黃惠梅，周 南，包 瑛，李志娟，馮粉玲，高飛飛，唐 筠

(1.西安市兒童醫(yī)院腎臟科，陜西 西安 710002；2西安雁塔祈康中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，陜西 西安 710000)

嬰兒泌尿系感染的臨床特點(diǎn)及病原菌分布

黃惠梅1，周 南1，包 瑛1，李志娟1，馮粉玲2，高飛飛1，唐 筠1

(1.西安市兒童醫(yī)院腎臟科，陜西 西安 710002；2西安雁塔祈康中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，陜西 西安 710000)

目的 研究嬰兒泌尿系感染的臨床特點(diǎn)及病原菌分布。方法 對2012年1月至2016年12月近5年來在西安市兒童醫(yī)院腎臟科住院并確診為泌尿系感染的96例嬰兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 泌尿系感染患兒中，1歲以下的嬰兒和1歲以上患兒的男女構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.971，P<0.01)，嬰兒泌尿系感染中男62例(占64.58%)，女34例(占35.42%)。起病形式以發(fā)熱及肉眼血尿起病最多見，27例(28.13%)均提示泌尿系畸形，其中包括重復(fù)腎、腎積水、腎結(jié)石、腎發(fā)育不良及膀胱輸尿管返流等。32例尿培養(yǎng)陽性(陽性率為33.33%)，其中革蘭陰性菌20例(62.50%)，大腸埃希菌12例(37.50%)，肺炎克雷伯桿菌7例(21.88%)，革蘭陽性菌中腸球菌12例(37.50%)。所有患兒積極抗感染治療后，除1例自動出院失訪外，其余患兒均預(yù)后良好。結(jié)論 嬰兒泌尿系感染以男孩多見，臨床表現(xiàn)多不典型，易合并泌尿系畸形，對嬰兒泌尿系感染應(yīng)常規(guī)行泌尿系超聲以排除泌尿系畸形。在治療中應(yīng)重視尋求病因的同時(shí)針對病因進(jìn)行治療。

嬰兒；泌尿系感染；臨床特點(diǎn)；病原菌

泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)是指病原體在尿液中生長繁殖，尿路黏膜或組織因受到病原菌侵犯而引起的損傷。依據(jù)發(fā)病部位不同，尿道、膀胱、腎盂、腎實(shí)質(zhì)可先后受累。泌尿系感染根據(jù)感染的部位可分為上尿路感染(腎盂腎炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)。泌尿系感染可反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致慢性腎盂腎炎，后者常急性發(fā)作，最終影響患兒腎功能。該病在兒科常見，可發(fā)生于任何年齡階段，其中1歲內(nèi)嬰兒發(fā)病率明顯高于其他年齡組[1]，且在嬰兒往往表現(xiàn)不典型，除了易被誤診漏診外，很難區(qū)分上尿路感染或下尿路感染。嬰兒發(fā)生泌尿系感染時(shí)腎臟瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)也會增加。嬰兒泌尿系感染具有獨(dú)特性，為了探討其臨床特點(diǎn)，本研究對2012年1月至2016年12月5年中西安市兒童醫(yī)院收治住院的96例嬰兒泌尿系感染資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月至2016年12月近5年來在西安市兒童醫(yī)院腎臟科住院的泌尿系感染嬰兒96例，均符合諸福棠《實(shí)用兒科學(xué)(第8版)》泌尿系感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男62例，女34例，年齡1～12月齡。其中有前驅(qū)腹瀉史8例，62例男性患兒中有34例包皮不能完全上翻。同時(shí)為探討性別構(gòu)成特點(diǎn)，選取同期住院年齡1歲以上的泌尿系感染患兒183例作為對照，其中男80例，女103例。

