趙連江, 任 萍

(山東省臨沂市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 山東 臨沂, 276023)

小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性進(jìn)展性腦梗死療效及對(duì)神經(jīng)功能的影響

趙連江, 任 萍

(山東省臨沂市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 山東 臨沂, 276023)

目的 分析小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性進(jìn)展性腦梗死患者的臨床療效及對(duì)神經(jīng)功能的影響。方法 將102例急性進(jìn)展性腦梗死患者根據(jù)就診順序分為觀察組和對(duì)照組各51例。2組患者入院后均按照常規(guī)行腦神經(jīng)保護(hù)等對(duì)癥治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予低分子肝素，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予小劑量尿激酶靜脈滴注。比較2組的治療效果、治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率及治療前后凝血指標(biāo)和神經(jīng)功能的變化。結(jié)果 觀察組治療的總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05); 2組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異(P>0.05); 2組治療前凝血指標(biāo)(PT、APTT、INR、FIB)及神經(jīng)功能缺損得分均無顯著差異(P>0.05); 觀察組治療后PT、APTT及INR均顯著高于對(duì)照組(P<0.05); 觀察組治療后FIB顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 觀察組治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分仍顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素能有效改善急性進(jìn)展性腦梗死患者的凝血狀態(tài)，提高治療效果和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

尿激酶; 低分子肝素; 急性進(jìn)展性腦梗死; 神經(jīng)功能

腦梗死是由各種因素所致的腦局部血液供應(yīng)障礙而引發(fā)的局限性腦組織缺血、缺氧及壞死，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域功能發(fā)生損傷的病變，是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病之一[1-2]。急性進(jìn)展性腦梗死是發(fā)病且經(jīng)治療后仍呈現(xiàn)進(jìn)行性加重的腦梗死，多在發(fā)病后6 h～1周內(nèi)進(jìn)展，致殘率和致死率較高[3-4]。目前，針對(duì)急性進(jìn)展性腦梗死患者的治療尚缺乏特異性方法，多以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和清除體內(nèi)自由基為主，但臨床療效多不理想[5]。作者觀察小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性進(jìn)展性腦梗死患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年8月—2016年7月收治的102例急性進(jìn)展性腦梗死患者根據(jù)就診順序分為觀察組和對(duì)照組各51例。觀察組中男30例，女21例; 年齡46～78歲，平均(59.18±13.36)歲; 病灶位置: 基底節(jié)區(qū)21例，腦干18例，小腦12例; 發(fā)病至救治時(shí)間40 min～4 h, 平均(2.17±0.98) h; 合并性疾病: 糖尿病7例，高血壓4例，高脂血癥2例，冠心病5例; 初發(fā)病例37例，復(fù)發(fā)病例14例。對(duì)照組中男32例，女19例; 年齡45～81歲，平均(59.82±14.25)歲; 病灶位置: 基底節(jié)區(qū)23例，腦干17例，小腦11例; 發(fā)病至救治時(shí)間30 min～5 h, 平均(2.25±1.06) h; 合并性疾病: 糖尿病5例，高血壓3例，高脂血癥2例，冠心病6例; 初發(fā)病例39例，復(fù)發(fā)病例12例。所有患者均依據(jù)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)而納入本次分析，排除顱內(nèi)及其他部位惡性腫瘤、嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能障礙、意識(shí)障礙、交流和溝通障礙、消化系統(tǒng)疾病、距離本次治療1個(gè)月內(nèi)溶栓治療患者，家屬及患者對(duì)本研究情況均完全清楚且自愿加入，本方案也經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。2組年齡、性別、病灶位置等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均按照常規(guī)行腦神經(jīng)保護(hù)等對(duì)癥治療，具體用藥包括阿司匹林腸溶片(生產(chǎn)廠家為合肥久聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)為H34021217)100 mg/次, 1次/d, 口服; 胞二磷膽堿(生產(chǎn)廠家為吉林百年漢克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)為H22026208)1.0 g+5%葡萄糖注射250 mL, 靜脈滴注, 1次/d; 奧扎格雷鈉(生產(chǎn)廠家為北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)為H20084623)80 mg+0.9%氯化鈉溶液250 mL, 靜脈滴注, 1次/d, 并根據(jù)患者具體情況行降血壓和控制血糖等對(duì)癥治療措施。對(duì)照組在常規(guī)治療的同時(shí)給予低分子肝素(生產(chǎn)廠家為意大利阿爾法韋士曼制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20090248): 5 000 U/次, 2次/d, 腹部皮下注射，共治療7 d。觀察組除給予對(duì)照組相同的治療措施外，另給予小劑量尿激酶(生產(chǎn)廠家為南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H32023290): 10萬U+0.9%生理鹽水靜脈滴注, 2次/d, 總治療時(shí)間仍為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者的治療效果、治療過程中不良反應(yīng)及治療前后凝血指標(biāo)和神經(jīng)功能的變化。治療效果參照文獻(xiàn)[7]進(jìn)行擬定。臨床治愈: 患者經(jīng)治療后臨床癥狀及體征完全消失，神經(jīng)功能改善91%～100%, 病殘程度0級(jí)，日常生活完全可以自理; 顯效: 患者經(jīng)治療后臨床癥狀及體征偶有存在，神經(jīng)功能改善46%～90%, 病殘程度1～3級(jí)，能獨(dú)立完成大部分生活項(xiàng)目; 有效: 患者經(jīng)治療后臨床癥狀及體征仍明顯存在，但較治療前有減輕，神經(jīng)功能改善18%～45%, 可獨(dú)立完成部分生活項(xiàng)目; 無效: 患者經(jīng)治療后臨床癥狀及體征無變化或加重，神經(jīng)功能改善<18%或增加，日常生活需完全借助他人。總有效=臨床治愈+顯效+有效。凝血指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血漿纖維蛋白原(FIB), 分別在治療前及治療結(jié)束后采用同一臺(tái)全血自動(dòng)分析儀進(jìn)行測(cè)定。神經(jīng)功能變化情況采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8], 分別在治療前及治療結(jié)束后各進(jìn)行1次評(píng)價(jià)，該量表共包括意識(shí)水平、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、視野、語言等13項(xiàng)，總分42分，得分越低代表神經(jīng)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組治療效果及不良反應(yīng)比較

