昝春芳，李英普，潘 肅，夏 鵬，鄭長(zhǎng)軍，李春旭，楊小玉

彌漫性特發(fā)性骨肥厚誤診一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

昝春芳，李英普，潘 肅，夏 鵬，鄭長(zhǎng)軍，李春旭，楊小玉

目的 探討彌漫性特發(fā)性骨肥厚(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH)的臨床特點(diǎn)，分析其誤診原因并提出防范措施。方法 對(duì)曾多次誤診的DISH 1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本例因頸部不適伴輕度呼吸及吞咽困難5年余，加重1年入院。曾多次于外院就診行頸椎CT、MRI及胸椎CT等影像學(xué)檢查，診斷為食管型頸椎病、強(qiáng)直性脊柱炎、SAPHO綜合征等，經(jīng)非甾體抗炎藥等保守治療后癥狀進(jìn)行性加重。入我院后經(jīng)查體、實(shí)驗(yàn)室及全脊柱X線(xiàn)、CT、MRI等檢查并請(qǐng)耳鼻喉科和胸外科醫(yī)師會(huì)診確診DISH。后于全身麻醉下行頸2～頸7椎前路骨贅切除術(shù)。術(shù)后頸椎X線(xiàn)檢查顯示頸椎(頸2～頸7)前方大量骨贅已切除。術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，患者吞咽困難和呼吸困難癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 DISH在我國(guó)診治率較低，多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)及診治經(jīng)驗(yàn)不足，易誤診。提高臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)，臨床遇及類(lèi)似本文患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)檢查，并結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果綜合全面對(duì)病情進(jìn)行分析，以減少或避免DISH誤診誤治。

骨肥厚,彌漫性特發(fā)性骨骼；誤診；頸椎??；脊柱炎,強(qiáng)直性

彌漫性特發(fā)性骨肥厚(diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH)由Forestier和Rotes Querol[1]于1950年首次提出，是一種不明原因發(fā)生于老年人，以脊柱和外周關(guān)節(jié)大量新骨形成、骨化和結(jié)締組織鈣化為特點(diǎn)的系統(tǒng)性骨骼疾病[2-4]。國(guó)外研究資料顯示年齡超過(guò)50歲的人群中，DISH發(fā)病率男性為25%，女性為15%[5]，而我國(guó)現(xiàn)尚無(wú)相關(guān)流行病學(xué)研究資料[6]。目前國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師對(duì)DISH認(rèn)識(shí)不充分，對(duì)其診治率較低。吉林大學(xué)第二醫(yī)院近期收治經(jīng)全脊柱X線(xiàn)和CT檢查證實(shí)為DISH 1例，入院前曾誤診為食管型頸椎病、強(qiáng)直性脊柱炎、SAPHO綜合征等，現(xiàn)回顧分析其臨床資料報(bào)告如下。

