謝宣剛，王翔翔，陳貴平

超聲引導下經(jīng)皮微波消融術治療原發(fā)性小肝癌臨床效果觀察

謝宣剛，王翔翔，陳貴平

目的 探討超聲引導下經(jīng)皮微波消融術治療原發(fā)性小肝癌的臨床效果。方法 將2011年1月—2013年2月達州市中心醫(yī)院普通外科收治的原發(fā)性小肝癌80例根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照兩組各40例，觀察組予超聲引導下經(jīng)皮微波消融術治療，對照組予手術切除治療。觀察比較兩組手術情況、治療效果、術后并發(fā)癥情況及預后情況。結果 觀察組手術時間、術中出血量、術中輸血量明顯短于或少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后觀察組丙氨酸轉氨酶及天冬氨酸轉氨酶值明顯低于對照組，白蛋白及總膽紅素值明顯高于對照組，術后住院時間明顯短于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后病灶根除率，隨訪期間復發(fā)率，術后3、6、12、24、36個月無瘤生存率及術后6、12、24、36個月總生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 超聲引導下經(jīng)皮微波消融術治療原發(fā)性小肝癌效果與手術治療基本相當，但超聲引導下經(jīng)皮微波消融術對機體損傷小、并發(fā)癥少，且患者術后肝功能恢復較快。

肝腫瘤；超聲外科手術；消融技術

小肝癌又稱亞臨床肝癌或早期肝癌，是臨床上常見的惡性腫瘤之一[1]。相關資料報道，在我國肝癌的發(fā)病率與病死率分別居所有腫瘤第1位與第2位，這使肝癌成為嚴重威脅居民健康的重要公共衛(wèi)生問題[2]。肝癌發(fā)病原因：乙型肝炎病毒(HBV)感染、黃曲霉毒素感染、水污染及過度疲勞等[3-4]。小肝癌是肝癌的早期表現(xiàn)，臨床癥狀不明顯，嚴重影響患者的早期診斷及治療[5]。目前臨床上小肝癌檢查方法主要包括甲胎蛋白檢測、CT檢查和MRI檢查等[6-7]。小肝癌常用治療方法包括手術切除、射頻消融術、放射治療、經(jīng)皮選擇性肝動脈插管灌注化學治療及栓塞治療或中藥治療等[8-10]，使用最多的治療方法是手術切除及射頻消融術。本研究選取原發(fā)性小肝癌80例作為研究對象，探討超聲引導下經(jīng)皮微波消融術治療原發(fā)性小肝癌的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2013年2月達州市中心醫(yī)院普通外科收治的符合納入及排除標準的原發(fā)性小肝癌80例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機將其分為觀察組和對照組兩組各40例。兩組性別、年齡、腫瘤個數(shù)、腫瘤大小、乙型肝炎表面抗原陽性率及血清甲胎蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，肝功能分級及病灶位置比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合原發(fā)性小肝癌診斷標準[11]；初診未接受任何抗腫瘤治療；無遠處轉移；患者知情同意并配合參與此研究。排除標準：合并其他嚴重疾病患者，如其他惡性腫瘤、嚴重腎功能不全、自身免疫性疾病、嚴重腹腔積液、凝血功能障礙等；妊娠及哺乳期婦女；不配合治療患者。

表1 采用不同治療方案治療的原發(fā)性小肝癌兩組一般資料比較，例(%)]