觀察組患者治療總有效率為92.16%, 顯著高于對(duì)照組的25.49%(P<0.05)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率則無顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1 2組治療效果及不良反應(yīng)比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 凝血指標(biāo)

2組治療前PT、APTT、INR、FIB均無顯著差異(P>0.05); 治療后，與對(duì)照組比較，觀察組PT、APTT、INR顯著更高，而FIB則顯著較低(P<0.05), 見表2。

表2 2組治療前后凝血指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 神經(jīng)功能變化

2組治療前神經(jīng)功能得分無顯著差異(P>0.05), 觀察組治療后神經(jīng)功能得分顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見表3。

表3 2組治療前后神經(jīng)功能比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

急性進(jìn)展性腦梗死是難治性腦血管疾病，患者入院后仍會(huì)進(jìn)一步加重，預(yù)后通常較差[9]。動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的重要原因[10]。急性腦梗死發(fā)生后，在原有動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，病灶部位的血栓不斷擴(kuò)張，致使狹窄的血管被封閉或原來無狹窄的血管發(fā)生狹窄，血液循環(huán)被阻斷，同時(shí)血小板在動(dòng)脈硬化的一側(cè)慢慢聚集而形成白色血栓，機(jī)體凝血機(jī)制被激活，纖維蛋白與紅細(xì)胞形成牢固的紅色血栓，致使血管管腔部分或完全阻塞，腦缺血區(qū)域增大，加之腦水腫擴(kuò)散、機(jī)體水電解質(zhì)紊亂等因素的影響，患者病情呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重[11]。因此，急性進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生與血栓的再生成和發(fā)展密切相關(guān)。溶栓治療是目前治療急性腦梗死最有效的方法，能有效地促使閉塞的血管在短時(shí)間內(nèi)再通，使腦組織缺血區(qū)的灌注得以迅速恢復(fù)，從而改善患者預(yù)后[12]。但溶栓治療具有嚴(yán)格的禁忌證和時(shí)間窗要求，且不良反應(yīng)較多，故大多數(shù)急性進(jìn)展性腦梗死患者均無條件接受溶栓治療[13]。

