任雨菲，周玉杰

北京市昌平區(qū)回龍觀社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行高血壓綜合管理及規(guī)范化藥物對(duì)高血壓患者的療效分析

任雨菲1.2，周玉杰1

目的 探討通過(guò)社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)高血壓患者綜合管理與規(guī)范化藥物治療，患者血壓達(dá)標(biāo)率以及血壓分級(jí)變化。方法 對(duì)參加本課題的全科醫(yī)師進(jìn)行正規(guī)的高血壓綜合管理及規(guī)范化藥物治療培訓(xùn)。將2015年1月～2016年9月于北京市昌平區(qū)回龍觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科就診的高血壓患者892例作為入組人群，向高血壓患者宣傳高血壓綜合管理及規(guī)范化藥物治療內(nèi)容，將實(shí)施綜合管理及規(guī)范化藥物治療的502例設(shè)為觀察組，其中男性228例，女性274例。未實(shí)施綜合管理及規(guī)范化藥物治療的390例設(shè)為對(duì)照組，其中男性213例，女性177例。向觀察組患者詳細(xì)講解綜合管理內(nèi)容并發(fā)放高血壓管理手冊(cè)，按規(guī)定的時(shí)間隨訪，采集兩組患者的血壓達(dá)標(biāo)情況，血壓分級(jí)情況，不良生活習(xí)慣是否減少，以及患者的血糖、血脂、纖維蛋白原、肌酐、尿酸。結(jié)果 經(jīng)過(guò)社區(qū)全科醫(yī)師綜合管理及規(guī)范化藥物治療的觀察組患者，血壓達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），血壓分級(jí)顯著降低。與對(duì)照組比較，觀察組患者不良生活習(xí)慣比例大大減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。觀察組血糖、纖維蛋白原、尿酸、血脂較對(duì)照組干預(yù)后明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。結(jié)論 社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)高血壓患者綜合管理及規(guī)范化藥物治療是一個(gè)合理有效的控制高血壓的措施。

高血壓；全科醫(yī)師；達(dá)標(biāo)率

高血壓是最常見(jiàn)的多發(fā)的心血管疾病[1,2]，2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查資料顯示，我國(guó)成人高血壓患病率為18.8%，全國(guó)高血壓患者約1.6億人[3]，現(xiàn)在我國(guó)高血壓患者約2億人。如此眾多的高血壓患者。普遍存在用藥不規(guī)范，血壓不達(dá)標(biāo)的問(wèn)題。我科醫(yī)師對(duì)來(lái)我社區(qū)就診的高血壓患者，進(jìn)行了綜合管理及規(guī)范化藥物治療，取得了較好的經(jīng)驗(yàn)與效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本課題錄入患者為2015年1月～2016年9月間，于北京市昌平區(qū)回龍觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科就診的高血壓患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年修訂版《中國(guó)高血壓基層管理指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測(cè)量，收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；②經(jīng)常在我社區(qū)就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①很少在我社區(qū)就診；②在3個(gè)月內(nèi)有急性冠脈綜合癥及腦卒中；③智力障礙；④繼發(fā)性高血壓；⑤不同意參加本研究者。入組高血壓患者892例，根據(jù)患者的意愿是否同意參加社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)其的綜合管理及規(guī)范化藥物治療分為觀察組和對(duì)照組，最后入觀察組502例，其中男性228例，女性274例。年齡（33～92）歲，平均年齡（54±8.0）歲，3級(jí)高血壓12例，2級(jí)高血壓190例，1級(jí)高血壓75例，并發(fā)冠心病者49例，糖尿病43例，腦卒中后遺癥19例。對(duì)照組即未參加綜合管理者390例，其中男性213例，女性177例，年齡（37～88）歲，平均年齡（53±10）歲，3級(jí)高血壓8例，2級(jí)高血壓148例，1級(jí)高血壓75例，并發(fā)冠心病者38例，糖尿病31例，腦卒中后遺癥13例。