1.2方法

回顧性分析入組患兒的輔助檢查，所有患兒均行血常規(guī)，尿常規(guī)及沉渣鏡檢，血尿素氮及肌酐，泌尿系統(tǒng)超聲檢查。確診后立即給予連續(xù)2次中段尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，其中尿培養(yǎng)陽性患兒在治療3～7天后復(fù)查2次中段尿培養(yǎng)。對有發(fā)熱的患兒均行血培養(yǎng)。對反復(fù)泌尿系感染發(fā)作2次以上的12例患兒行排泄性尿路造影檢查，若無異常則進(jìn)一步行靜脈腎盂造影。

1.3臨床表現(xiàn)

96例中55例以肉眼血尿起病，26例以發(fā)熱起病，8例以尿液異味或渾濁起病，4例以排尿哭鬧起病，2例食欲下降起病，1例為精神運(yùn)動發(fā)育落后患兒，在康復(fù)科住院治療期間尿常規(guī)、尿培養(yǎng)多次異常但無伴隨癥狀后轉(zhuǎn)入我科治療。在病程中伴肉眼血尿者55例，伴尿液渾濁31例，伴排尿哭鬧27例，伴發(fā)熱者51例，伴食納減退、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀者29例，精神差嗜睡20例，5例臨床無癥狀，1例伴眼瞼浮腫。查體腎區(qū)叩擊痛均陰性，50例均尿道口紅腫，19例有尿道口異常分泌物。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對患兒性別計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.01為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1泌尿系感染嬰兒發(fā)作情況

96例泌尿系感染嬰兒中84例均為首次發(fā)作，而其他12例為2次或2次以上發(fā)作(12.50%)。

此次就診前未使用過抗菌素。

2.2泌尿系感染嬰兒與性別的關(guān)系

泌尿系感染患兒中，1歲以下的嬰兒和1歲以上患兒的男女構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.971，P<0.01)，即嬰兒泌尿系感染以男孩多見，而1歲以上泌尿系感染患兒以女孩多見，見表1。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高>10.0×109/L 55例，且中性粒細(xì)胞百分比升高52例。尿沉渣：所有患兒白細(xì)胞均>5個(gè)/HP，部分患兒可見白細(xì)胞成堆或偶見膿細(xì)胞，僅8例亞硝酸鹽陽性。56例患兒均C-反應(yīng)蛋白陽性，15例患兒降鈣素原增高。血尿素氮、肌酐均陰性。尿培養(yǎng)結(jié)果：96例中32例陽性(陽性率為33.33%)，其中革蘭陰性菌20例，占62.50%。大腸埃希菌12例(37.50%)，肺炎克雷伯桿菌7例(21.88%)，屎腸球菌12例(37.50%)，阿氏腸桿菌1例(3.12%)。血培養(yǎng)均陰性。

表1 泌尿系感染嬰兒和1歲以上患兒性別分布的比較[n(%)]

2.4影像學(xué)檢查結(jié)果

泌尿系超聲提示：96例患兒中2例患兒重復(fù)腎，6例患兒伴輸尿管擴(kuò)張，14例患兒存在腎積水，1例左腎多囊性改變伴發(fā)育不良同時(shí)伴右腎異位，1例多囊腎，1例右腎發(fā)育不良，1例右腎結(jié)石，1例右腎腎盂充盈伴盂壁增厚，1例右側(cè)輸尿管末端狹窄，其余16例均提示膀胱壁毛躁增厚。3例患兒經(jīng)排泄性尿路造影檢查證實(shí)膀胱輸尿管返流。泌尿系感染嬰兒中43人有影像學(xué)檢查異常(占總?cè)藬?shù)的44.79%)。除17例患兒(17.70%)表現(xiàn)為膀胱壁或腎盂毛躁增厚的特征性泌尿系感染的表現(xiàn)外，27例(28.13%)均提示泌尿系畸形。