1 病例資料

男，58歲。因頸部不適伴輕度呼吸和吞咽困難5年余，加重1年入院。5年余前患者出現(xiàn)頸部不適伴輕度呼吸和吞咽困難，近1年患者吞咽困難癥狀逐漸加重，自訴只能進(jìn)流食，不伴嗆咳，病程中無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)畏寒、發(fā)熱，體重下降約5 kg。于外院陸續(xù)行頸椎CT、MRI及胸椎CT等影像學(xué)檢查，診斷為食管型頸椎病、強(qiáng)直性脊柱炎、SAPHO綜合征等，經(jīng)非甾體抗炎藥等保守治療后癥狀進(jìn)行性加重?；颊?2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)重度頸部疼痛及輕度痛溫覺(jué)過(guò)敏，于某三甲醫(yī)院行頸椎MRI檢查明確診斷為脊髓空洞癥、小腦扁桃體下疝，后規(guī)律服用能量合劑治療。有30年吸煙史，20年飲酒史；10余年糖尿病史，平素血糖控制不佳。查體：各項(xiàng)生命體征正常。自主體位，緩慢步入病房。意識(shí)清晰，語(yǔ)言流利。心、肺及腹部檢查未見(jiàn)明顯異常。脊柱生理曲度存在，未見(jiàn)明顯畸形，全脊柱棘突及椎旁壓痛及叩擊痛陰性。頸部及以下軀體、四肢淺感覺(jué)明顯減退，腹壁反射未引出。雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜反射亢進(jìn)，雙側(cè)膝腱及跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)Hoffman征(+)。雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力5級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均正常，空腹血糖8.34 mmol/L，血白細(xì)胞11.9×109/L，組織相容抗原B27(HLA-B27)、腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體(ANA)譜、抗雙鏈DNA抗體(IIF)、風(fēng)濕3項(xiàng)檢查均為陰性。甲狀腺、頸部淋巴結(jié)及全腹部彩色多普勒超聲檢查未見(jiàn)占位性病變。頸椎X線(xiàn)檢查示頸2～頸7椎體前緣廣泛骨肥厚和骨贅增生，骨贅多向上下生長(zhǎng)，相鄰骨贅連接成橋，形成特征性波浪線(xiàn)，見(jiàn)圖1。頸椎MRI檢查示頸椎生理曲度變直，椎體后外緣骨質(zhì)信號(hào)唇樣變尖，椎體前方信號(hào)不均；頸3～胸3椎間盤(pán)后突，局部硬膜囊受壓呈弧形；頸3～頸4、頸6～頸7椎管狹窄，胸2～胸4椎體水平脊髓內(nèi)可見(jiàn)條狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；小腦扁桃體變尖、下移，超過(guò)枕骨大孔水平約7 mm，見(jiàn)圖2。喉鏡檢查示口咽及下咽后壁隆起(頸椎增生所致)，會(huì)厭光滑，雙側(cè)聲帶光滑，運(yùn)動(dòng)及閉合良好，下咽及喉黏膜光滑，未見(jiàn)新生物。上消化道X線(xiàn)鋇劑檢查示食管鋇劑通過(guò)順利，黏膜顯示清楚，未見(jiàn)明顯異常改變。其他部位骨骼X線(xiàn)檢查示雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生明顯。根據(jù)查體、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果并請(qǐng)耳鼻喉科和胸外科醫(yī)師會(huì)診明確診斷為DISH。由于近1年保守治療失敗，考慮外科手術(shù)干預(yù)。經(jīng)全科醫(yī)師會(huì)診，于全身麻醉下行頸2～頸7椎前路骨贅切除術(shù)。術(shù)后頸椎X線(xiàn)檢查顯示頸椎(頸2～頸7)前方大量骨贅已切除，見(jiàn)圖3。術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，患者吞咽困難和呼吸困難癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，但遠(yuǎn)期療效仍待觀(guān)察?？紤]到患者頸椎管狹窄，擬二期行頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)，但患者出院前并未行二期手術(shù)。

圖1 曾多次誤診的彌漫性特發(fā)性骨肥厚患者術(shù)前頸椎X線(xiàn)檢查結(jié)果

圖2 曾多次誤診的彌漫性特發(fā)性骨肥厚患者術(shù)前頸椎MRI檢查結(jié)果

圖3 曾多次誤診的彌漫性特發(fā)性骨肥厚患者術(shù)后頸椎X線(xiàn)檢查結(jié)果

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) DISH是一種特發(fā)性代謝性疾病[7-9]，糖尿病、高血壓、肥胖、血脂異常和高尿酸血癥是其致病因素，但具體發(fā)病機(jī)制還需進(jìn)一步探究。DISH多起病隱匿、進(jìn)展緩慢，疾病早期一般無(wú)特殊不適，勞累或受涼后可出現(xiàn)頸、胸、腰、背部或外周關(guān)節(jié)僵硬及四肢疼痛。頸椎DISH可引起吞咽困難、聲音嘶啞、打鼾甚至呼吸困難等癥狀[10-12]。而DISH外周關(guān)節(jié)韌帶骨化和肌腱附著炎常先于脊柱韌帶骨化出現(xiàn)。臨床上患者跟骨、髕骨和鷹嘴出現(xiàn)骨刺時(shí)，尤其是對(duì)稱(chēng)出現(xiàn)時(shí)，常提示早期DISH。本例病變不僅累及脊柱，亦累及雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、右側(cè)膝關(guān)節(jié)。

2.2 診斷與鑒別診斷 DISH診斷標(biāo)準(zhǔn)由Resnick等[13]于1978年首次提出：①連續(xù)4個(gè)或以上椎體前外側(cè)流線(xiàn)樣鈣化，伴椎體和椎間盤(pán)結(jié)合部骨化；②受累部位椎間盤(pán)高度無(wú)明顯塌陷；③骶髂關(guān)節(jié)無(wú)侵蝕、硬化及骨性融合。本例同時(shí)滿(mǎn)足以上3條，可明確診斷。該診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷特異性高，但忽視了對(duì)外周骨病變的考慮，不利于輕型和早期DISH的診斷。1985年Utsinger[14]結(jié)合DISH脊柱外表現(xiàn)提出修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是其臨床效用尚未得到證實(shí)。因此，Resnick等[14]提出的標(biāo)準(zhǔn)仍是目前臨床診斷DISH的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。