1.2 治療方法 對(duì)參加本課題的全科醫(yī)師進(jìn)行正規(guī)的高血壓綜合管理及規(guī)范化藥物治療培訓(xùn)。將2015年1月～2016年9月于我社區(qū)就診的符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，建立專(zhuān)門(mén)的健康檔案，收集患者姓名、性別、年齡、身高、體重、飲酒史、吸煙史、進(jìn)鹽、進(jìn)脂情況，同時(shí)測(cè)定血糖、血脂、纖維蛋白原、肌酐、尿酸。向患者宣傳高血壓綜合管理及規(guī)范化藥物治療內(nèi)容，根據(jù)患者意愿，分為觀察組及對(duì)照組，觀察組發(fā)放高血壓綜合管理手冊(cè)，詳細(xì)講解高血壓綜合管理的內(nèi)容，囑其按照綜合管理的內(nèi)容運(yùn)動(dòng)，控制體重，控制飲食，指導(dǎo)用藥。按照高血壓的低、中、高、很高危分層，將兩組患者分級(jí)管理，低危為一級(jí)管理，中危為二級(jí)管理，高危、很高危為三級(jí)管理。一級(jí)管理3個(gè)月隨訪，二級(jí)管理2個(gè)月隨訪，三級(jí)管理1個(gè)月隨訪，隨訪方式可電話(huà)、微信、門(mén)診、上門(mén)隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組高血壓患者6個(gè)月檢查一次體重，化驗(yàn)血糖、血脂、纖維蛋白原、肌酐、尿酸。①對(duì)比觀察組和對(duì)照組中的高血壓患者在實(shí)施綜合管理和規(guī)范化藥物治療前后的一般情況，即體重超重（BMI＞24）、吸煙、飲酒、進(jìn)鹽過(guò)多、進(jìn)脂過(guò)多、運(yùn)動(dòng)較少、服藥不規(guī)律、并發(fā)癥。②對(duì)比觀察組和對(duì)照組中的高血壓患者在實(shí)施綜合管理及規(guī)范化藥物治療前后，兩組患者血壓分布情況,分別對(duì)比觀察組和對(duì)照組在實(shí)施綜合管理及規(guī)范化藥物治療前后兩組患者血壓分級(jí)情況。③對(duì)比觀察組和對(duì)照組中的高血壓患者在實(shí)施綜合管理和規(guī)范化藥物治療前后，兩組患者檢驗(yàn)指標(biāo)：血糖、纖維蛋白原、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、肌酐、尿酸的水平。④血壓達(dá)標(biāo)：中國(guó)高血壓防治指南建議[4]：糖尿病、腎病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等高危患者血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下；卒中患者血壓應(yīng)＜140/90 mmHg，血壓不達(dá)標(biāo)：即糖尿病、腎病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等高危患者血壓在130/80 mmHg以上；卒中患者血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組高血壓患者在實(shí)施綜合管理和規(guī)范化藥物治療前、后的一般情況比較 超重、合并癥人數(shù)、吸煙、飲酒、進(jìn)鹽、進(jìn)脂過(guò)多、運(yùn)動(dòng)較少、服藥不規(guī)律，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。觀察組經(jīng)過(guò)綜合管理及規(guī)范化藥物治療后，在超重、吸煙、飲酒、進(jìn)鹽、進(jìn)脂過(guò)多、服藥不規(guī)律方面，觀察組的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。在年齡、運(yùn)動(dòng)較少，并發(fā)癥人數(shù)兩方面，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 兩組高血壓患者實(shí)施綜合管理及規(guī)范化藥物治療前、后血壓水平分級(jí)情況 兩組高血壓患者在實(shí)施綜合管理前血壓正常及各級(jí)高血壓患者的人數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。但實(shí)施綜合管理和規(guī)范化藥物治療后，觀察組血壓正常的比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組綜合管理及規(guī)范化藥物治療前、后對(duì)比，血壓正常的人數(shù)增長(zhǎng)2.60%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Ⅱ級(jí)高血壓患者人數(shù)顯著減少，Ⅰ級(jí)高血壓患者人數(shù)顯著增加（P＜0.05）（表2）。在綜合管理及規(guī)范化藥物治療后，觀察組血壓達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表3）。

