白中樂，陶海龍，邢軍輝，李凌

非ST段抬高型心肌梗死患者介入治療最佳時(shí)機(jī)選擇與預(yù)后分析

白中樂1，陶海龍1，邢軍輝1，李凌1

目的 探究非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者介入治療最佳時(shí)機(jī)。方法 選取2012年4月～2016年4月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的NSTEMI患者258例，均采取經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療。根據(jù)介入時(shí)機(jī)不同分為早期PCI組（發(fā)病24 h內(nèi)）136例和非早期PCI組（發(fā)病24 h后）122例。比較兩組基線資料、再發(fā)心臟事件情況、TIMI分級、左室功能及心功能Killip分級情況。結(jié)果 兩組基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出現(xiàn)再發(fā)心臟事件的患者中，早期PCI組血糖控制穩(wěn)定的比例較低，血壓控制穩(wěn)定的比例較高。兩組PCI術(shù)后TIMI血流分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），早期PCI組血流分級較高。PCI術(shù)后6個(gè)月，早期PCI組左室舒張末徑（LVDd）小于非早期PCI組，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）高于非早期PCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PCI術(shù)后早期PCI組心功能Killip分級優(yōu)于非早期PCI組（P＜0.05）。結(jié)論 對于NSTEMI患者，早期PCI有利于恢復(fù)左室功能，但應(yīng)根據(jù)患者血壓及血糖控制情況具體選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。

非ST段抬高型心肌梗死；介入治療；介入時(shí)機(jī)

近年來非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在我國發(fā)病率不斷增高，成為人群致死、致殘的重要原因之一。臨床上對于NSTEMI患者的治療已由傳統(tǒng)手術(shù)轉(zhuǎn)為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療[1,2]。有學(xué)者認(rèn)為，對于NSTEMI患者行PCI治療有助于改善癥狀，降低致死率及致殘率，但對于NSTEMI患者的PCI治療時(shí)機(jī)仍有較大爭議[3,4]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年4月～2016年4月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受PCI的258例NSTEMI患者的臨床資料，根據(jù)入院后接受PCI治療的時(shí)間分為早期PCI組（發(fā)病24 h內(nèi)）136例和非早期PCI組（發(fā)病24 h后）122例。其中男性153例，女性105例；年齡52～68歲，平均年齡（58.27± 3.62）歲；合并高血壓123例，合并糖尿病135例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①胸痛癥狀持久（＞20 min）；②ST段下移≥1 mm或T波雙支對稱、深倒置或任何動(dòng)態(tài)性的ST段改變；③24 h內(nèi)發(fā)病患者；④心肌酶譜或肌鈣蛋白明顯升高。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①心電圖顯示ST段抬高；②合并嚴(yán)重器官衰竭或出血性疾病，不宜行血管重建治療患者；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；④有心臟介入治療史。

1.2 治療方法[7]所有患者入院后立即頓服拜阿司匹林300 mg、硫酸氫氯吡格雷片300 mg；而后常規(guī)拜阿司匹林100 mg/d、硫酸氫氯吡格雷片75mg/d及低分子肝素5000 iu/（ml·12 h）；應(yīng)用硝酸酯類藥物、他汀類藥物、ACEI或ARB類藥物及胃粘膜保護(hù)劑等。住院期間，對患者行冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)，對出院者隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)[8]①基線資料：體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血糖、血壓、血脂、心功能和TIMI血流控制穩(wěn)定的例數(shù)及比例；②兩組再發(fā)心臟事件情況，如：再發(fā)心梗、再發(fā)心絞痛、心源性休克和心衰等；③術(shù)后TIMI血流分級、左室功能及心功能Killip分級情況，左室功能包括左室舒張末徑（LVDd）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 結(jié)果采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組BMI、血壓、血糖、血脂、心功能和TIMI血流控制穩(wěn)定的比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組再發(fā)心臟事件情況比較 早期PCI組再發(fā)心臟事件發(fā)生率為34.6%（47/136），非早期PCI組為32.0%（39/122），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出現(xiàn)再發(fā)心臟事件的患者中，早期PCI組血糖控制穩(wěn)定的比例低于非早期PCI組，血壓控制穩(wěn)定的比例高于非早期PCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2～3）。

2.3 兩組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及術(shù)后TIMI血流分級比較 兩組冠狀動(dòng)脈造影示病變分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后TIMI血流分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），早期PCI組血流分級較高，表4。

2.4 兩組PCI術(shù)前后左室功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月時(shí)LVDd和LVEF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月早期PCI組LVDd小于非早期PCI組，LVEF高于非早期PCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

2.5 兩組術(shù)后心功能Killip分級比較 術(shù)后1月及3月時(shí)早期PCI組心功能Killip分級均優(yōu)于非早期PCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

3 討論

3.1 NSTEMI的治療現(xiàn)狀 由于原有輕度或中度狹窄病變的冠狀動(dòng)脈斑塊破裂導(dǎo)致血管閉塞是常見的心肌梗死發(fā)病原因，而斑塊破裂導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管完全性閉塞時(shí)在心電圖上多表現(xiàn)為ST段抬高。當(dāng)斑塊不完全閉塞管腔時(shí)，易產(chǎn)生非ST段抬高的心梗[9]。非ST段抬高型心肌梗死臨床上表現(xiàn)為胸痛（持續(xù)時(shí)間一般超過20 min）及血清心肌壞死標(biāo)記物濃度的升高，在臨床診治中PCI具有極其重要的意義，其中PCI手術(shù)實(shí)施的時(shí)機(jī)對臨床治療效果具有一定的影響，尤其是不同合并癥患者。