2.5治療結(jié)果

本研究患兒均于尿培養(yǎng)留取尿液標(biāo)本后選用頭孢三代抗菌素進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)在藥敏結(jié)果回報(bào)后依據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。藥敏試驗(yàn)回報(bào)18例均提示為多重耐藥菌，其中大腸埃希菌7例。大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌及阿氏腸桿菌均對慶大霉素、亞胺培南、美羅培南敏感。腸球菌則均對萬古霉素、替考拉寧敏感。除了對慶大霉素、亞胺培南、美羅培南3種抗菌素普遍敏感外，大腸埃希菌尚對頭孢西丁、頭孢哌酮舒巴坦等敏感；肺炎克雷伯桿菌尚對環(huán)丙沙星、頭孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦敏感；阿氏腸桿菌1例對頭孢曲松、頭孢呋辛、哌拉西林等敏感，對頭孢西丁、阿莫西林克拉維酸鉀及復(fù)方新諾明耐藥。腸球菌感染者除5例僅對萬古霉素、替考拉寧敏感，2例還對米諾環(huán)素敏感外，其余患兒還對呋喃妥因、慶大霉素敏感。所有患兒抗感染治療療程共2周，除1例自動出院失訪外，其余患兒均治愈出院。所有患兒均臨床治愈，其中32例尿培養(yǎng)陽性者，在用藥3～7天后和停藥時(shí)分別復(fù)查2份尿培養(yǎng)，結(jié)果均無細(xì)菌生長，提示預(yù)后較好。

3討論

3.1嬰兒泌尿系感染的臨床分析

嬰兒免疫功能及泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育尚未健全，易患泌尿系感染。本組嬰兒泌尿系感染中男：女比例為1.82:1，結(jié)合對照組1歲以上泌尿系感染組男：女比例為0.78:1，提示泌尿系感染患兒性別分布隨年齡而不同。本研究顯示泌尿系感染患兒中，1歲以下的嬰兒和1歲以上患兒的男女構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即嬰兒泌尿系感染以男孩多見，而1歲以上泌尿系感染患兒以女孩多見。

發(fā)熱被認(rèn)為是泌尿系感染嬰兒最常見的臨床表現(xiàn)，本組患兒中起病形式以發(fā)熱及肉眼血尿起病的患兒最多見，除了發(fā)熱外，肉眼血尿亦為嬰兒泌尿系感染的最常見癥狀之一，嬰兒出現(xiàn)肉眼血尿應(yīng)首先警惕泌尿系感染。與年長兒不同，嬰兒泌尿系感染尿路刺激癥狀不典型，29例患兒(30.20%)伴隨食納減退、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，精神差嗜睡20例，5例甚至臨床無任何伴隨癥狀，且查體陽性體征不多，表現(xiàn)為其中50例尿道口紅腫，19例有尿道口異常分泌物，提示該病在嬰兒中尿道口查體出現(xiàn)陽性體征率較高。嬰兒泌尿系感染臨床表現(xiàn)多不典型，可以全身癥狀為主，年齡越小尿路刺激癥狀越不明顯，甚至沒有臨床癥狀，易被誤診漏診，與文獻(xiàn)報(bào)道[2]一致。兒科醫(yī)生在嬰兒診療過程中要警惕不明原因的肉眼血尿，哭鬧不安，尿少尿不盡，尿液渾濁及有異味，排尿困難或中斷，尿道口紅腫及分泌物，并及時(shí)行尿常規(guī)予以初步篩查。在臨床工作中細(xì)致的觀察和縝密的思考極為重要。因此,通過本研究對于不明原因發(fā)熱及以消化道癥狀起病的嬰兒，應(yīng)注意檢查尿常規(guī)，觀察患兒尿道口有無紅腫及分泌物，從而協(xié)助診斷病因。對嬰兒泌尿系感染的診斷，尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，嬰兒泌尿系感染中男性患兒發(fā)病率明顯高于女性患兒，半數(shù)男性患兒包皮不能完全上翻。除了尿沉渣中均有白細(xì)胞增多和外周血象升高外，C-反應(yīng)蛋白陽性也有重要意義。對不明原因發(fā)熱伴C-反應(yīng)蛋白陽性的嬰兒應(yīng)常規(guī)行尿沉渣及尿培養(yǎng)排除泌尿系感染?！稓W洲2015年兒童泌尿系感染診治指南解讀》指出患兒初患泌尿系感染后6～12個(gè)月復(fù)發(fā)率高達(dá)30%[3]，在本研究中12.50%的嬰兒泌尿系感染系再次發(fā)作，提示泌尿系感染患兒復(fù)發(fā)率較高。有研究認(rèn)為在1歲以內(nèi)發(fā)生第一次泌尿系感染的嬰兒月齡越小，再次發(fā)生泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)越大[4]。在本研究96例患兒中，除17例患兒(17.70%)表現(xiàn)為膀胱壁或腎盂毛躁增厚的特征性泌尿系感染的表現(xiàn)外，27例(28.13%)均提示泌尿系畸形，其中包括重復(fù)腎、多囊腎、腎積水、腎結(jié)石、腎先天發(fā)育不良及膀胱輸尿管返流等解剖學(xué)異常。提示嬰兒泌尿系感染容易存在泌尿系畸形的基礎(chǔ)疾病，對1歲以下嬰兒患泌尿系感染應(yīng)常規(guī)行泌尿系超聲檢查以排除泌尿系畸形可能。在治療中應(yīng)重視尋求病因的同時(shí)針對病因治療，以減少復(fù)發(fā)可能。