2.3 兩組高血壓患者實(shí)施綜合管理和規(guī)范化藥物治療前、后檢驗(yàn)指標(biāo)比較 兩組患者在綜合管理前各種檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。但實(shí)施綜合管理及規(guī)范化藥物治療后兩組患者檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比，在血糖、纖維蛋白原、尿酸、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等7個(gè)方面，觀察組檢測(cè)值明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表4）。

3 討論

表1 高血壓患者實(shí)施綜合管理和規(guī)范化藥物治療前、后兩組患者一般情況對(duì)比

我國(guó)人口13億之多，高血壓患病率高，高血壓患者的人數(shù)相當(dāng)可觀。有效控制高血壓，關(guān)系到我國(guó)公民整體身體健康，控制高血壓的最有效的方法是社區(qū)防治，而社區(qū)防治最重要的方式之一是積極有效的長(zhǎng)期干預(yù)[4-6]。我社區(qū)對(duì)2015年1月～2016年9月于本社區(qū)就診的高血壓患者，實(shí)施了全科醫(yī)師對(duì)高血壓患者綜合管理及規(guī)范化藥物治療，收到了良好的效果。

首先，高血壓控制的是否理想，與患者的一般情況，即年齡、吸煙、飲酒、體重超重（BMI＞24）、進(jìn)鹽、進(jìn)脂過(guò)多、運(yùn)動(dòng)較少、服藥不規(guī)律、并發(fā)癥密切相關(guān)[7-9]，通過(guò)限酒、控制脂類(lèi)的進(jìn)入、增加運(yùn)動(dòng)，控制體質(zhì)指數(shù)。超重或肥胖是高血壓患者血糖、總膽固醇異常的重要影響因素。積極的控制體質(zhì)指數(shù)，能有效的控制高血壓患者的血糖、總膽固醇水平，從而延緩高血壓的發(fā)展，減少并發(fā)癥出現(xiàn)[10]。肥胖時(shí)往往有高胰島素血癥導(dǎo)致鈉潴留，增加體力活動(dòng)后血清胰島素降低，肥胖還可以引起交感神經(jīng)興奮，引起高血壓。我們通過(guò)社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)高血壓患者的綜合管理及規(guī)范化藥物治療，正規(guī)的宣傳教育指導(dǎo)患者的生活習(xí)慣，控制體重指數(shù)，正規(guī)的服藥及調(diào)整降壓藥物。本研究除年齡、運(yùn)動(dòng)較少和并發(fā)癥三方面，在控制吸煙、飲酒、體質(zhì)指數(shù)、進(jìn)鹽、進(jìn)脂、規(guī)律服藥等方面較前均有明顯改善，兩組對(duì)比有非常顯著性差異（P＜0.01），為控制高血壓奠定了基礎(chǔ)。

其次，通過(guò)社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)高血壓患者的綜合管理，使高血壓患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善。本課題對(duì)502例高血壓患者的綜合管理，除血肌酐無(wú)明顯改善，在血糖、尿纖維蛋白、血脂、尿酸等方面都得到明顯改善，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組對(duì)比有顯著性差異（P＜0.05）或非常顯著性差異（P＜0.01）。高血壓患病率隨血糖水平升高而增加，糖代謝異常致使機(jī)體大量的動(dòng)員脂肪，引起脂代謝紊亂，使脂肪合成代謝減少，脂肪組織使血漿蛋白清除三酰甘油和脂肪酸能力下降。高血脂是導(dǎo)致高血壓的一個(gè)重要因素[11,12]。高血壓是胰島素抵抗綜合癥的重要組成部分，而胰島素抵抗在高血壓形成中起到重要作用[13]。血脂升高使血管松弛發(fā)生障礙，因而造成血管處于收縮狀態(tài)。所以，高血脂患者常伴有高血壓。血脂高也是因?yàn)橹|(zhì)生物大分子物質(zhì)含量增加，可對(duì)血脂、纖溶、血小板、前列環(huán)素和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生影響[12]。血粘度增高，血管阻力增大，外周阻力增高，血壓升高。高尿酸血癥是由尿酸產(chǎn)生過(guò)多和腎臟排泄尿酸減少所致[14]。有研究顯示，尿酸濃度增高是高血壓、糖尿病、冠心病、腎病及周?chē)芗膊〉臐撛谛晕ｋU(xiǎn)因素[15]。