3.2 NSTEMI的常見合并癥 ①高血壓是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，血壓長期處于較高狀態(tài)，易導(dǎo)致左心室肥厚及心肌纖維化，影響冠狀動(dòng)脈血流，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙；同時(shí)機(jī)械壓力及血管活性物質(zhì)的共同作用會(huì)損害冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜，血管壁增生肥厚，脂質(zhì)沉積，最終導(dǎo)致粥樣斑塊的形成[10]。Nawid等[11]研究認(rèn)為，合并有高血壓的NSTEMI患者心肌梗死部位一般發(fā)生在前壁，多為前降支，一旦發(fā)生血管閉塞，對心肌損害較大，范圍較廣 。本次研究顯示，出現(xiàn)再發(fā)心臟事件的患者中，早期PCI組血壓控制穩(wěn)定的比例高于非早期PCI組，說明早期介入有助于緩解高血壓對于冠狀動(dòng)脈的壓迫，越早實(shí)施介入治療就能越有效地保護(hù)存活的心肌，有助于改善患者的預(yù)后。②糖尿病同樣是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，血糖濃度的升高一方面會(huì)增加氧自由基，減少一氧化氮致血管收縮，另一方面降低纖溶活性，纖溶蛋白原被激活，形成纖溶蛋白凝塊，在血小板的參與下，增加血栓形成的危險(xiǎn)性。有學(xué)者指出，血糖水平是血小板依賴性血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，冠心病發(fā)病率隨血糖水平增加而增加[12,13]。本研究顯示，出現(xiàn)再發(fā)心臟事件的患者中，早期PCI組血糖控制穩(wěn)定的比例低于非早期PCI組，這與擇期PCI患者血糖濃度明顯降低有關(guān)，因此對于合并糖尿病的患者應(yīng)在維持好血糖濃度及血流動(dòng)力學(xué)的情況下再行介入治療。

表2 兩組術(shù)后再發(fā)心臟事件情況比較（n，%）

表3 兩組術(shù)后再發(fā)心臟事件患者血糖及血壓控制率比較（n，%）

表4 兩組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及術(shù)后TIMI血流分級比較（n，%）

表5 兩組PCI前后左室功能指標(biāo)比較（x±s）

表6 兩組術(shù)后心功能Killip分級比較（n，%）

針對早期及非早期PCI對TIMI血流分級、左室功能及心功能Killip分級情況行相關(guān)研究后表明，兩組患者冠脈造影顯示的相關(guān)梗死血管無明顯差異，早期行PCI術(shù)后患者TIMI血流分級明顯好于擇期患者，證實(shí)早期PCI有助于改善側(cè)支循環(huán)，增強(qiáng)血供；在隨訪6個(gè)月后，實(shí)施早期PCI的患者左心室功能改善效果要優(yōu)于擇期PCI，可更好的改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。這可能與早期PCI介入治療及時(shí)改善心肌供血有關(guān)，越早行介入治療，尚且存活的但無收縮功能的心肌細(xì)胞就得到越多的再灌注，改善瀕死心肌血流，有助于患者預(yù)后。心肌血供恢復(fù)越早，越可減少炎癥因子對心肌的刺激，延緩患者左室重構(gòu)。研究還發(fā)現(xiàn)，早期及擇期PCI對患者心功能恢復(fù)也有一定影響，早期PCI后缺血心肌得到有效再灌注，損傷組織呈可逆性修復(fù)，心功能恢復(fù)良好，隨時(shí)間延長，心肌損傷加重，心功能恢復(fù)難度加大。

綜上所述，與擇期PCI相比較，早期PCI更有助于恢復(fù)NSTEMI患者的左室功能，改善TIMI及心功能Killip分級，對于合并高血壓的NSTEMI患者應(yīng)實(shí)施早期PCI治療，而合并糖尿病的NSTEMI患者應(yīng)實(shí)施擇期PCI治療，有助于降低血糖水平及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

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本文編輯：李晶，田國祥

Optimal timing and prognosis of interventional therapy for patients with non - ST - elevation myocardial infarction

Bai Zhongle*, Tao Hailong, Xing Junhui, Li Ling.
*Cardiovascular medicine, First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China.
Corresponding author: Bai Zhongle, E-mail:bailele70@163.com

Objective To investigate optimal timing of interventional therapy for patients with non - ST -elevation myocardial infarction (NSTEMI). Methods 258 patients with NSTEMI treated from Apr.2012 to Apr.2014 were selected and

percutaneous coronary intervention (PCI). They were divided into early PCI group (within 24 hours of onset, 136 patients) and non-early PCI group (after 24 hours of onset, 122 patients). Clinical data were compared between two groups. Results There was no significant difference in baseline data between two groups (P＞0.05). In patients with recurrent cardiac events, the proportion of stable blood glucose control in the early PCI group was lower and the proportion of blood pressure control was higher than that in non-early PCI group (P＜0.05). The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) flow grade and Killip level in early PCI group were higher than those in non-early PCI group (P＜0.05). At six months after PCI, the left ventricular end diastolic dimension (LVDd) in early PCI group was lower than that in non-early PCI group, and the left ventricular ejection fraction (LVEF) in early PCI group was higher than that in non-early PCI group (P＜0.05). Conclusion As for NSTEMI patients, early PCI is beneficial to the recovery of left ventricular function, but the timing of surgery should be selected according to the patients’ blood pressure and glycemic control.

Non-ST-segment elevation myocardial infarction; Interventional therapy; Interventional time

R541.4

A

1674-4055(2017)08-0957-03

1450052 鄭州,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

白中樂,E-mail：bailele70@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.17