3.2嬰兒泌尿系感染的病原菌分布及耐藥性分析

泌尿系感染是兒童最常見的細(xì)菌感染[5]。本組中嬰兒泌尿系感染尿培養(yǎng)的陽性率僅為33.33%，考慮與嬰兒不易留取尿液標(biāo)本及標(biāo)本易受污染有關(guān)。在留取標(biāo)本過程中，正確的留樣方法和避免標(biāo)本污染至關(guān)重要。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示大腸埃希菌12例(37.50%)，肺炎克雷伯桿菌7例(21.88%)，屎腸球菌12例(37.50%)，阿氏腸桿菌1例(1.04%)，提示革蘭陰性桿菌仍為嬰兒泌尿系感染的主要病原菌，其中大腸埃希菌仍居首位，其次為肺炎克雷伯桿菌。大腸埃希菌仍為嬰兒泌尿系感染的主要致病菌，且18例中7例均系多重耐藥菌，考慮是因?yàn)榇竽c埃希菌易產(chǎn)生產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株并對多種抗菌素耐藥。肺炎克雷伯菌屬于腸道的正常菌群，為條件致病菌，在嬰兒中易致病考慮與嬰兒免疫功能低下及其泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)。隨著抗菌素的廣泛使用，耐藥菌株逐年增多，32例尿培養(yǎng)陽性患兒中18例(56.25%)均回報(bào)為多重耐藥菌，本研究泌尿系感染嬰兒分離出的大部分菌株對多種抗菌素具有耐藥性，提示嬰兒泌尿系感染的致病菌株更易耐藥，因此對嬰兒合理使用抗生素至關(guān)重要。經(jīng)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合藥敏試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行抗感染治療后，患兒基本臨床治愈，預(yù)后較好。本研究表明革蘭陰性桿菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果未回報(bào)前選擇抗菌素時(shí)可首選頭孢西丁，因其對最常見的致病菌株大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌均敏感。而腸球菌感染患兒近半數(shù)僅對萬古霉素或替考拉寧敏感，且常為多重耐藥菌，如治療效果不佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整治療方案。3例反復(fù)泌尿系感染的患兒經(jīng)排泄性尿路造影檢查證實(shí)膀胱輸尿管返流，留置導(dǎo)尿后再次泌尿系感染發(fā)作，提示對復(fù)雜性泌尿系感染患兒去除誘因至關(guān)重要。有文獻(xiàn)報(bào)道留置尿管前在尿道內(nèi)注入0.5%碘伏可有效減少留置尿管早期尿路感染幾率[6]。碘伏能否在嬰兒導(dǎo)尿術(shù)中應(yīng)用以減少嬰兒泌尿系感染極有意義，有待進(jìn)一步研究。