表2 高血壓患者實(shí)施綜合管理及規(guī)范化藥物治療前、后血壓水平分級(jí)兩組人數(shù)對(duì)比

表3 兩組高血壓患者實(shí)施綜合管理及規(guī)范化藥物治療前、后血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)對(duì)比（n，%）

表4 高血壓患者實(shí)施綜合管理前、后兩組檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比

第三，通過(guò)社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)高血壓患者的綜合管理及規(guī)范化藥物治療，血壓達(dá)標(biāo)率明顯提高，為37.9%，且血壓分級(jí)明顯降低，說(shuō)明社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)高血壓患者綜合管理是非常有效的。曾新穎等[16]，對(duì)35歲以上的高血壓患者的調(diào)查，血壓控制率為33.13%。劉奉丹等[17]報(bào)道2009年高血壓患者經(jīng)綜合管理總控制率達(dá)43.20%。

經(jīng)過(guò)本課題的研究，我們認(rèn)為控制高血壓，社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)高血壓患者綜合管理及規(guī)范化藥物治療是切實(shí)可行的。其具體作用[18]：①社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)高血壓患者的綜合管理，使患者對(duì)全科醫(yī)師增加親和力，增加可信度及依從性；②患者從根本上增強(qiáng)了對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)，理解控制高血壓的重要性；③能夠正確改變患者的各種不良生活習(xí)慣，改善基礎(chǔ)病因；④改善患者的部分實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。⑤對(duì)患者的綜合管理和規(guī)范化藥物治療，充分體現(xiàn)了高血壓用藥的個(gè)體化。

通過(guò)研究我們體會(huì)到，社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)高血壓的綜合管理，在制定運(yùn)動(dòng)種類(lèi)、運(yùn)動(dòng)量及時(shí)間要細(xì)化。還要對(duì)各并發(fā)癥進(jìn)一步探討，進(jìn)一步改善并發(fā)癥，以促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)要保護(hù)和改善腎功能。本研究是社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)高血壓患者的綜合管理及規(guī)范化藥物治療，樣本相對(duì)較小，可能影響統(tǒng)計(jì)學(xué)的結(jié)果，且部分患者依從性較差，影響隨訪及統(tǒng)計(jì)值，這些有待于下一步的完善。

[1] 楊志峰,梁良. 高血壓健康教育實(shí)施的效果觀察[J]. 河北醫(yī)藥,2009,31(19)：2672-3.

[2] 羅鳳云. 老年卒中高血壓患者血壓控制情況及相關(guān)因素調(diào)查研究[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志,2012,20(01)：168-9.

[3] 王泰蓉,孫開(kāi)梅,滕斌,等. 應(yīng)用中國(guó)高血壓指南指導(dǎo)社區(qū)防治高血壓效果觀察[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2009,21(3)：113-4.

[4] 劉力生. 中國(guó)高血壓防治指南2010[J]. 中華高血壓雜志,2011,08：701-43.

[5] Reddy KS,Naik N,Prabhakaran D. Hypertension in the developing world： A consequence of progress[J]. Current Cardiology Reports,2006, 8(6)：399-404.

[6] 黃潔,許奕華,向浩,等. 湖北省三峽壩區(qū)高血壓的社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)效果評(píng)價(jià)[J]. 中華疾病控制雜志,2008,12(6)：580-3.

[7] 潘桂俊,宋道平,陳利云,等. 不同年齡段社區(qū)高血壓患者血壓控制率影響因素的調(diào)查分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(7c)：2303-5.