注：觀察組為采用超聲引導下經(jīng)皮微波消融術治療的原發(fā)性小肝癌患者，對照組為采用手術治療的原發(fā)性小肝癌患者

1.3 治療方法 觀察組采用超聲引導下經(jīng)皮微波消融術治療：超聲儀器使用西門子ACUSON X300 彩色超聲診斷儀，凸陣變頻探頭，頻率為2～6 MHz，使用時采用一次性無菌橡膠手套包裹，配有西門子相應穿刺導向器。采用南京康有微波能應用研究所提供的KY-2200型多功能微波治療儀，功率60～100 W。微波消融針為帶冷循環(huán)系統(tǒng)的一次性微波消融針，冷循環(huán)液體為冰凍0.9%氯化鈉注射液。局部麻醉或全身麻醉方式。患者取仰臥位，根據(jù)患者耐受度調(diào)整微波功率，在超聲引導下取單支微波穿刺電極選擇較適當角度進針，每個病灶采用單消單點消融，根據(jù)腫瘤大小調(diào)整消融時間，一般為3～8 min。原位加熱，至瘤體超聲回聲被強回聲所覆蓋時止，退針時對穿刺道給予加熱處理，避免其出血，術后加壓包扎，予預防感染、止血、保肝等藥物治療。對照組采用手術治療：所有患者均在全身麻醉下行開腹腫瘤切除術，手術切除范圍超過腫瘤邊緣2.0 cm，手術方式包括開腹肝段切除(34例)、開腹肝左葉切除(5例)及開腹半肝切除(1例)。兩組治療期間均未進行放射治療和化學治療。觀察組術后1個月復查CT或MRI，檢查腫瘤是否消融完全，對腫瘤殘留患者1個月后行2次微波消融手術治療。

1.4 觀察指標及隨訪記錄 觀察比較兩組手術情況、治療效果、術后并發(fā)癥情況及預后情況。手術情況包括術中出血量、術中輸血量、手術時間；治療效果包括術后病灶根除率、術后肝功能[丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST )、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TB)、凝血酶原時間(PT)]恢復情況、術后血清甲胎蛋白恢復情況及術后住院時間；預后情況包括復發(fā)率，術后3、6、12、24、36個月時的無瘤生存率及術后6、12、24、36個月時的總生存率。所有患者均隨訪3年，要求患者術后第1年每1個月來院常規(guī)檢查并復查血清甲胎蛋白，每3～6個月來院復查CT或MRI；第2年每3個月來院常規(guī)檢查并復查血清甲胎蛋白，每6～12個月行CT或MRI檢查；第3年每6個月來院常規(guī)檢查并復查血清甲胎蛋白，每6～12個月行CT或MRI檢查。隨訪過程中若患者出現(xiàn)消融區(qū)域變大或出現(xiàn)與消融病灶分不清的新發(fā)病灶，則診斷為局部復發(fā)；若患者其他區(qū)域出現(xiàn)新發(fā)病灶則診斷為再發(fā)。

2 結果

2.1 手術情況比較 觀察組手術時間、術中出血量、術中輸血量明顯短于或少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 治療效果比較 觀察組40例中44個病灶，39例43個病灶消融完全、無殘留，1例1個病灶殘留，術后病灶根除率為97.7%，其中39例為首次消融后，1例進行2次消融；對照組40例中42個病灶，手術完全切除、無殘留，術后病灶根除率為100%，兩組術后病灶根除率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.955，P=0.162)。術后觀察組ALT及AST值明顯低于對照組，ALB及TB值明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。觀察組18例術前血清甲胎蛋白<20 μg/L，術后復查無變化；22例術前血清甲胎蛋白≥20 μg/L，術后復查21例明顯下降(11例在3個月內(nèi)降至正常范圍)，1例出現(xiàn)波動性上升，經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)病灶消融不完全，再次行微波消融手術治療后血清甲胎蛋白降至正常。對照組21例術前血清甲胎蛋白<20 μg/L，術后復查無變化；19例術前血清甲胎蛋白≥20 μg/L，術后復查18例明顯下降(10例在3個月內(nèi)降至正常范圍)，1例出現(xiàn)波動性上升，經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)出現(xiàn)2個再發(fā)病灶。觀察組術后住院時間(6.12±3.41)d明顯短于對照組術后住院時間(14.89±6.14)，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.897，P<0.001)。

表2 采用不同治療方案治療的原發(fā)性小肝癌兩組手術情況比較±s)

注：觀察組為采用超聲引導下經(jīng)皮微波消融術治療的原發(fā)性小肝癌患者，對照組為采用手術治療的原發(fā)性小肝癌患者

表3 采用不同治療方案治療的原發(fā)性小肝癌兩組術后肝功能指標比較±s)

注：觀察組為采用超聲引導下經(jīng)皮微波消融術治療的原發(fā)性小肝癌患者，對照組為采用手術治療的原發(fā)性小肝癌患者

2.3 術后并發(fā)癥情況比較 術后觀察組出現(xiàn)胸腔積液2例、肺炎1例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.0%；對照組出現(xiàn)胸腔積液4例、肺炎3例、切口感染3例、膽瘺2例，并發(fā)癥發(fā)生率30.0%。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.000，P=0.025)。