低分子肝素由普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶促反應(yīng)作用而成，特點(diǎn)為分子量小、半衰期短、生物利用率較高，可有效減弱凝血因子的活性，使血液黏度降低，從而加速血液的流動(dòng)，達(dá)到抗凝和抗血栓的目的。尿激酶是從人尿液中經(jīng)化學(xué)加工和分離而得到的一種糖蛋白類物質(zhì)，是高效的血栓溶解劑，其可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，使纖溶酶原催化裂解成為纖溶酶，從而降解纖維蛋白凝塊和多種凝血因子而發(fā)揮溶栓作用。但尿激酶半衰期較短，對(duì)殘留的血栓具有較強(qiáng)的促凝功效，可引起血漿纖溶酶原激活物抑制物水平的升高，大劑量應(yīng)用時(shí)容易引起患者發(fā)生出血傾向。本研究中，觀察組患者采用小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素進(jìn)行治療，對(duì)照組患者則單獨(dú)使用低分子肝素治療，結(jié)果顯示，觀察組患者治療后PT、APTT、INR顯著更高(P<0.05), FIB顯著較低(P<0.05), 且該組治療的總有效率也顯著更高(P<0.05)。凝血系統(tǒng)功能的激活和增強(qiáng)是導(dǎo)致血栓形成的關(guān)鍵[14], 小劑量尿激酶與低分子肝素的聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)揮較好的協(xié)同作用，可有效地增強(qiáng)體內(nèi)纖溶酶的活性和抑制血小板的聚集，達(dá)到抗凝治療的目的，從而改善PT、ATPP等反映機(jī)體凝血狀況的有關(guān)指標(biāo)的水平，使機(jī)體凝血與纖溶失衡的現(xiàn)象得以及時(shí)糾正，從而提高對(duì)患者的治療效果。而INR<3.0則被認(rèn)為是處于國(guó)際抗栓藥物檢測(cè)指標(biāo)的安全范圍內(nèi)的，不會(huì)引起出血的發(fā)生[15]。本研究中2組患者INR平均值均在3.0以下，且2組不良反應(yīng)發(fā)生率也無顯著差異(P>0.05), 說明小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性進(jìn)展性腦梗死是較為安全的。

綜上所述，小劑量尿激酶聯(lián)合低分子肝素能有效地改善急性進(jìn)展性腦梗死患者的凝血狀態(tài)，提高治療效果和促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，且無明顯不良反應(yīng)，臨床療效安全可靠。

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Effect of low dose urokinase combined with low molecularheparin on efficacy and neurological function in acute progressive cerebral infarction patients

ZHAO Lianjiang, REN Ping

(Department of Neurology, Third People′s Hospital of Linyi, Linyi, Shandong, 276023)

Objective To analyze the effect of small dose urokinase combined with low molecular heparin on efficacy and neurological function in acute progressive cerebral infarction patients. Methods A total of 102 acute progressive cerebral infarction patients were divided into observation group and control group according to the order of treatment, with 51 cases in each group. Patients of two groups admitted to the hospital were given conventional targeted treatment for brain protection, the control group was additionally given low molecular heparin, and the observation group was given small dose of urokinase intravenous infusion on the basis of the control group. The treatment efficacy, the incidence of adverse reactions during the treatment, the changes of coagulation indicators and nerve function were compared between the two groups. Results The total efficacy rate of the observation group was significantly higher than that of the control group (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups (P>0.05); Before treatment, blood coagulation indicators (PT, APTT, INR, FIB) and neurological deficit scores showed no significant difference (P>0.05); After treatment, the observation group had higher PT, and APTT INR, lower FIB and neurological deficit scores than the control group (P<0.05). Conclusion Low dose of urokinase combined with low molecular heparin can improve coagulation state and therapeutic efficacy of acute cerebral infarction patients and promote the recovery of neurological function.

urokinase; low molecular heparin; acute progressive cerebral infarction; nerve function

2017-03-12

R 743

A

1672-2353(2017)15-018-03

10.7619/jcmp.201715005