[8] 王婷,潘恩春,胡偉,等. 淮安市高血壓社區(qū)規(guī)范化管理患者血壓控制情況及影響因素[J]. 中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2010,18(1)：69-71.

[9] 趙南,趙景波,趙玉娟,等. 哈爾濱市社區(qū)居民高血壓前期患病率及其危險(xiǎn)因素研究[J]. 中華疾病控制雜志,2012,16(4)：280-4.

[10] 吳照帆,蘇美芳,李松濤,等. 浙江省玉環(huán)縣農(nóng)村社區(qū)≥35周歲高血壓患者血壓、血糖、血脂現(xiàn)狀及其與體質(zhì)量指數(shù)的關(guān)系[J].中華高血壓雜志,2015,23(3)：267-71.

[11] 方南亭,龍艷. 高血壓患者胰島素水平與血脂、血糖關(guān)系的臨床研究[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2000,17(3)：464-5.

[12] 劉賀新. 高脂血癥與高血壓的關(guān)系[J]. 高血壓雜志,2001,9(4)：348-9.

[13] 繆琪蕾. 老年高血壓患者糖代謝異常的臨床分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(33)：50-1.

[14] 盧君健. 實(shí)用結(jié)締組織病學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,1991：546

[15] 王文標(biāo),沈衛(wèi)峰,張建盛,等. 高尿酸血癥與冠心病的相關(guān)性[J]. 中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2002,10(1)：56-8.

[16] 曾新穎,王麗敏,王臨虹,等. 中國(guó)35歲以上高血壓患者社區(qū)管理的現(xiàn)狀研究[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2013,47(11)：1014-8.

[17] 劉奉丹,黃艷,趙潔. 上海四平社區(qū)高血壓綜合管理藥物治療情況分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(10A)：3220-2.

[18] 魏心蓉,范維琥,姚慧青,等. 全科團(tuán)隊(duì)強(qiáng)化醫(yī)療模式干預(yù)血壓未控制的原發(fā)性高血壓患者的療效[J]. 上海醫(yī)學(xué),2008,31(8)：579-81.

本文編輯：阮燕萍

Effects of hypertension comprehensive management and standardized medication on hypertension by general practitioners in Huilongguan Community of Changping District of Beijing

Ren Yufei*, Zhou Yujie.
*Department of Cardiovasology, Beijing Anzhen Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100029, China.
Corresponding author: Zhou Yujie, E-mail: azzyj2@163.com

R544.1

A

1674-4055(2017)08-0947-04[Abstract] Objective To discuss the changes of compliance rate of blood pressure (BP) and BP grading through comprehensive management and standardized medication by general practitioners in communities. Methods The general practitioners took part in this study were given standard training of hypertension comprehensive management and standardized medication. The hypertensive patients (n=892) were chosen from the healthcare center in Huilongguan community of Changping District of Beijing from Jan. 2015 to Sept. 2016, and educated with the content of hypertension comprehensive management and standardized medication. The patients

the education were chosen in observation group (n=502, male 228 and female 274). The patients without the education were chosen in control group (n=390, male 213 and female 177). The observation group was given explanation of comprehensive management content in details and hypertension controlling handbooks, and followed up at set time points. The data about BP controlling, BP grading and decrease of unhealthy living habits were collected, and levels of blood sugar, blood fat, fibrinogen (FIB), creatinine (Cr) and uric acid (UA) were detected in 2 groups. Results The compliance rate of BP was significantly higher (P＜0.01), and BP grading was lower in observation group than those in control group. The proportion of patients with unhealthy living habits decreased significantly in observation group compared with control group (all P＜0.01). The levels of blood sugar, FIB, UA and blood fat were significantly ameliorated in observation group compared with control group after intervention (all P＜0.01). Conclusion The hypertension comprehensive management and standardized medication by general practitioners in communities is a rational and effective measure for controlling hypertension. [Keywords] Hypertension; General practitioners; Compliance rate

1100029 北京,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科;2100096 北京,北京市昌平區(qū)回龍觀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科

周玉杰,E-mail：azzyj2@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.14