尿激酶溶栓10 min導(dǎo)管再通暢率已經(jīng)達(dá)到66%～71%，30 min再通暢率為11%～18%，但在臨床工作中往往未能達(dá)到這一水平，分析原因在臨床應(yīng)用中使用尿激酶之前，靜脈端口已經(jīng)封堵，用注射器往管腔內(nèi)注入尿激酶時(shí)，管腔內(nèi)原有空氣產(chǎn)生阻力，尿激酶溶液不能到達(dá)靜脈管口周圍而未起到應(yīng)有作用，因此在抽吸靜脈管端血液不暢時(shí)，應(yīng)先用20 mL注射器盡量抽吸靜脈管腔內(nèi)空氣，再注入尿激酶溶液才能使尿激酶溶液接觸到血栓而達(dá)到應(yīng)有的溶栓效果。

3.5 在深靜脈置管患者回血操作時(shí)也應(yīng)注意順序。深靜脈置管的患者透析結(jié)束回血時(shí)，應(yīng)采用密閉式回血法。在保證動(dòng)脈管路沒有空氣的前提下，先閉泵靠重力作用回動(dòng)脈端血液，待動(dòng)脈管路內(nèi)血液沖凈后閉動(dòng)脈管路夾，再開泵回靜脈端血液。防止深靜脈置管動(dòng)脈端管腔內(nèi)血液停滯時(shí)間過長而形成血栓，動(dòng)脈端沖凈后只閉夾不封管，等靜脈端回血完畢，先消毒皮膚深靜脈置管局部，局部消毒換藥結(jié)束后再封管，最后卸管路和透析器，以減少感染的機(jī)會(huì)和減少因操作觸碰置管導(dǎo)致血液倒灌進(jìn)管腔內(nèi)，使管腔存血而易形成血栓的機(jī)會(huì)。

3.6 血透患者深靜脈置管管腔是否通暢除了與常規(guī)護(hù)理及標(biāo)準(zhǔn)封管外，還與患者本身一些因素有關(guān)，有研究表明[9]血紅蛋白越高血液越來越黏稠，血栓形成的概率越大，與此同時(shí)，透析過程中的脫水則進(jìn)一步濃縮了血液。因此建議，深靜脈置管的患者，應(yīng)將血紅蛋白值保持在正常范圍以內(nèi)較低水平。Fry[10]的回顧性分析中，其導(dǎo)管壽命的生存曲線提示糖尿病是影響導(dǎo)管壽命的危險(xiǎn)因素（P=0.013）提示合并糖尿病患者更易或更早出現(xiàn)深靜脈置管堵管的現(xiàn)象。此外與患者透析頻率、血流量、年齡及自我護(hù)理都是影響深靜脈管路通暢的因素。

總而言之，為了預(yù)防和減少深靜脈置管血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管失功的概率，盡早正確的使用尿激酶封管是十分重要的，這不僅能保證透析順利進(jìn)行，而且能夠提高患者透析的充分性，提升血液透析患者的生存質(zhì)量。

[1] 葉朝陽,付文成,戎殳,等.長期深靜脈置管雙腔導(dǎo)管血液透析的臨床應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2004,13(3):231-234.

[2] 蔡曉燕,潘蓉,劉玉玲.定期尿激酶加肝素停留封管對(duì)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管功能影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(4):640-642.

[3] Quareuo F,Forneris G,Borca M,et al.po central.venous catheters have advantages over arterioveou fistulas or grafts[J].J Nophrol,2 006,19(3):265-279.

[4] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:107-112.

[5] Suchoki P,Conion P,Knelson M,et al.Silastic cuffed catheters for hemodialysis vascular access;Thrombolytic and mechanical correction of HD catheters malfunction [J].Am J Kidney Dis, 1996,28(3):379-386.

[6] 楊寶峰.藥理學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:266.

[7] Schwab SJ,Beathard G.The hemodialysis catheter conundrum: hate living with them,but can’t live without them [J].Kidney Int, 1996,56(1):1-17.

[8] 張玫,劉航,郭革號(hào).規(guī)律性尿激酶封管預(yù)防血液透析中心靜脈導(dǎo)管栓塞的護(hù)理研究[J].護(hù)理研究,2008,22(4):1070-1070.

[9] 趙媛,姚文,吳谷奮,等.影響深靜脈置管血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管功能不良的臨床相關(guān)因素分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2014,37(13);23-25.

[10] Fry AC,Stratton I,Farrington K,et al.Factors affecting longtern survival of tunneled haemodialysis catheters-a prospective audit of 812 tunnelled catheters[J].Nephrol.Dial transplant, 2008,23(1):275-281.

R459.5；R364.1+5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2017）24-0100-02