2.4 預后情況比較 所有患者均隨訪3年。隨訪期間觀察組復發(fā)15例，復發(fā)率為37.5%；對照組復發(fā)9例，復發(fā)率為22.5%，兩組隨訪期間復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.143，P=0.143)。

隨訪結束時，觀察組2例死亡，34例無瘤生存，4例帶瘤生存；對照組3例死亡，31例無瘤生存，6例帶瘤生存。兩組術后3、6、12、24、36個月無瘤生存率及術后6、12、24、36個月總生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 采用不同治療方案治療的原發(fā)性小肝癌兩組無瘤生存及總生存情況比較[例(%)]

注：觀察組為采用超聲引導下經(jīng)皮微波消融術治療的原發(fā)性小肝癌患者，對照組為采用手術治療的原發(fā)性小肝癌患者

3 討論

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)是臨床上惡性程度較高且較常見的腫瘤之一，發(fā)病率及病死率極高，且不同地域存在差異，發(fā)病原因也不相同。相關研究表明，每年全球新增的肝癌患者中，我國患者約占一半，我國是乙型肝炎高發(fā)國家，增加了肝癌的發(fā)病率[12]。近年全球肝癌總發(fā)病率在下降，但我國仍是肝癌高發(fā)區(qū)，并且肝癌發(fā)病率從全球排名第3上升到第2[13]，嚴重威脅人們生命安全。醫(yī)學界普遍認為腫瘤越早確診和治療，治療效果越好。小肝癌多數(shù)有纖維包膜，細胞分化較好。一般來說，腫瘤越小，分化越高。小肝癌細胞以兩倍體為主，生長相對較慢，侵犯血管并肝內(nèi)轉移的概率較低，易做到根治性切除。我國多數(shù)小肝癌患者是在慢性肝病的基礎上發(fā)生，臨床表現(xiàn)不典型，如未進行早期治療病情會快速發(fā)展。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，近年臨床治療小肝癌的方法層出不窮，但目前臨床上根治小肝癌的常用方法包括手術治療和局部消融治療。

手術是目前臨床治療原發(fā)性小肝癌效果較好的方法之一，是原發(fā)性小肝癌患者達到長期生存的重要治療方法[14]。在20世紀70年代以前醫(yī)學界對小肝癌患者多采用規(guī)律性肝切除，但隨著醫(yī)學技術不斷發(fā)展，不規(guī)則性肝切除逐漸增多。以往原發(fā)性小肝癌手術切除治療方案存在很多不足，術后并發(fā)癥及復發(fā)率高，患者存活時間短。解剖性肝切除術較原來規(guī)律性肝切除術大大提高了手術安全性、腫瘤切除徹底性，并且解剖性肝切除術后能保證剩余的肝臟足夠患者使用。手術治療聯(lián)合125I粒子植入治療原發(fā)性小肝癌能幫助患者更好地恢復[15-16]。手術治療雖然能延長小肝癌患者生存時間，但手術治療也會增加小肝癌復發(fā)的危險因素，如出血過多等[17-18]。雖然近年臨床不斷改進了原發(fā)性小肝癌手術治療的方式，但其手術治療仍存在創(chuàng)面大、術后并發(fā)癥較多，且醫(yī)藥費昂貴等缺點。