值得關(guān)注的是，其中1例患兒臨床無任何表現(xiàn)，原發(fā)病為精神運(yùn)動發(fā)育落后院內(nèi)感染導(dǎo)致尿常規(guī)、尿培養(yǎng)多次陽性確診為泌尿系感染，尿細(xì)菌培養(yǎng)顯示屎腸球菌，且多重耐藥，僅對萬古霉素、替考拉寧敏感，提示對小嬰兒免疫力較低下、長期住院患兒，腸球菌為泌尿系感染好發(fā)的病原菌，可能與嬰兒免疫功能及泌尿系統(tǒng)發(fā)育不完善有關(guān)。因此長期住院的嬰兒尤其應(yīng)注意合并泌尿系感染。近年來文獻(xiàn)報(bào)道小兒淋病日益增多，馬寶良等[7]報(bào)道小兒急性淋球菌性尿道炎均以排尿疼痛、尿道口紅腫伴膿性分泌物就診，且對頭孢克肟有效，因癥狀相似易被誤診為普通的泌尿系感染，提示在臨床工作中應(yīng)注意甄別特殊病原，尤其是尿道口伴膿性分泌物者。反復(fù)發(fā)作腎盂腎炎最終可形成腎瘢痕進(jìn)而可進(jìn)展至終末期腎病，嬰兒期泌尿系感染應(yīng)引起兒科醫(yī)生廣泛重視，并著重尋求潛在的泌尿系畸形以針對病因治療，完善尿液培養(yǎng)、依據(jù)藥敏試驗(yàn)合理使用抗生素是治療成功的關(guān)鍵。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 吳紅艷]

Clinical characteristics and pathogen distribution of urinary tract infection in infants

HUANG Hui-mei1, ZHOU Nan1, BAO Ying1, LI Zhi-juan1, FENG Fen-ling2, GAO Fei-fei1, TANG Jun1

(1.DepartmentofNephrology,Xi’anChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710002,China; 2.QikangHospitalofTraditionalChineseandWesternMedicine,ShaanxiXi’an710000,China)

Objective To study the clinical characteristics and pathogen distribution of urinary tract infection (UTI) in infants.Methods Clinical data of 96 infants diagnosed with UTI and hospitalized in department of nephrology in Xi’an Children’s Hospital from January 2012 to December 2016 were retrospectively analyzed. Results Among cases with UTI, difference in male and female constituent ratio in patients under 1 year and above 1 year old was statistically significant (χ2=10.971,P<0.01). Among infants with UTI , 62 cases were male (64.58%) and 34 were female (35.42%). The most common onset symptoms were fever and gross hematuria. Twenty-seven cases (28.13%) indicated urinary tract abnormalities, including duplex kidney, hydronephrosis, kidney stones, renal dysplasia and vesicoureteral reflux. Thirty-two cases had positive results of urine culture with positive rate of 33.33%, including 20 cases infected with gram-negative bacteria infection (62.50%), 12 cases with Escherichia coli (37.50%), 7 cases with klebsiella pneumoniae (21.88%) , and 12 cases with enterococcus (37.50%) among cases infected with gram-positive bacteria. Except 1 case leaving hospital voluntarily and lost to follow-up, all patients had good prognosis after active anti-infective treatment. Conclusion Infantile UTI is more common in male children. Its clinical manifestations are not typical and UTI is often combined with urinary tract abnormalities. Urinary system ultrasound should be done as routine check for infants with urinary system infection to exclude urinary system abnormality. During treatment, attention should be paid to etiological diagnosis and etiological treatment.

infant; urinary tract infection (UTI); clinical characteristics; pathogenic bacteria

2017-03-30

黃惠梅(1978—)，女，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事小兒腎臟病的診治工作。

唐 筠，女，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.08.017

R722.1

A

1673-5293(2017)08-0943-03