臨床上DISH主要應(yīng)與食管型頸椎病及強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別：①食管型頸椎病為頸椎病的一種，因椎間盤(pán)退變引起椎間高度丟失、椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致椎體前緣骨質(zhì)增生，進(jìn)而壓迫咽部及食管，造成咽部異物感或吞咽困難，但多不伴有椎體前外側(cè)流線(xiàn)樣鈣化。②強(qiáng)直性脊柱炎為慢性進(jìn)展性炎性疾病，多于40歲前發(fā)病，早期特征性表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎，病變由腰部向頸胸部進(jìn)展，晚期典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊柱，但多有紅細(xì)胞沉降率增快及C反應(yīng)蛋白增高，HLA-B27多為陽(yáng)性。

2.3 誤診原因分析及防范措施

2.3.1 對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，缺乏診治經(jīng)驗(yàn)：在我國(guó)DISH診治率較低，目前臨床尚缺乏DISH全面詳細(xì)的流行病學(xué)資料，發(fā)病率亦報(bào)道不一，多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)且診治經(jīng)驗(yàn)不足。DISH韌帶鈣化累及范圍廣泛，以脊柱多見(jiàn)，也可累及骨盆、足跟及肘部等。因DISH臨床表現(xiàn)缺乏特異性[15-16]，常誤診為強(qiáng)直性脊柱炎、食管型頸椎病、退行性脊柱關(guān)節(jié)病、食管腫瘤等。另外，該病確診往往需要經(jīng)歷數(shù)年以致錯(cuò)失有效病情控制時(shí)機(jī)。分析本例誤診原因主要是臨床醫(yī)師對(duì)DISH認(rèn)識(shí)不足，缺乏相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)。對(duì)此，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，熟練掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)，以減少誤診。

2.3.2 合并癥掩蓋原發(fā)病：DISH是一種好發(fā)于老年人的骨骼疾病，約1/4患者合并后縱韌帶骨化癥[17]，但發(fā)生脊髓壓迫癥狀者少見(jiàn)。DISH臨床癥狀和體征一般較輕，診斷主要依靠X線(xiàn)，且需在排除其他相關(guān)疾病的基礎(chǔ)上綜合判斷。臨床接診合并頸椎病、頸椎間盤(pán)突出癥、頸椎管狹窄癥等的患者時(shí)，臨床醫(yī)師常先入為主，考慮臨床常見(jiàn)疾病，從而易導(dǎo)致誤診。本例多次誤診與患者合并脊髓空洞癥、小腦扁桃體下疝、頸椎間盤(pán)突出癥、頸椎管狹窄癥亦有很大關(guān)系。針對(duì)此誤診原因，臨床醫(yī)師要發(fā)散診斷思維，遇及類(lèi)似本文患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)檢查，并結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果綜合全面對(duì)病情進(jìn)行分析。

2.3.3 影像學(xué)檢查結(jié)果缺乏特異性：X線(xiàn)檢查結(jié)果是診斷DISH的主要依據(jù)[18-19]。但大多臨床醫(yī)師對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎典型X線(xiàn)表現(xiàn)——脊柱竹節(jié)樣改變印象深刻，認(rèn)為X線(xiàn)檢查出現(xiàn)竹節(jié)樣改變即提示強(qiáng)直性脊柱炎，故易致誤診。本例X線(xiàn)檢查可見(jiàn)頸椎體前緣廣泛骨肥厚和骨贅增生，相鄰骨贅可連接成橋，形成特征性波浪線(xiàn)，且連續(xù)4個(gè)椎體以上，但胸腰椎呈竹節(jié)樣改變。本例曾誤診為強(qiáng)直性脊柱炎便與胸腰椎呈竹節(jié)樣改變有關(guān)。對(duì)此類(lèi)患者臨床醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行詳盡醫(yī)技檢查，特別是全脊柱X線(xiàn)與CT檢查，并根據(jù)醫(yī)技檢查結(jié)果結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)綜合全面對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，以減少或避免DISH誤診。

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130041 長(zhǎng)春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院脊柱外科

楊小玉，E-mail：yangxiaoyu88@sina.com

R681.55

B

1002-3429(2017)08-0031-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.010

2017-04-12 修回時(shí)間：2017-05-11)