經(jīng)皮微波消融術治療是一種簡單、精準、有效的微創(chuàng)治療技術，具有創(chuàng)傷面積小及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是局部根治常用方法之一[19]。微波治療腫瘤的原理：在微波作用下，機體組織內(nèi)水分子產(chǎn)生高溫，從而殺死腫瘤細胞并且使腫瘤組織發(fā)生凝固壞死，達到局部根治或在原處殺死腫瘤細胞的目的，還能預防腫瘤細胞的轉移及浸潤[20]。本研究將超聲引導下微波消融術及手術切除治療原發(fā)性小肝癌的效果進行比較，結果發(fā)現(xiàn)觀察組手術時間、術中出血量、術中輸血量明顯短于或少于對照組，術后ALT及AST值明顯低于對照組，術后ALB及TB值高于對照組，術后住院時間明顯短于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義；兩組術后病灶根除率，隨訪期間復發(fā)率，術后3、6、12、24、36個月無瘤生存率及術后6、12、24、36個月總生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義。說明超聲引導下經(jīng)皮微波消融術治療原發(fā)性小肝癌效果與手術治療基本相當，但該治療方式對機體損傷小、并發(fā)癥少，且患者術后肝功能恢復較快。眾多研究對肝癌早期微波消融術與手術治療效果進行比較，發(fā)現(xiàn)微波消融術與手術治療的效果相當，并且并發(fā)癥發(fā)生率較手術治療少[21-23]，此類研究結果與本研究結果基本一致。于曉輝等[24]對微波消融術治療小肝癌效果進行研究，發(fā)現(xiàn)在腫瘤直徑<3 cm的情況下采用微波消融術治療的效果會更好?，F(xiàn)臨床上使用微波消融術治療小肝癌已是常用手段之一。微波消融術除可治療小肝癌外，還能用于肝癌合并其他疾病的治療。楊藩等[25]比較使用微波消融術與手術治療單發(fā)小肝癌合并肝硬化的效果，結果顯示微波消融術治療效果更好。另外，需注意的是，微波消融術治療原發(fā)性小肝癌也有不足之處：在較大血管中的癌細胞不易清除，并且位于肝臟表面的腫瘤消融后易引起出血等情況[26]。

總之，超聲引導下經(jīng)皮微波消融術治療原發(fā)性小肝癌效果與手術治療基本相當，但超聲引導下經(jīng)皮微波消融術對機體損傷小、并發(fā)癥少，且患者術后肝功能恢復較快[27-28]，值得臨床推廣應用。

[1] Kudo M, Kitano M, Sakurai T,etal. General rules for the clinical and pathological study of primary liver cancer, nationwide follow-up survey and clinical practice guidelines: the outstanding achievements of the liver cancer study group of Japan[J].Dig Dis, 2015,33(6):765-770

[2] 陳柯,田云鴻,劉小紅.預測肝癌術后早期與晚期的復發(fā)因素研究[J].西部醫(yī)學,2015,27(7):1008-1010.

[3] 李佳紅,付娜,牛學敏,等.573例原發(fā)性肝癌病因及臨床特點分析[J].實用肝臟病雜志,2015,18(4):399-402.

[4] 鐘文洲,陳正義,王齊全.原發(fā)性肝癌發(fā)病危險因素的病例對照分析[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(2):275-277.

[5] 錢林學,劉玉江,丁惠國.小肝癌的影像學診斷進展[J].世界華人消化雜志,2010,18(5):479-486.

[6] 趙虹,張曉琴.磁共振診斷小肝癌的進展[J].醫(yī)學信息,2015,36(41):443-444.

[7] 陸?zhàn)?王丹,許國輝,等.原發(fā)肝癌與肝轉移癌MRI三期增強掃描的強化特點[J].中國CT和MRI雜志,2014,12(9):4-6.

[8] 全志偉,王健東.小肝癌的治療[J/CD].中華肝臟外科手術學電子雜志,2014,3(1):1-4.

[9] 楊紹梅,張娜.肝癌治療藥物的研究進展[J].中國新藥與臨床雜志,2015,34(2):93-98.

[10]祝普利,尹超,馮建龍.原發(fā)性肝癌綜合治療進展[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(6):965-968.

[11]叢文銘,步宏,陳杰,等.原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)[J].解放軍醫(yī)學雜志,2015,40(11):865-872.

[12]趙秀娟.HBV相關原發(fā)性肝癌的發(fā)病相關因素分析[D].石家莊：河北醫(yī)科大學,2015.

[13]張玥,曲春楓,任建松,等.中國肝癌發(fā)病與死亡數(shù)據(jù)集[J].中華腫瘤雜志,2015,37(9):705-720.

[14]樊嘉,王征.原發(fā)性肝癌的手術切除[J].中華外科雜志,2010,48(3):167-168.

[15] 池俊霖，次仁桑珠，陸慧敏,等.125Ⅰ粒子植入治療合并肝功能嚴重損害的小肝癌四例報道[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(1):74-76.

[16]許世江,鄭書偉,余發(fā)全.手術切除聯(lián)合術中125I植入治療36例深部小肝癌療效分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2014,16(1):4-5.

[17]蘇瑛,龔昭.經(jīng)手術切除的原發(fā)性小肝癌患者復發(fā)的危險因素分析[J].安徽醫(yī)藥,2014,18(7):1306-1308.

[18]王建民,呂鐵升.原發(fā)性肝癌手術切除患者預后危險因素分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2010,18(3):523-525.

[19]張植蘭,朱才義.微波消融在肝癌治療中的應用現(xiàn)狀[J].海南醫(yī)學,2014,25(12):1790-1793.

[20] Li D, Kang J, Madoff D C. Locally ablative therapies for primary and metastatic liver cancer[J].Expert Rev Anticancer Ther, 2014,14(8):931-945.

[21]高孟,李開艷,羅洪昌,等.原發(fā)性小肝癌超聲引導下經(jīng)皮微波消融與手術切除療效的對比研究[J].中華超聲影像學雜志,2015,24(1):35-39.

[22]劉平,魏子白,于俊巖,等.微波消融與手術切除治療早期原發(fā)性肝癌臨床療效的Meta分析[J].中華消化外科雜志,2015,14(12):1031-1037.

[23]魏福慶,黃風雷,董智強.手術切除與微波消融治療小肝癌療效對比研究[J].中華腫瘤防治雜志,2015,21(B22):151-152.

[24]于曉輝,任小龍,武承鳳,等.小肝癌28例微波消融治療體會[J].肝臟,2016,21(6):519-520.

[25]楊藩,張二雷,童兵,等.對比經(jīng)皮微波消融與手術切除治療合并肝硬化的單發(fā)小肝癌療效分析[J].肝膽外科雜志,2015,23(6):421-425.

[26]王成.微創(chuàng)消融治療小肝癌的優(yōu)勢與不足[J].中國醫(yī)刊,2015,50(2):9-10.

[27]白春輝,王冠秀,石偉欣,等.射頻消融與切除手術治療小肝癌對照研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2014,23(36):4042-4043.

[28]張輝,徐新保,何曉軍,等.原發(fā)性肝癌術后復發(fā)再手術切除與射頻消融治療的療效比較[J].西部醫(yī)學,2013,25(12):1816-1818.

Clinical Effect of Ultrasound-guided Percutaneous Microwave Ablation in Treatment of Primary Small Hepatocellular Carcinoma

XIE Xuan-ganga， WANG Xiang-xianga， CHEN Gui-pingb

(a. Department of General Surgery, b. Department of Ultrasound, Central Hospital of Dazhou, Dazhou, Sichuan 635000, China)

Objective To investigate clinical effect of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation in treatment of primary small hepatocellular carcinoma. Methods A total of 80 patients with small hepatocellular carcinoma admitted during January 2011 and February 2013 were divided into observation (n=40) and control group (n=40) according to random number table method. Observation group was treated with ultrasound-guided percutaneous microwave ablation, while control group was treated with surgical resection. The operative condition, therapeutic effect, complications and prognosis were observed and compared between the two groups. Results Values of operative time, intraoperative blood loss and blood transfusion volumes were significantly lower than those in control group (P<0.05). In observation group, postoperative alanine transarninase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) values were significantly lower, while albumin (ALB) and total bilirubin (TB) values were significantly, and postoperative hospitalization time was significantly shorter, while postoperative complication rate was significantly lower than those in control group (P<0.05). There were no significant differences in eradication rate of lesions, recurrence rate during follow - up, disease free survival rates in postoperative 3rd, 6th, 12th, 24thand 36thmonths and the total survival rates in postoperative 6th, 12th, 24thand 36thmonths between two groups (P>0.05). Conclusion Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation in treatment of primary small hepatocellular carcinoma can achieve similar effect of by surgical treatment. However, percutaneous microwave ablation has less damage and complication with quicker recovery of liver function.

Liver neoplasms； Ultrasonic surgical procedures; Ablation techniques

四川省衛(wèi)計委科研課題(130476)

635000 四川 達州，達州市中心醫(yī)院普通外科(謝宣剛、王翔翔)，超聲科(陳貴平)

R616.1;R735.7

A

1002-3429(2017)08-0100-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.030

2017-05-08 修回時間：2017-06-06)